精确放疗中的患者管理

关于精确放疗中的患者管理

课程内容了解人体正常器官的耐受量了解放疗靶区与危及器官的关系精确放疗的发展历史精确放疗的构成要素及患者管理第2页,共39页，2024年2月25日，星期天放射治疗的作用65%~75%的患者在治疗过程中接受过放射治疗可治愈的恶性肿瘤45%手术治愈率22%放射治疗治愈率18%化学药物治疗治愈率5%第3页,共39页，2024年2月25日，星期天电离辐射对细胞杀灭的概念受到一个治疗剂量的照射后，受致死损伤的细胞并不是全部立即死亡丧失再生殖能力就是受照射后的致死性反应第4页,共39页，2024年2月25日，星期天放射线对细胞的杀灭机制DNA损伤:通过直接作用和间接作用致

DNA链断裂肿瘤体积效应:大肿瘤比小肿瘤难治愈第5页,共39页，2024年2月25日，星期天

DNA损伤第6页,共39页，2024年2月25日，星期天

人体正常器官的耐受量第7页,共39页，2024年2月25日，星期天

TD5/5：放疗后5年有5%出现损伤的剂量（即1%~5%）TD50/5：放疗后5年有50%出现损伤的剂量（即25%~50%）与正常组织耐受量有关的二个概念第8页,共39页，2024年2月25日，星期天正常组织耐受量按局部照射剂量划分在1000~2000cGy剂量范围时，影响最敏感的组织：1卵巢、睾丸------生殖机能丧失

2

发育中的乳腺------不发育

3

骨及软骨------生长受阻，骨髓功能明显抑制4＞2000cGy生长中的骨及软骨完全停止生长，局部照射后的骨髓不能再生5晶体------白内障6胎儿受1000cGy照射死亡

第9页,共39页，2024年2月25日，星期天正常组织耐受量按局部照射剂量划分在2000~4500cGy剂量范围时，影响的组织：

1

双侧肾照射＞2500cGy，可发生一定比例的放射性肾炎2全肺照射＞2500cGy，可发生一定比例的放射性肺炎3全肝照射＞4000cGy，可发生一定比例的放射性肝炎4全心照射＞4000cGy，有心肌受损的可能第10页,共39页，2024年2月25日，星期天正常组织耐受量按局部照射剂量划分在5000~7000cGy剂量范围时，影响的组织：

皮肤、口腔粘膜、食管、直肠、唾液腺、胰腺、膀胱约有1%~5%发生严重并发症第11页,共39页，2024年2月25日，星期天正常组织耐受量按局部照射剂量划分照射7000cGy剂量以上时

成熟的骨及软骨、中枢神经系统、脊髓、耳等将发生严重的损伤，发生率20%~50%

第12页,共39页，2024年2月25日，星期天

靶 区

第13页,共39页，2024年2月25日，星期天立体定向放射治疗分类立体定向放射外科（SRS）：

-刀/X-刀Co-60γ线或直线加速器产生的x线单次大剂量照射，常用于治疗良性病变（如AVM）立体定向放射治疗(SRT)Co-60γ线或直线加速器产生的x线,圆形限光筒多个非共面野、非共面弧型旋转野或多个非共面野,

分次照射。适形/调强立体定向放射治疗（IMRT）直线加速器x线、各类MLC/调强装置，治疗床和机架连动进行分次照射。第14页,共39页，2024年2月25日，星期天

影像学引导的放射治疗（IGRT）将治疗机与影像设备结合在一起。每天治疗时采集有关的影像学信息，确定治疗靶区，做到每日一靶。第15页,共39页，2024年2月25日，星期天

适应性照射（ART）

在治疗的前若干次治疗中每次行一次影像学检查，并通过放射治疗计划研究其计划靶区，然后综合分析这若干次的结果。确定最终的计划靶区通过与治疗机形成反馈回路的运动探测器检测器官运动情况，当靶区运动超出照射区域时，反馈信号将使照射自动停止，以进行靶区效正第16页,共39页，2024年2月25日，星期天精确放疗的构成要素精确定位精确计划精确治疗：精确剂量（分割、疗程）精确摆位、合适的体位固定减少靶区器官移位第17页,共39页，2024年2月25日，星期天精确剂量----分割剂量与放射损伤

较小的分割剂量，能提高后期反应组织的放射耐受量第18页,共39页，2024年2月25日，星期天如肺α/β3.3+1.5Gy，主要是后期反应组织

例数剂量总照射量急性放射性肺炎肺纤维化

一组751.8GY59.4Gy17%0%

二组772.0Gy60.0Gy34%9%

注：分割剂量仅提高了0.2Gy，放射损伤明显增加。

第19页,共39页，2024年2月25日，星期天组别例数每次量总剂量次/每周10年颞叶坏死发生率

一组6214.2Gy50.4Gy2次/w18%

二组3202.5Gy60.0Gy4次/w5%

Lee等报道（鼻咽癌）

第20页,共39页，2024年2月25日，星期天

对再增殖认识的误区

一是人类肿瘤体积倍增时间相当长（从27-166天）

二是放疗过程中，大多数肿瘤有一定程度的退缩第21页,共39页，2024年2月25日，星期天

在放疗过程中存在肿瘤细胞加速再增殖主要有以下三方面的依据：

（1）

肿瘤放疗后复发的时间

（2）

分段放疗与连续放疗的疗效

（3）

肿瘤控制剂量与总疗程时间

第22页,共39页，2024年2月25日，星期天

Withers：

根据50%肿瘤控制剂量（TCD50）与肿瘤局控率的关系作了深入分析后提出:

在放疗开始一段时间后，残存的肿瘤细胞开始加速增殖，疗程每延长1天约需追加0.6Gy的剂量来杀灭加速增殖出来的肿瘤细胞

第23页,共39页，2024年2月25日，星期天文献报道：在总剂量不变的情况下，头颈部癌疗程延迟一周，局控率下降14%；疗程延迟二周，局控率下降26%；疗程延迟三周，局控率下降35%；

《肿瘤放射治疗技术》胡逸民、杨定宇著第24页,共39页，2024年2月25日，星期天

何霞云等报告

120例首程放疗NPC

疗程<55天，局控失效率为4.3%；

疗程>55天，局控失效率为24.3%。

第25页,共39页，2024年2月25日，星期天

精确摆位与体位固定第26页,共39页，2024年2月25日，星期天体位固定与照射野偏移的关系研究资料表明：头颈部肿瘤在等距离照射时，用枕头、沙袋固定，照射野的偏移率高达40~80%中山医大肿瘤研究中心对50例鼻咽癌等距离颈前后分割野的摆位误差分析：

前分割野只有13例误差＜1cm，最大3.1cm后分割野最小误差1.6cm，最大4.2cm

第27页,共39页，2024年2月25日，星期天体位固定与射线质量的关系适形治疗1mm的摆位误差可能带来15%甚至更大的剂量误差调强治疗1mm的摆位误差可能引起靶区剂量均匀度20%的变化器官位置的误差会改变靶区剂量分布形状《肿瘤放射治疗技术》胡逸民、杨定宇著第28页,共39页，2024年2月25日，星期天第29页,共39页，2024年2月25日，星期天有报道:在照射中体位移动3mm，疗效下降3.3%在照射中体位移动5mm，疗效下降18.4%在照射中体位移动6mm，疗效下降33.1%体位移动与疗效第30页,共39页，2024年2月25日，星期天

减少摆位误差：标准操作、纹身、激光射野片、EPID、电视监控、光学反馈第31页,共39页，2024年2月25日，星期天巨大乳腺放疗时体位第32页,共39页，2024年2月25日，星期天第33页,共39页，2024年2月25日，星期天患者体位管理要素体位重复性体表标志线体位训练第34页,共39页，2024年2月25日，星期天

减少靶区器官移位

限制器官运动

呼吸控制体位控制时间控制膀胱/直肠充盈程度控制第35页,共39页，2024年2月25日，星期天

关于呼吸运动在器官运动方面，呼吸运动的研究最为深入Shimizu报道：肿瘤动度平均为6.4mmEkberg报道：加上摆位误差，在不同方向动度为7.5~10.3mm第36页,共39页，2024年2月25日，星期天

呼吸运动控制方式限制病人：利用呼吸控制技术，与现代加速器配备，使患者自计划到治疗实施中，呼吸运动达到一致性。限制机器：设置一个呼吸探测器检测呼吸，当呼吸运动超出限定范围时，照射自动停止。第37页,共39页，2024