妊娠与内分泌疾病教学课件

妊娠与内分泌疾病2021/10/10星期日1妊娠期甲状腺疾病

的规范诊疗2021/10/10星期日2

内容妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症2021/10/10星期日3概述

2021/10/10星期日4妊娠期母体TH产生和代谢的变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加2021/10/10星期日5TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周

TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.2021/10/10星期日6HCG对妊娠期TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,19792021/10/10星期日7HCG对妊娠期TH水平的影响MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L,妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%2021/10/10星期日8妊娠与甲状腺功能减退症2021/10/10星期日9诊断

临床甲减：TSH>妊娠期参考值上限的97.5%,血清FT4<妊娠期参考值上限的2.5%。亚临床甲减：TSH>妊娠期参考值上限的97.5%，血清FT4正常。

如果TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。2021/10/10星期日10妊娠期临床甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须治疗StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.2021/10/10星期日11母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值107±1248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-552021/10/10星期日12妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶（TPOAb）阴性的妇女，不推荐也不反对L-T4治疗。TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐L-T4治疗。2021/10/10星期日13治疗一旦确定临床甲减，立即开始治疗。妊娠期临床甲减选择L-T4治疗，不给予T3或甲状腺片治疗。L-T4起始剂量50-100ug/d，患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.20072021/10/10星期日14治疗血清TSH治疗目标：

妊娠早期（1-12周T1期）0.1-2.5mIU/L妊娠中期（13-27周T2期）0.2-3.0mIU/L妊娠晚期（28-40周T3期）0.3-3.0mIU/L

及时调整剂量，尽早达到上述目标。妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南，2012年2021/10/10星期日15治疗临床甲减妇女计划怀孕，需要先通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。

具体目标：血清TSH

0.1-2.5mIU/L，

更理想的目标是达到TSH0.1-1.5mIU/L。

2021/10/10星期日16治疗甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4剂量？妊娠母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。临床甲减妇女怀孕后，L-T4剂量大约增加25%-30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.20072021/10/10星期日17治疗治疗期间甲状腺功能的监测妊娠（1-20周）每4周一次，妊娠26-32周至少应当检测一次。产后L-T4剂量如何调整？临床甲减孕妇产后，L-T4剂量降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整剂量。MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.20072021/10/10星期日18低T4血症低T4血症的诊断：TSH正常，FT4水平降低。

单纯性低T4血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，不常规推荐L-T4的治疗。DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.2021/10/10星期日19妊娠与甲状腺功能亢进症2021/10/10星期日20病因

主包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因2021/10/10星期日21妊娠一过性甲状腺毒症临床特点

常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史

TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

2021/10/10星期日22诊断与鉴别诊断

T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。禁忌碘131测定和核素扫描，禁忌碘131治疗。2021/10/10星期日23诊断与鉴别诊断

诊断标准：血TSH<0.1mIU/L，FT4升高，排除SGH。鉴别甲亢原因：

GTT：一过性，对症治疗。妊娠Graves病：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分2021/10/10星期日24妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.2021/10/10星期日25342例甲亢患者妊娠结果ATD治疗组手术治疗组未治疗组总样本数2654334死胎13（5%）3（7%）8（24%）早产29（11%）4（9%）18（53%）发育异常3（1%）1（2%）甲状腺危象5（2%）1（2%）7（21%）未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢，上述风险的发生率降低。DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.2021/10/10星期日26甲亢合并妊娠已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。

甲状腺手术或者碘131治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平。2021/10/10星期日27甲亢合并妊娠已患甲亢的妇女在口服ATD阶段计划怀孕，应选择何种药物？

MMI和PTU均对母体和胎儿有风险；MMI有胎儿致畸风险，计划怀孕前改换为PTU。

2021/10/10星期日28妊娠期甲亢的治疗

甲状腺药物治疗首选手术治疗不推荐放射性131碘治疗禁忌2021/10/10星期日29妊娠期ATD的比较

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巯咪唑（MMI）胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0

胎盘通过率低较高

胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择T1期

T2期、T3期

2021/10/10星期日30妊娠期ATD的治疗T1期优先选择丙基硫氧嘧啶PTU，MMI为二线选择。

T2期、T3期优先选择MMI。不推荐ATD与L-T4联合用药。

2021/10/10星期日31妊娠期ATD的应用

ATD起始剂量PTU50-300mg/天，或MMI5-10mg/天,分次服用。ATD可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良反应，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即FT4接近或轻度超出参考值上限。治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，以后每4-6周监测一次。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标。2021/10/10星期日32手术适应证及时机

妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。适应证：药物过敏需要大剂量ATD不依从ATD治疗

手术时机：T2期的后半期手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。2021/10/10星期日33孕妇TRAb的测定TRAb滴度是Graves病活动的主要指标。

TRAb滴度升高出现胎儿或新生儿甲状腺疾病。

监测TRAb的适应症：

活动性甲亢、放射性碘治疗史甲亢婴儿生产史、妊娠期间手术治疗甲亢Graves病甲亢或既往有其病史，推荐在妊娠24-28周时测定血清TRAb，对评估妊娠结局有帮助。

2021/10/10星期日34ATD与哺乳

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑乳汁/母体摄入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透过率低较高药物选择优先第二线药物KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期间适量服用ATD是安全的。哺乳后分次服药，间隔3-4小时再行下一次哺乳。2021/10/10星期日35妊娠期甲状腺疾病的高危人群⑴

甲状腺疾病史或家族史；⑵

有甲减或甲减的症状或临床表现；⑶1型糖尿病或其他自身免疫病；⑷30岁以上或不孕妇女、有流产或早产史；⑸肥胖症；⑹曾行头颈部放射治疗或服用胺碘酮的妇女；⑺居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女。在高危妊娠人群中筛查，有30-80%的甲亢、亚临床甲亢、甲减、亚临床甲减漏诊。2021/10/10星期日36妊娠期甲状腺疾病的筛查⑴

甲状腺疾病是我国育龄妇女常见病之一。⑵

我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减、TPOAb阳性的患病率为0.6%、5.27%、8.6%。⑶临床甲减、亚临床甲减、TPOAb阳性对妊娠结局和后代智力发育存在负面影响。⑷治疗手段（L-T4）经济、有效、安全。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。2021/10/10星期日37妊娠期甲状腺疾病的筛查根据我国国情，指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。支持在怀孕前开展甲状腺功能指标筛查。2021/10/10星期日38糖尿病与妊娠PP-HU-CN-00992021/10/10星期日39妊娠期间高血糖包含两种状况：PGDM和GDM孕前糖尿病（pregestational

diabetesmellitus,PGDM）—妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）—妊娠期发生的糖代谢异常中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.2021/10/10星期日40PGDMGDM正常孕妇分娩妊娠时间血糖水平WHO非妊娠DM标准妊娠前妊娠期妊娠后PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在极大不同，诊疗应区别对待GDM标准GDM筛查杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.2021/10/10星期日41PGDM与GDM需要在妊娠前后有限的时间内及早、尽快实现控糖达标妊娠前妊娠期妊娠后PGDM需及早控糖达标孕38-42周分娩妊娠孕24-28周GDM筛查GDM需尽快控糖达标GDM通常在妊娠中晚期被诊断，实现血糖控制达标的时间较短，不能及时控糖达标将导致不良妊娠结局杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.HierschL,etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.PGDM妊娠前后理想的血糖控制可显著降低流产、胎儿畸形发生风险，计划妊娠时需尽量控糖2021/10/10星期日42病例11型糖尿病史15年轻度视网膜病变，高脂血症控制良好，轻度微量白蛋白尿降糖药：甘精胰岛素（来得时）和赖脯胰岛素（优泌乐）其他用药：ACE抑制剂（雷米普利）,他汀类（瑞舒伐他汀）HbA1c：8.5%期望尽快妊娠患者：女性，26岁A.<6.0%

B.<7.0%C.<8.0%问题2患者妊娠前的HbA1c水平应为多少？问题1我们当如何与患者沟通？

A.她可以立即尝试妊娠B.她目前还不应该尝试妊娠B.她目前还不应该尝试妊娠D.在保证安全的前提下（不出现过度低血糖），尽可能降至接近正常D.在保证安全的前提下（不出现过度低血糖），尽可能降至接近正常2021/10/10星期日43ENDO指南推荐JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.

1.2.建议所有要求妊娠的糖尿病女性患者在安全、不导致血糖过低的情况下，尽可能是血糖和HbA1c水平接近正常(2│⊕⊕OO)(见推荐3.2a-d.)

在妊娠最初周存在高血糖会增加胎儿畸形、自然流产和围生期死亡风险[14-18]。目前尚未最终确定理想的妊娠血糖水平[19]，也无法准确获知某一HbA1c水平下发生先天性异常的确切风险。据报告[16-18]，随着围孕期HbA1c水平升高，发生先天性异常的风险也逐渐升高，但即使HbA1c低于6.4%，该人群的风险也高于一般育龄人群[18]。2021/10/10星期日442014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8

(四)妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著减低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c<6.5%，使用胰岛素者使HbA1c<7%(B级证据)2021/10/10星期日45特定HbA1c水平下的先天异常风险先天异常的绝对风险（%，95%CI）围受孕期HbA1c2021/10/10星期日46与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常神经系统神经管闭合不全（如脊髓脊膜膨出）心血管大血管转位室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD）2021/10/10星期日47与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常骨骼尾部退化综合征（骶骨发育不全）2021/10/10星期日48ENDO、中国指南推荐的GDM血糖控制目标JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8ENDO指南：建议患有显性糖尿病的妊娠妇女达到HbA1c<7%的目标（理想目标为HbA1c<6.5%)；中国指南：建议GDM患者妊娠期HbA1c<5.5%2021/10/10星期日49中国指南推荐的PGDM*患者血糖控制目标血糖目标餐前、夜间、FPG3.3~5.6mmol/L餐后峰值5.6~7.1mmol/LHbA1c<6.0%PGDM患者血糖控制目标ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8*PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病2021/10/10星期日50问题3应告诉患者如何调整ACE抑制剂和他汀类药物？

持续应用，直至妊娠

在整个妊娠期持续应用C.立刻停用C.立刻停用2021/10/10星期日51ENDO指南推荐

1.7b.几乎在所有情况下，均推荐服用血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的糖尿病女性患者在停用避孕措施或准备妊娠之前停药(1│⊕⊕OO)ACE抑制剂[51,52]和血管紧张素受体拮抗剂[52,53]有致畸作用[54]，这一点最常在妊娠中期和妊娠晚期患者中得到验证[54]。女性在妊娠前存在高血压会增加妊娠期间发生不良结局的风险，尤其是其发生先兆子痫的风险[55]JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.2021/10/10星期日52ENDO指南推荐

1.9a.推荐要求妊娠的糖尿病女性患者停止使用他汀类药物(1│⊕⊕OO)在相对较短的妊娠期间，通常是妊娠前的几个月内的血脂异常（如未进行药物治疗），很少会对合并糖尿病的女性造成健康威胁。此外，目前尚不确定在妊娠期间使用他汀类药物是否安全[60,61]。JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.2021/10/10星期日532014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8(三)妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用，产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(E级证据)2021/10/10星期日54病例2孕2产1孕30周2型糖尿病史2年治疗：生活方式干预（未接受药物治疗）直至2周前，SMBG示血糖达标：目前血糖持续高于目标值（1~2mmol/L）患者：女性，30岁问题1您会推荐下列哪个方案用于初始治疗？

口服降糖药（格列本脲或二甲双胍）C.甘精胰岛素+（门冬胰岛素、谷赖胰岛素或赖脯胰岛素）B.NPH+（餐时赖脯胰岛素或门冬胰岛素）B.

NPH+（餐时赖脯胰岛素或门冬胰岛素）2021/10/10星期日552014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8（3）胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。3.胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或是短效胰岛素，因为基础胰岛素的替代作用可持续24h2021/10/10星期日562014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8胰岛素应用时机胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定24h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30min及餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。2021/10/10星期日572014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐胰岛素初始使用应从小剂量开始0.3~0.8u/(kg.d)每天胰岛素剂量分配到三餐前：早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次调整后观察2~3天判断疗效，每次以增减2~4u或不超过每日胰岛素用量的20%为宜，直至血糖达标胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理夜间胰岛素作用不足，黎明现象，somoji现象均可导致高血糖发生前两种情况：增加睡前中效胰岛素用量Somoji现象：减少睡前中效胰岛素用量妊娠期机体对胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8妊娠期胰岛素应用注意事项2021/10/10星期日58问题2如果该患者有妊娠糖尿病（而非显性糖尿病），且生活方式干预下血糖控制不良，应接受何种治疗？

格列本脲

二甲双胍

胰岛素理论依据非胰岛素类降糖药的安全性和疗效证据尚不足以被推荐用于妊娠的2型糖尿病女性患者2021/10/10星期日59ENDO指南推荐5.2a妊娠糖尿病患者如果在为期1周的试验性医学营养治疗和锻炼后未达到充分的血糖控制，除胰岛素外，还建议采用格列苯脲(优降糖)控制血糖;但在孕25周前诊断为妊娠糖尿病和空腹血糖水平>110mg/Dl(6.1mmol/L)的患者除外，这两类患者应首选胰岛素治疗(2│⊕⊕OO)JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.5.2b.建议仅在以下情况应用二甲双胍控制妊娠糖尿病患者血糖：医学营养治疗下血糖控制不满意、拒绝或不能使用胰岛素或格列苯脲且非妊娠早期的患者(2│⊕⊕OO)2021/10/10星期日602014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐：ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8口服降糖药的安全性和疗效证据尚不足以被推荐用于GDM患者2021/10/10星期日61病例3既往未妊娠健康状况良好无糖尿病家族史BMI29kg/m2月经规律目前月经延迟1周家中早孕自测…试纸阳性在初级卫生保健中心就诊患者：女性，29岁2021/10/10星期日62问题1该女士是否应接受显性糖尿病检测?这个正在心情舒畅地划艇的人有什么事情需要担心吗？先不着急回答，来看个图片…我认为有A.是B.否A.是2021/10/10星期日63国内外指南推荐2.1.推荐在首次产前检查时(孕13周以前或其后尽早)对未知是否有糖尿病的妊娠女性进行糖尿病普查(见表1)，普查指标可以是空腹血糖、HbA1c或不定时随机血糖(1│⊕⊕OO)ENDO指南推荐2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24-28周以及28周后首次就诊是行OGTT。JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.82021/10/10星期日64理论依据妊娠早期有显性糖尿病且血糖控制不佳的女性，其胎儿发生先天异常的风险升高，同时患者本人糖尿病视网膜病变和肾脏病变加重的风险也升高对存在显性糖尿病，但既往未发现的妊娠患者进行早期诊断，可有助于及时启动治疗，从而降低上述风险2021/10/10星期日65病例4既往无健康问题孕3产2孕24周75g糖耐量试验结果：空腹血糖：8.0mmol/L餐后1h血糖：14.0mmol/L餐后2h血糖：11.5mmol/LHbA1c水平控制在7.9%左右患者：女性，37岁问题1该患者的诊断是妊娠糖尿病吗？A.是B.否妊娠糖尿病的传统定义“在妊娠期间发生或首次被证实的任何程度的糖耐量异常”2021/10/10星期日66病例5首次妊娠，孕25周未进行50g葡萄糖耐量试验2h75g葡萄糖耐量试验：空腹血糖

5.0mmol/L餐后1h血糖

10.7mmol/L餐后2h血糖

8.3mmol/L患者：女性，25岁问题1该患者是否患有妊娠糖尿病？A.是B.否ENDO指南推荐的妊娠糖尿病诊断方法2.2对于既往(在推荐意见2.1中提及的时间或孕24周以前其他任何时间经行的检测中)为发现显性糖尿病或是妊娠糖尿病的妊娠女性，推荐在孕24-28周行2小时75OGTT以确诊有无妊娠糖尿病JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.2021/10/10星期日67新定义的理论基础传统“妊娠糖尿病”定义不恰当地包括了新诊断的2型糖尿病（以及1型糖尿病或MODY等）女性患者。ENDO指南：该患者应诊断为显性糖尿病，而非妊娠糖尿病JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.2021/10/10星期日682014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病妊娠前已诊断为糖尿病的患者；妊娠前未进行血糖监测的孕妇，妊娠期血糖达到以下任一标准者：FPG≥7.0mmol/LOGTT2h≥11.1mmol/L伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%

“GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM”2021/10/10星期日69孕24-28周产检/28周后首次产检首次产检GDM诊断成立标准75gOGTT试验GDM筛查以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/L高危孕妇、资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常其他孕妇PGDM筛查PGDM诊断成立妊娠前已确诊糖尿病以下任意一点血糖异常：FPG≥7.0mmol/LOGTT的2h血糖≥11.1mmol/L典型高血糖症状或危象，同时随机血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%（标化方法）孕前阶段覆盖全程、兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程

中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.FPG空腹血糖2021/10/10星期日70妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（2007年版）中国卫生行业标准（2011年版）中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)------2项达到或超过上述标准；诊断两步法（50gGCT→100g/75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步或两步法（75gOGTT或50gGCT→75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步法（75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步法（75gOGTT）GDM筛查推荐一步法（75gOGTT）中华医学会妇产科分会产科学组等.中华围产医学杂志.2007;10:283-285.卫生部.中华人民共和国卫生行业标准.Ws331-2011.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.50gGCT50g葡萄糖筛查2021/10/10星期日71IADPSG：诊断切点新标准JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8血糖水平阈值*mmol/Lmg/dL空腹血糖5.19.21h血糖101802h血糖8.5153诊断切点新标准优点结束目前诊断标准较为混乱的状态诊断基于转归，而非替代指标（即未来发生2型糖尿病的可能性）一步检测常规筛查（孕24~28周）（多达90%的妊娠女性仅通过生活方式干预就能够控制血糖）…最重要的是：预期能够减少新生儿不良事件…2021/10/10星期日72GDM诊断阈值变更，患病人数显著增加患病率（%）GDM筛查旧标准GDM筛查新标准GDM筛查新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%HAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed.2008;358:1991–2000.AgarwalMM,etal.DiabetesCare.2010;33:2018–2020.DuranA,etal.DiabetesCare.2014;37:2442-2450.MosesRG,etal.MedJAust.2011;194:338–340.杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46:578-581.ZhuWW,etal.DiabetesCare.2013;36:586-590.HAPO研究中，按既往标准GDM患病率为11.3%，按新标准患病率为16.1%，增长了42%澳大利亚数据：按既往标准GDM患病率为9.6%，按新标准患病率增至13.0%西班牙数据：按既往标准GDM患病率为10.6%，按新标准患病率增至35.5%阿拉伯数据：按既往标准GDM患病率为20.3%，按新标准患病率增至37.7%n=14593n=171862021/10/10星期日73饮食和运动疗法胰岛素治疗调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标饮食和运动疗法不达标达标测定24小时血糖（三餐前后、夜间）及尿酮妊娠期间高血糖的综合治疗方案3~5天调整周期中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.PGDM和GDM中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）使用药物治疗的PGDM如计划妊娠，停用口服降糖药2021/10/10星期日74过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局，但往往容易忽视营养不良，影响胎儿正常生长及发育，继而可能导致胎儿生长受限及低出生体重儿过度限制饮食，少吃或不吃（即饥饿疗法）会导致饥饿，诱发酮体产生，影响胎儿神经系统发育GDM过度强调饮食控制，忽视营养需求，导致不良结局杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167-169.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204–209.CianfaraniSetal.IntJObes(Lond).2012;36(10):1270-1277.RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-916.生长受限、低体重儿导致不良结局近期影响远期影响新生儿死亡肥胖5分钟内阿氏评分<7分高血压颅内出血血脂异常败血症糖尿病呼吸系统疾病心血管疾病2021/10/10星期日75多种原因导致胰岛素治疗起始不及时患者心理抗拒医生担心依从性低血糖体重增加HierschL,etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.FonsecaVA,etal.NatRevEndocrinol.2014;10(5):276-281.MorrisonMK,etal.WomenBirth.2014;27(1):52-57.孕期药物的有效性、安全性GDM通常在妊娠中晚期被诊断，实现血糖控制达标的时间较短，不能及时起始药物治疗将导致不良妊娠结局2021/10/10星期日76采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗饮食控制要求保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，尽可能选择低血糖指数的碳水化合物选择低至中等强度的有氧耐力运动饮食、运动控制的目标是：使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食、运动治疗血糖不能控制时（3~5天调整周期），及时起始胰岛素治疗中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.2021/10/10星期日77中效人胰岛素长效胰岛素类似物短效人胰岛素速效胰岛素类似物基础胰岛素治疗餐前胰岛素治疗联合胰岛素治疗妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与胰岛素类似物中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.2021/10/10星期日78妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.2021/10/10星期日79基础胰岛素治疗选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的产妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，

可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素

(优泌林N)中效胰岛素

(优泌林N)2021/10/10星期日80餐前超短效或短效胰岛素治疗餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射短效人胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间短效胰岛素

(优泌林R)2021/10/10星期日81胰岛素联合治疗中效胰岛素和短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，

即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰