特殊人群的合理用药提交版

关于特殊人群的合理用药提交版目录第一节、概述第二节、妊娠期用药第三节、哺乳期用药第四节、小儿用药第五节、老年人用药第六节、肝肾功能减退患者用药第2页,共115页，2024年2月25日，星期天第一节、概述合理用药的基本要素：安全、有效、经济、适当。离开这4个要素，用药的合理性便没有实质内容。第3页,共115页，2024年2月25日，星期天合理用药的基本要素安全：合理用药的首要条件；有效：解决患者的健康问题；经济：是指尽可能降低用药成本，而不是少用药或使用廉价药品；适当：适当性强调尊重客观现实，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。第4页,共115页，2024年2月25日，星期天孕妇问:怀孕4个月,制霉菌素阴道片对胎儿是否有影响?

回答:根据说明书提示,因无吸收,故无特殊限制,孕妇可按医嘱使用。点评:查阅制霉菌素的FDA妊娠安全性分类为C级,医生应权衡利弊使用。一方面,制霉菌素妊娠期使用的安全性资料尚不充分,需要谨慎用药;另一方面,局部给药疗效好、吸收少,用药风险小。案例1药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182第5页,共115页，2024年2月25日，星期天案例2孕妇问:怀孕5个多月,服用钙尔奇片和力蜚能胶囊（多糖铁复合胶囊）每天1粒是否有必要?有点拉肚子是否由该两种药引起?回答:妊娠中晚期,钙、铁需求量增加,补充钙、铁等微量元素是必要的,但妊娠缺铁性贫血才使用力蜚能,妊娠中晚期补充铁元素宜采用低剂量的含铁制剂。拉肚子可能是力蜚能所致,建议改用低剂量的含铁制剂,并将钙剂与铁剂分开服用。点评:妊娠中晚期因需求量增加,宜补充钙铁等微量元素,力蜚能胶囊每粒含铁量达150mg,仅适用于缺铁性贫血,或可1周服用1粒。海峡药学,2012,24(6):281-282第6页,共115页，2024年2月25日，星期天哺乳妇女问:甲硝唑注射液和可乐必妥(左氧氟沙星)注射液停药后多长时间可以哺乳?

回答:建议停用甲硝唑后12-24h,停用左氧氟沙星后18-24h,即停药1天后可恢复哺乳。点评:此类问题有一定的代表性,一方面从说明书的半衰期推算至少3个半衰期,另一方面可从相关文献获取信息。主要考虑：（1）药物治疗是否必需?如果必需,应该选用哪种药物最安全?（2）哺乳妇女应尽可能在刚哺乳后或婴儿将睡前服药,使得婴儿摄入药量最少。案例3药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182第7页,共115页，2024年2月25日，星期天患儿家属问:2岁儿童长期吸入糖皮质激素对身体发育是否有影响?

回答:大多数研究认为长期吸入中小剂量的糖皮质激素对哮喘儿童的骨代谢、生长激素和性激素均无影响,是目前唯一有效而安全的方法。但应注意：(1)尽量选用局部活性高而口服生物利用度低的糖皮质激素,如布地奈德和丙酸氟替卡松;(2)控制吸入糖皮质激素的剂量,建议使用布地奈德或二丙酸倍氯米松时尽可能的控制在400ug/d以内;(3)有条件的应加用贮雾罐;(4)应采取适当的预防措施:充足的钙质与维生素D的摄入,适当的体育锻炼等。案例4药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182第8页,共115页，2024年2月25日，星期天案例5患儿男，13岁，急性膜腺炎。医嘱:加贝醋100mg+5%葡萄糖注射液100ml,ivd，qd。回答：加贝目旨是一种非肤类蛋白酶的抑制剂，可抑制膜蛋白酶、激肤释放酶、纤维蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，从而制止这些酶所造成的病理哇理变化。药品说明书(常州金远药业)中明确规定:儿童禁用。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182第9页,共115页，2024年2月25日，星期天案例6患儿男，15岁，急性肠炎。医嘱:环丙沙星0.2g，ivd,bid。环丙沙星为喹诺酮类药，《抗菌药物临床应用指导原则》中关于喹诺酮类药的注意事项中阐述为：“18岁以下未成年患者避免使用本类药物，妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物”。《新编药物学》认为，本类药物可影响软骨发育，妊娠期妇女、未成年人不可使用。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182第10页,共115页，2024年2月25日，星期天老年患者问:单硝酸异山梨酯(欣康片)与硝酸异山梨酯(消心痛片)有什么区别?回答要点：（1）消心痛起效快,维持时间短,一般用于心绞痛急性发作;（2）欣康片起效慢,维持时间长,通常用于冠心病的治疗;（3）欣康片特别适宜肝肾功能不全的老年患者。点评:该问题未能当场答复,因为说明书中该二药的适应症、不良反应相似。经查阅并综述相关资料后作出上述回答,患者对药师答复表示满意。案例7药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182第11页,共115页，2024年2月25日，星期天案例8患者男，34岁，慢性肾脏病3期，肾功能不全失代偿期，慢性肾炎。入院时血清肌酐值(Scr)200μmol/L(正常值为44.0-110.0μmo/L)。住院第15日，患者出现头晕，头核磁共振(MRI)示双侧大脑半球多发低密度灶，补充诊断脑梗死，给予奥扎格雷(丹奥)160mg+5%葡萄糖注射液100ml，ivdqd,3d后复查Scr结果为218μrnol/L。奥扎格雷适用于治疗急性脑梗死，但有致血肌酐升高的不良反应，禁用于严重肾功能不全的患者。该患者在人院时，即有肾功能不全，应避免使用该药，但被临床忽视，应用奥扎格雷后，更加剧了对患者肾功能的损害。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182第12页,共115页，2024年2月25日，星期天同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。临床药师会诊的主要对象也是上述特殊人群。特殊人群的含义第13页,共115页，2024年2月25日，星期天第二节妊娠期用药一、妊娠期药动学特点由于胎儿生长发育的需要，妊娠期母体各系统发生一系列生理变化，这些变化可以使母体内药动学发生变化，继而影响药效。在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至胎儿体内，对胎儿产生不良影响。第14页,共115页，2024年2月25日，星期天

胎盘主要由叶状绒毛膜构成，绒毛上皮将母血与胎儿血分开，称“胎盘屏障”。早期胎盘膜由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织及毛细血管内皮和基膜组成。发育后期，胎盘膜变薄，胎血与母血间仅隔以绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层及两者的基膜，更有利于胎血与母血间的物质交换。胎盘屏障（placentalbarrier）第15页,共115页，2024年2月25日，星期天一、妊娠期药动学特点（孕妇）过程生理变化对药动学的影响血浆浓度吸收胃酸分泌减少,胃排空时间延长,肠蠕动减慢(Cmax,Tmax)吸收/生物利用度降低或增加降低或增加分布脂肪组织增加,体液总量平均增加约8000ml,游离型药物比例增加表观分布容积增加降低白蛋白减少，球蛋白(糖蛋白)增加蛋白结合率降低游离浓度增加代谢高雌激素水平,使胆汁郁积;肝脏代谢增强生物转化增加减少排泄肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%,肾清除率增加排泄增加降低第16页,共115页，2024年2月25日，星期天二、胎儿体内药动学1、药物吸收胎儿体内药物来源：①胎盘转运(大部分)；②胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；③胎儿皮肤吸收2、药物分布：肝脏体积大、血流量多→肝脏药物分布多；脑血流量多、BBB不健全→CNS药物含量↑

胎儿血浆蛋白少→游离型药物浓度↑3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式:经胎盘将药物/代谢产物返运回母体但药物经代谢后脂溶性↓,经胎盘返运回母体速度↓,易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）第17页,共115页，2024年2月25日，星期天三、妊娠期临床用药（一）药物对妊娠期母体的影响取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。第18页,共115页，2024年2月25日，星期天三、妊娠期临床用药（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡\流产，如抗肿瘤药。2、畸形:

妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。第19页,共115页，2024年2月25日，星期天（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响5、其他不良影响氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍；分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。第20页,共115页，2024年2月25日，星期天第21页,共115页，2024年2月25日，星期天海豹样畸形第22页,共115页，2024年2月25日，星期天第23页,共115页，2024年2月25日，星期天（三）妊娠期用药的临床评价FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。第24页,共115页，2024年2月25日，星期天FDA对妊娠期用药的分类A类有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。B类

对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。C类

对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。D类

对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益＞潜在的危险。X类

已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。第25页,共115页，2024年2月25日，星期天动物实验

临床实践

A类无危害无危害

B类无危害缺乏充分临床对照研究

有危害

未证实有危害

C类有危害

缺乏充分临床对照

研究

缺乏动物资料缺乏充分临床对照研究

D类有危害有危害

利>弊

X类有危害有危害

禁用第26页,共115页，2024年2月25日，星期天四、妊娠期用药的基本原则1、有明确的用药指征；2、应用疗效肯定、不良反应小药品，避免使用尚未确定不良反应的新药；3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。第27页,共115页，2024年2月25日，星期天五、妊娠期慎用的治疗药物1、抗菌药物

◆可以安全使用：A类或B类

青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素

◆慎用：C类庆大霉素

◆禁用：D类氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药，甲氧苄啶，甲硝唑

X类喹诺酮类第28页,共115页，2024年2月25日，星期天

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妊娠早期

妊娠后期

妊娠全过程

权衡利弊后

妊娠全过程避免应用

避免应用

避免应用

谨慎使用

可予使用

———————————————————————————————TMP磺胺药

四环素类

氨基糖苷类

青霉素类甲硝唑

氯霉素

红霉素酯化物

异烟肼

头孢菌素类乙胺嘧啶

氨基糖苷类

氟胞嘧啶

其他β内酰胺类利福平

喹诺酮类

大环内酯类（酯化物除外）金刚烷胺

万古霉素

氟康唑异烟肼

万古霉素

磷霉素磺胺药+TMP

呋喃妥因碘苷阿糖腺苷

———————————————————————————————妊娠抗感染药物的选用第29页,共115页，2024年2月25日，星期天2、抗病毒药

慎用：C类阿昔洛韦，齐多夫定禁用：D类金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药B类：克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素BC类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素第30页,共115页，2024年2月25日，星期天4、抗高血压药B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平

C类：α阻断药，β阻断药，血管扩张剂，

钙拮抗剂(硝苯地平除外),

利尿药，ACEI（C或D类）

D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）

第31页,共115页，2024年2月25日，星期天5、抗心律失常药和强心苷B类：利多卡因

C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米

D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）第32页,共115页，2024年2月25日，星期天6、抗凝血药和溶栓药

C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）

D或X类：香豆素类（孕早期使用致末端发育不全；中晚期使用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）7、镇痛药C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应用较安全，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉药C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。第33页,共115页，2024年2月25日，星期天9、解热镇痛药C类：NSAIDs（妊娠早、中期）

D类：

NSAIDs（妊娠后3个月，大剂量阿司匹林致新生儿颅内出血）10、抗癫痫药C类：卡马西平

D类：苯妥英钠等其他11、镇静催眠药

D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）第34页,共115页，2024年2月25日，星期天12、抗组胺药

B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定）

X类：溴苯那敏（孕早期使用胎儿畸形发生率约7%）13、止吐药

B类：美克洛嗪，塞克洛嗪

C类：氯丙嗪，异丙嗪第35页,共115页，2024年2月25日，星期天14、抗甲状腺药

X类：硫脲类15、性激素类

X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）16、降血糖药

B类：胰岛素

X类：磺酰脲类、双胍类第36页,共115页，2024年2月25日，星期天案例分析●患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC7×109/L，N63%，L32%，M3%。诊断：上呼吸道感染。问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？第37页,共115页，2024年2月25日，星期天案例分析Rp病毒唑注射液0.5g×65%葡萄糖注射液500ml

Sig.iv.gtt.b.i.d

快克胶囊10粒Sig.1粒b.i.dpo第38页,共115页，2024年2月25日，星期天快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。第39页,共115页，2024年2月25日，星期天金刚烷胺（amantadine）【适应证】1、亚洲A-Ⅱ型流感的预防和早期治疗。2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。3、帕金森病【用要注意】D类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。

4、饮酒者服用本药易醉。第40页,共115页，2024年2月25日，星期天利巴韦林(Ribavirin，病毒唑)【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药注意】D类1、本品有较强的致畸作用，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。

第41页,共115页，2024年2月25日，星期天几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。一般来说，母乳中药物浓度并不高，故大部分不致于对乳儿产生不良作用。第三节哺乳期用药但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。第42页,共115页，2024年2月25日，星期天一、哺乳期禁用或慎用的药物1、抗菌药物氨基糖苷类，四环素类，氯霉素,喹诺酮类

磺胺类药，克林霉素，异烟肼,甲硝唑2、抗肿瘤药

烷化剂，抗代谢药等3、中枢神经系统药物

碳酸锂，BZ类，吗啡，氯丙嗪第43页,共115页，2024年2月25日，星期天4、内分泌系统药物

雌激素及口服避孕药抗甲状腺药甲苯磺丁脲5、其他

麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔

第44页,共115页，2024年2月25日，星期天二、哺乳期用药原则1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。第45页,共115页，2024年2月25日，星期天第四节小儿临床用药小儿发育分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期6个阶段。小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一定差异。第46页,共115页，2024年2月25日，星期天小儿年龄分期标准现代儿科学将小儿年龄分为七个阶段：1、新生儿期从脐带结扎~生后28天。2、婴儿期生后28天~满一周岁，又称乳儿期。3、幼儿期

1周岁~满3周岁。4、学龄前期

3周岁~入小学前（6-7）岁。5、学龄期从6-7岁至12-14岁。6、少年期女孩从11-12岁至17-18岁，

男孩从13-14岁至18-20岁。第47页,共115页，2024年2月25日，星期天一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点（1）体液比例相对较高新生儿约70%（成人为60%），水溶性药物分布容积↑、血药浓度↓、排除较慢。（2）脂肪含量较少新生儿、早产儿脂肪少，脂溶性药物分布容积↓，血中游离药浓度↑而易中毒。第48页,共115页，2024年2月25日，星期天一、小儿生理特点及其对用药的影响（3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿局部给药透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。（4）新生儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且许多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白→血中游离药浓度↑；与血浆蛋白结合率高的药物竞争置换胆红素→黄疸、核黄疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。第49页,共115页，2024年2月25日，星期天一、小儿生理特点及其对用药的影响2、小儿水盐代谢（1）小儿调节水盐代谢功能较差，对调节水盐代谢的药物特别敏感。（2）小儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。第50页,共115页，2024年2月25日，星期天一、小儿生理特点及其对用药的影响3、小儿内分泌与营养利用小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利用，许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致早熟。小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。第51页,共115页，2024年2月25日，星期天一、小儿生理特点及其对用药的影响4、小儿神经系统新生儿CNS发育不健全、BBB通透性高，许多药物易透过BBB影响CNS功能。如吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱易引起小儿惊厥；氯丙嗪、异丙嗪易导致小儿昏睡；久用苯巴比妥影响智力发育；皮质激素、四环素、VitA等可引起脑脊液压力↑甚至脑水肿。第52页,共115页，2024年2月25日，星期天一、小儿生理特点及其对用药的影响5、小儿胃肠道新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以溶解。新生儿胆汁分泌少→脂溶性药物吸收较差新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸收不稳定，个体差异大。溢乳第53页,共115页，2024年2月25日，星期天一、小儿生理特点及其对用药的影响6、小儿肝脏新生儿肝功能尚未完善、肝药酶发育不足（约6个月达成人水平），对药物清除率低，易蓄积中毒。如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、SN引起黄疸核黄疸。产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸。第54页,共115页，2024年2月25日，星期天一、小儿生理特点及其对用药的影响7、小儿肾脏肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能力较差；尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。小儿对药物清除能力低，用药时应减少剂量、延长给药间隔。第55页,共115页，2024年2月25日，星期天二、小儿应慎用的治疗药物1、抗菌药物氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。2、抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。3、糖皮质激素长期应用皮质激素最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。4、铁剂小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受50g）。5、中枢神经系统药中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。第56页,共115页，2024年2月25日，星期天第57页,共115页，2024年2月25日，星期天三、儿科合理用药原则

选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿特有反应的药物第58页,共115页，2024年2月25日，星期天591、选择合适的药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸

2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物

如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用注意对药物的敏感性与成人不同

敏感-各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等 不敏感-中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等慎用或禁用有明显毒性的药物用前仔细阅读药品说明书第59页,共115页，2024年2月25日，星期天2、确定剂量以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体表面积折算。（1）按小儿体重计算

小儿剂量(每日或每次)=药量/(kg·次)(或日)×体重(kg)（2）按小儿体重和成人剂量计算*小儿剂量=成人剂量×小儿体重(kg)/成人体重(60kg)（3）按小儿体表面积和成人剂量计算小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.7

第60页,共115页，2024年2月25日，星期天第61页,共115页，2024年2月25日，星期天

（4）按小儿年龄和成人剂量计算

第62页,共115页，2024年2月25日，星期天633、选择给药途径

给药途径选择依据——病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥常用给药途径——口服给药：液体制剂注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗第63页,共115页，2024年2月25日，星期天644、选择药物剂型

常用药物剂型

——口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等

剂型选择的依据

——尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应第64页,共115页，2024年2月25日，星期天5、个体化给药及监测

药物监测－用药后疗效与ADR观察意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异即使同年龄患儿，用药个体差异也很大药品名称日剂量血药浓度用药选择地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心动过速苯巴比妥15～20mg/kg负荷量3mg/kg维持量15～40ng/ml防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱5mg/kg负荷量2～3mg/kg维持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停第65页,共115页，2024年2月25日，星期天6、新生儿用药的特有反应1对药物的超敏反应2药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸3高铁血红蛋白症6灰婴综合症5神经系统毒性反应4新生儿出血第66页,共115页，2024年2月25日，星期天67易引起新生儿溶血和黄疸的药物类别代表药物解热镇痛药非那西丁、乙酰水杨酸抗疟药伯氨喹、氯喹合成抗菌药长效磺胺、硝基呋喃类抗生素新生霉素、氯霉素、青霉素、利福平、头孢哌酮、头孢曲松CNS抑制药吩噻嗪类、地西泮其它合成VitK、二巯丙醇第67页,共115页，2024年2月25日，星期天四、小儿用药注意事项1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2、严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。3、根据小儿特点，选则恰当途径：能吃奶时，应尽量采用口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。第68页,共115页，2024年2月25日，星期天案例分析

小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么?Rp

氧氟沙星胶囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo

小儿速效感冒片2g×12Sig.2gtid温水冲服

小儿止咳糖浆100ml×1Sig.10mltidpo第69页,共115页，2024年2月25日，星期天分析与小结上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。第70页,共115页，2024年2月25日，星期天第五节老年人合理用药老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；老年人往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加。住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的4-8倍。因此，对老年人用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。第71页,共115页，2024年2月25日，星期天肾小球滤过率心脏指数生活能力肾血流量最大呼吸能力功能（%）年龄（岁）第72页,共115页，2024年2月25日，星期天各年龄段不良反应发生率有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：10～19岁组为3.1％，20～29岁组为3.0％，30～39岁组为5.7％，40～49岁组为7.5％，50～59岁组为8.1％，60～69岁组为10.7％，70～79岁组为21.3％。第73页,共115页，2024年2月25日，星期天（1）易发病且自觉症状较轻：抵抗力及对环境的适应能力减弱;反应性低下，体温调节能力低，自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。（2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。（3）多病集于一身：多系统同时患有疾病，如高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等集于一身，累及多系统；或同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在。（4）易发生并发症：主要有：①肺炎；②失水和电解质失调；③血栓和栓塞症；④多脏器衰竭；⑤出血倾向、褥疮等。一、老年人患病的特点第74页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人的药动学变化（一）药物吸收老年人胃肠功能减弱，吸收能力↓，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积↓，胃肠道血流↓，肠蠕动减慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率↓。第75页,共115页，2024年2月25日，星期天（二）药物分布老年人体液比例↓→亲水性药物分布容积↓、游离血药浓度↑；脂肪组织增加→脂溶性药物分布容积↑；血浆蛋白结合率↓→游离血药浓度↑，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。第76页,共115页，2024年2月25日，星期天（三）药物生物转化老年人肝血流量、肝药酶活性↓→首过消除明显的药物F↑、经肝药酶灭活的药物t1/2↑、血浓↑(如氨茶碱)值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能↓，对药物排泄能力↓，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。第77页,共115页，2024年2月25日，星期天机体老化对药代动力学的影响药代动力学参数老化的生理性改变临床意义吸收胃pH增高；小肠表面积缩小老化对吸收变化影响很少（无临床意义）分布全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长血清白蛋白减少与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加α1-酸性糖蛋白增加与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少肝内代谢肝实质组织减少；肝血流量减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低经肝代谢的药物在体内存留时间延长；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别第78页,共115页，2024年2月25日，星期天老年人神经系统、心血管系统及内分泌系统等生理功能均会发生一定的改变，这些改变对药效学的的影响是多方面的，临床应引起高度的重视。老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用药后往往不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高。老年人依从性差，原因可能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性等。三、老年人用药的药效学特点第79页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人应慎用的治疗药物1、镇静催眠药

易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。2、解热镇痛抗炎药

老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；大剂量或久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。第80页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人应慎用的治疗药物3、抗胆碱药

阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。

4、抗动脉硬化药

胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。第81页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人应慎用的治疗药物5、抗高血压药噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；长期应用β阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。第82页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人应慎用的治疗药物6、抗心绞痛药硝酸酯、硝苯地平引起体位低BP、心率↑;β阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制心脏传导系统。7、抗心律失常药老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减少1/2，必要时监测血药浓度；应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常.第83页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人应慎用的治疗药物8、抗心力衰竭药老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规剂量的1/2~1/4；呋塞米易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。9、抗血小板药老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者第84页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人应慎用的治疗药物10、抗凝血药

老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。11、抗甲状腺药

放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类或β阻断剂减轻症状。12、降血糖药

由于肝肾功能减退，易发生低血糖。第85页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人应慎用的治疗药物13、激素类雌激素治疗骨质疏松→胆囊疾病和子宫内膜癌的危险↑;他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选;尽量不用皮质激素,更不能久用,以免引起各种不良反应。14、抗菌药久用广谱抗生素易引起二重感染；链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。第86页,共115页，2024年2月25日，星期天二、老年人用药注意事项1、根据老年人器官功能情况，合理选药；2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；3、药物治疗要适可而止；4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关;5、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml以内，输注生理盐水每天不得超过500ml；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。第87页,共115页，2024年2月25日，星期天案例分析

某女，60岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？Rp

庆大霉素注射液8万u×5

头孢拉定注射液1.0g5%葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.qd第88页,共115页，2024年2月25日，星期天分析与小结不合理。庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价。头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。第89页,共115页，2024年2月25日，星期天第六节、肝肾功能减退时

的合理用药第90页,共115页，2024年2月25日，星期天一、肝功能减退时的合理用药肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。许多抗菌药物经过肝脏进行生物转化、解毒和清除。肝功能不全患者，其肝脏代谢与清除药物的能力降低。第91页,共115页，2024年2月25日，星期天)肝脏疾病能量代谢

障碍

胆汁分泌排泄

高胆红素血症

胆汁淤积症

糖代谢(低血糖)

蛋白质代谢(低白蛋白血症) 电解质代谢(低血钾

低血钠)

维生素(多种维生素)

凝血因子

(合成

消耗

血小板量质异常)

免疫功能补体

纤维粘连蛋白肝细胞数和功能

解毒功能

脑病

内毒素血症

内毒素吞噬能力生物转化清除率、半衰期改变

7第92页,共115页，2024年2月25日，星期天肝功能不全者药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收“肝首过效应”减小药物经过体循环前的降解或失活减少，多数口服药物生物利用度增加分布低蛋白血症、高胆红素血症高蛋白结合率的药物，游离药物浓度显著升高；肝病时游离胆红素升高，与药物竞争结合白蛋白，使血液中游离药物浓度↑代谢有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活力↓；胆汁分泌与排泄障碍药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁排泄的药物消除延迟排泄胆汁排泄↓经胆道排泄的药物体内蓄积第93页,共115页，2024年2月25日，星期天肝脏疾病对首过效应的影响首过效应：某些药物经胃肠道给药，在尚 未吸收进入血循环之前，在肠粘膜和肝脏 被代谢，而使进入血循环的原形药量减少 的现象。19第94页,共115页，2024年2月25日，星期天肝血流量减少肝内在清除率降低首过效应↓肝摄取比下降

生物利用度↑

肝脏疾病对首过效应的影响第95页,共115页，2024年2月25日，星期天肝硬化患者的生物利用度和AUC的变化药名健康者的生物利用度（%）肝硬化患者的变化（%）生物利用度清除率AUC拉贝洛尔33+91-44+190利多卡因33+122-57+157哌替啶48+80-36+102茶碱72+18-41+29首过效应↓对药物作用的影响21第96页,共115页，2024年2月25日，星期天基于肝脏疾病时影响药物作用的因素：

肝血流量↓

肝药酶活性和含量↓

药物蛋白结合率↓

首过效应↓药物毒性变化某些药物的活性变化

药物的胆汁排泄↓

肾功能↓

肝脏疾病用药时应注意调整剂量

26肝脏疾病时药物应用的注意事项第97页,共115页，2024年2月25日，星期天肝功能不全时的用药原则

1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝脏的进一步损害。例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。

2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负担，应停止用药。第98页,共115页，2024年2月25日，星期天肝功能不全时的用药原则

3.避免选用经肝脏代谢活化的前体药，直接选用活性母药。使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效。

4.评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性，选择用药。例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，应适当调整剂量。第99页,共115页，2024年2月25日，星期天肝功能不全时的用药原则5.正确解读血药浓度监测结果：考虑蛋白结合率、活性代谢物的影响。某药的正常蛋白结合率99%，某肝硬化患者TDM测得全血浓度为A，则推测的游离药物浓度为1%A。而该患者实际蛋白结合率98%，实际游离药物浓度为2%A，比预计值增加一倍。6.充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化。避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用ACEI、NSAID,以免诱发急性肾衰竭。第100页,共115页，2024年2月25日，星期天肾脏疾病

原发性肾脏疾病

原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎，肾病综合症等

肾小管疾病：肾性糖尿病

，肾小管性酸中毒等

间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主

其他：理化因素引起的肾损害，如肾脏肿瘤，肾结石等34二、肾功能减退时的合理用药第101页,共115页，2024年2月25日，星期天肾脏疾病继发于系统性疾病的肾损害

循环系统疾病：休克，动脉粥样硬化

自身免疫性疾