广州医科大学附属肿瘤医院胃肠科肿瘤患者口服化疗药物出院随访问卷附有答案

广州医科大学附属肿瘤医院胃肠科肿瘤患者口服化疗药物出院随访问卷[复制]住院号：[填空题]*_________________________________姓名：[填空题]*_________________________________性别:[单选题]*○男○女目前服用的口服化疗药物为：[多选题]*□卡培他滨□替吉奥在服药过程中,以下哪些人会提醒您按时服药(可多选）:[多选题]*□自己□配偶□父母□子女□朋友□其他（请文字说明）_________________您在家中会采用什么方式提醒自己服药:[多选题]*□无□闹钟□做记号□其他（请文字说明）_________________您有无中断服用口服化疗药物的经历:[单选题]*○有○无您接受过口服化疗相关知识教育吗?[单选题]○无○有接受口服化疗教育的途径（可多选）:[多选题]*□医生讲解□护士讲解□病友之间交流□药师讲解□电视、广播□期刊杂志□网络□健康教育讲座/培训□服化疗药物相关知识手册□其它（请文字说明）_________________我知道服用药物的剂量、时间和周期:[单选题]*○掌握○熟悉○了解○部分了解○完全不知道我知道口服化疗期间需要复查的时间及内容:[单选题]*○掌握○熟悉○了解○部分了解○完全不知道我知道口服化疗药物有哪些不良反应[单选题]*○掌握○熟悉○了解○部分了解○完全不知道我知道发生不良反应时应该如何应对[单选题]*○掌握○熟悉○了解○部分了解○完全不知道我知道口服化疗药物应该怎样存放[单选题]*○掌握○熟悉○了解○部分了解○完全不知道我知道错过服用时间时应该怎么办[单选题]*○掌握○熟悉○了解○部分了解○完全不知道我认为口服化疗药物的毒性作用不容忽视[单选题]*○完全同意○有点同意○不确定○有点不同意○完全不同意我重视口服化疗药物对周围环境的危害[单选题]*○完全同意○有点同意○不确定○有点不同意○完全不同意我认为有必要学习口服化疗药物相关知识[单选题]*○完全同意○有点同意○不确定○有点不同意○完全不同意我会将药物常温保存在原装的瓶子或专门保存口服化疗药物的盒子里[单选题]*○总是○时常○有时○很少○几乎没有我接触药物时会带手套或者用其他容器（如汤匙）辅助[单选题]*○总是○时常○有时○很少○几乎没有吞咽或吃药有困难，我不会将口服化疗药物掰开、压碎服用[单选题]*○总是○时常○有时○很少○几乎没有我在服用口服化疗药物的同时不会饮用含咖啡因或酒精的饮料[单选题]*○总是○时常○有时○很少○几乎没有我服用药物后会清洁双手[单选题]*○总是○时常○有时○很少○几乎没有当感觉药物没有效果时，我不会自行加大药量[单选题]*○总是○时常○有时○很少○几乎没有我会把未用完/剩余/过期的药物送回药店或医院安全地丢弃[单选题]*○总是○时常○有时○很少○几乎没有当感觉不适（如恶心呕吐、腹泻、粘膜炎、出血）时，我会及时就诊[单选题]*○总是○时常○有时○很少○几乎没有您了解不按医嘱用药的危害性吗?[单选题]*○不了解○有一点了解○了解○非常了解您对药物治疗满意吗?[单选题]*○不满意○一般○满意○非常满意您无法按医嘱进行治疗的原因有:(多选题)[多选题]*□忘记服药□以疾病好转而停药□害怕出现药物的副作用□认为药物的疗效不好□经济原因□不知道需要长期服药□药物方案太复杂（药物种类多、服药次数多）□不知道定期门诊复查□其他您是否有时忘记服药?[单选题]*○是○否在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药?[单选题]*○是○否治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?[单选题]*○是○否当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?[单选题]*○是○否当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药?[单选题]*○是○否您是否觉得要坚持治疗计划有困难?[单选题]*○是○否您觉得