老年冠心病病人非心脏手术的麻醉课件

冠心病病人非心脏手术的麻醉

2010-8-21于春华副教授北京协和医院麻醉科老年冠心病病人非心脏手术的麻醉内容提纲术前评估1术中管理2围术期治疗3课题结果4结论5老年冠心病病人非心脏手术的麻醉冠心病流行病情况美国：1000多万冠心病患者，每年新增约500000冠心病患者，2006年

425425人死于冠心病英国260万冠心病患者，每年117000死于冠心病每年住院患者手术量4390万除手术本身外,CV并发症的患病率和致死率均位居第一占住院患者总数:2%>3项危险因素者:11%每年花费200亿美元Source:CDC2003NationalHospitalDischargeSurvey-PublishedJuly8,2005老年冠心病病人非心脏手术的麻醉冠心病流行病情况中国：？北京协和医院年手术量25,000台（除外急诊手术和局麻下手术），冠心病患者占1-2%，约300-400名/年非心脏手术后：CV并发症占死亡的25-50%老年冠心病病人非心脏手术的麻醉背景血清生物学标志物：hsCRP，NT-proBNP冠脉狭窄程度和心肌缺血程度影像学功能测试斑块稳定程度IVUSJCardiothoracVascAnesth2003;17:90-100;Atherosclerosis2002;164:355-9;Circulation2003;108:2987-92病史和体征:Goldman评分,Lee分级老年冠心病病人非心脏手术的麻醉动脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成AdaptedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.SlidereproducedwithpermissionfromCannonCP.Atherothrombosisslidecompendium.Availableat:.老年冠心病病人非心脏手术的麻醉血栓形成与ACSUANQMISTE-MIPlaqueDisruption/Fissure/ErosionThrombusFormationNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome(ACS)ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome(ACS)OldTerminology:NewTerminology:老年冠心病病人非心脏手术的麻醉背景ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery.心脏事件患者因素手术因素心脏应激老年冠心病病人非心脏手术的麻醉一平急二重度三低险四mets五看临床风险因素老年冠心病病人非心脏手术的麻醉

非心脏手术患者需要接受评估和治疗的活跃的心脏疾病疾病举例不稳定冠脉综合症不稳定或严重心绞痛（加拿大分级III或IV级）*近期新发心梗**失代偿心衰（纽约心脏分级IV级；心衰病情恶化或新发的心衰）恶性心律失常高度房室传导阻滞莫氏II型或III度房室传导阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常（包括房颤），同时心室率未得到控制（静息心率>100bpm）有症状的心动过缓新发的室性心动过速重度瓣膜疾患重度主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差>40mmHg，主动脉瓣口面积<1.0cm2，或有临床症状）有症状的二尖瓣狭窄（进行性的劳力性呼吸困难、晕厥或心衰）*可以包括近期活动量异常骤减的稳定性心绞痛患者**近期新发心梗指心梗天数超过7天，但是少于等于30天的患者老年冠心病病人非心脏手术的麻醉患者因素高危手术Scr>2mg/dL充血性心力衰竭术前应用胰岛素治疗糖尿病缺血性心脏病6个独立的危险因素

Lee修订的心脏风险指数脑血管疾病LeeTH,etal.Derivationandprospectivevalidationofasimpleindexforpredictionofcardiacriskofmajornoncardiacsurgery.Circulation1999;100:1043–9.老年冠心病病人非心脏手术的麻醉患者因素1存在较大临床风险的活动性心脏疾病不稳定型冠状动脉综合征失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心脏瓣膜病2修订心脏风险指数中的临床危险因素缺血性心脏病史代偿性或既往心力衰竭史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全3次要预测因素高龄（>70岁）ECG异常非窦性心律难以控制的高血压ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery.

老年冠心病病人非心脏手术的麻醉手术因素——手术风险分层低危手术<1%中危手术1-5%高危手术>5%乳腺口腔眼科体表门诊内镜腹部手术颈动脉内膜剥脱胸腔手术头颈部手术神经外科/骨科大手术（髋关节和脊柱手术）前列腺手术急诊手术主动脉和大血管手术外周血管手术手术时间长或者出入量大老年冠心病病人非心脏手术的麻醉老年冠心病病人非心脏手术的麻醉一平急二重度三低险四mets五看临床风险因素老年冠心病病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗

急诊手术？活跃的心脏疾患？低风险手术？心功能良好（MET≥4）没有症状？否否否是ClassI,LOEB可以进行择期手术不需要额外的心脏检查是ClassI,LOEC手术室是ClassI,LOEB是ClassI,LOEB可以进行择期手术根据ACC/AHA/ESC指南评估和治疗病人考虑手术围术期密切监测术后风险分层危险因素治疗老年冠心病病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗

..急诊手术？活跃的心脏疾患？低风险手术？心功能良好（MET≥4）没有症状？否否否是ClassI,LOEB可以进行择期手术是ClassI,LOEC手术室是ClassI,LOEB是ClassI,LOEB可以进行择期手术根据ACC/AHA/ESC指南评估和治疗病人考虑手术围术期密切监测术后风险分层危险因素治疗否/不知道老年冠心病病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗心功能良好（MET≥4）没有症状？否/不知道④⑤≥3个临床风险因素无临床风险因素1-2个临床风险因素临床风险因素缺血性心脏病病史代偿性或先前心衰病史脑血管疾病病史糖尿病肾功能不全（术前血肌酐>177µmol/L((2.0mg/dL))除手术类型外，临床风险因素与改良的Lee心脏风险指数相同老年冠心病病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗心功能良好（MET≥4）没有症状？否/不知道④⑤≥3个临床风险因素无临床风险因素1-2个临床风险因素血管手术中度风险手术血管手术继续进行择期手术中度风险手术如果可以改变治疗考虑进一步检查控制心率的前提下进行择期手术（classIIa，LOEB)或者如果可以改变治疗方案考虑无创检查ClassI，LOEBClassIIa，LOEB老年冠心病病人非心脏手术的麻醉内容提纲术前评估1术中管理2围术期治疗3课题结果4结论5老年冠心病病人非心脏手术的麻醉术中管理老年冠心病病人非心脏手术的麻醉心肌氧供vs氧耗

心肌氧供冠状动脉灌注压：主动脉根部舒张期血压；心室舒张末压力心率：与舒张期时程成反比，心率增快，冠状动脉灌注减低血氧含量：Hb、氧饱和度、溶解氧浓度冠状动脉直径心肌氧耗心室壁张力=跨壁压力差*心室半径（2*室壁厚度）心率：心率增快，心肌耗氧量增加心肌收缩力：增加心肌氧耗(心肌力量、Ca、儿茶酚胺)基础需要量Table19–6.FactorsAffectingMyocardialOxygenSupply–DemandBalance.老年冠心病病人非心脏手术的麻醉术中管理目标老年冠心病病人非心脏手术的麻醉术中监测ECG改变血流动力学变化局部心室壁运动异常经食道超声TEE老年冠心病病人非心脏手术的麻醉Electrocardiographicsignsofischemia.Patternsofischemiaandinjury.(Modifiedandreproduced,withpermission,fromSchamrothL:The12LeadElectrocardiogram.Blackwell,1989.)V5,V4,II,V2,andV3leadsaremostuseful.LeadII：inferiorwallischemia,arrhythmiasLeadV5:anteriorwallischemia老年冠心病病人非心脏手术的麻醉老年冠心病病人非心脏手术的麻醉麻醉技术Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia老年冠心病病人非心脏手术的麻醉吸入麻醉药vs静脉麻醉药缺血性预处理（ischaemicpreconditioning,IPC）减轻随后的缺血-再灌注损伤老年冠心病病人非心脏手术的麻醉吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术

meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.FIGURE4ForrestplotoftheeffectofvolatileanestheticsonpostoperativetroponinIelevation(>2ng·mL–1).Thediamondsrepresentoverallsummaryestimates.RR=relativeriskusingthefixedeffectsmodel.老年冠心病病人非心脏手术的麻醉吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术

meta-analysis2Fig1.PooledestimatesofriskforMI.LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.老年冠心病病人非心脏手术的麻醉吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术

meta-analysis2Fig2.Pooledestimatesof30-daypostoperativemortality.LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.老年冠心病病人非心脏手术的麻醉老年冠心病病人非心脏手术的麻醉老年冠心病病人非心脏手术的麻醉老年冠心病病人非心脏手术的麻醉围手术期低体温300例患者行基本外科手术随机,双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组FrankSMetal,JAMA1997;227(14)ACC/AHA2007指南:正常体温I类证据:适用于大多数手术除非需轻度低体温以进行器官保护老年冠心病病人非心脏手术的麻醉内容提纲术前评估1术中管理2围术期治疗3课题结果4结论5老年冠心病病人非心脏手术的麻醉术后监测ST段监测术后心肌缺血不能被识别多数AMI是NSTEMI发生在术后24hr<50%病人主诉胸痛老年冠心病病人非心脏手术的麻醉心肌酶监测

cTnI或者cTnT术后监测老年冠心病病人非心脏手术的麻醉治疗贫血术前贫血和并发症(心血管并发症,感染,死亡率)有直接关系,尤其是已知冠心病患者血红蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者对于冠心病病人，红细胞压积（Hct）应该维持在30%以上老年冠心病病人非心脏手术的麻醉术前血红蛋白与死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治疗的贫血老年冠心病病人非心脏手术的麻醉术前Aspirin问题BrJAnaesth99:316-328,2007)老年冠心病病人非心脏手术的麻醉ACC/AHANSTE-ACS抗凝治疗指南I类证据抗血小板治疗同时进行抗凝治疗，皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素普通肝素60-70U/kg(最大剂量5000)IV，随后12-15U/kg/hr(初始最大剂量1000U/hr)调整APTT至对照的1.5-2.5倍依诺肝素1mg/kg皮下注射q12hr;首剂30-mgIVIIa类证据除非24小时内进行CABG，否则首选依诺肝素而非普通肝素Availableat:.老年冠心病病人非心脏手术的麻醉预防性介入治疗急性心肌梗死

高危ACS

高危手术支架或持续双药抗血小板治疗手术出血风险球囊成形术金属裸支架药物涂层支架14-29天30–365天>365天少较多老年冠心病病人非心脏手术的麻醉血管成形术血管手术前诊断5859例;4669被排除510例随机分为:血管成形术组(258)99搭桥手术141介入治疗18例未进行252例非血管成形术组9进行血管成形术143药物治疗McFalls,etal.NEJM2004;351:2795-2804老年冠心病病人非心脏手术的麻醉预防性介入治疗?适应症不稳定冠心病,且存在ACC/AHA介入治疗指征

(即将做非心脏手术应首要考虑球囊扩张术或金属裸支架)非适应症或尚不明确加拿大心绞痛分级I-III级的稳定冠心病患者老年冠心病病人非心脏手术的麻醉Beta-受体阻滞剂降低术后死亡率200例行非心脏手术的患者随机分为:IV阿替洛尔随后口服安慰剂双盲,随访2年Mangano,etal.NEMJ1996;335:1713.死亡老年冠心病病人非心脏手术的麻醉围手术期Beta受体阻滞剂AHA/ACC指南:2006年更新Beta受体阻滞剂适用于过去曾用此药控制心绞痛症状或症状性心律失常或高血压术前检查发现的心肌缺血的高危患者,且准备行血管外科手术确诊冠心病患者准备行血管外科手术多种危险因素患者准备行血管外科手术多种危险因素患者准备行中-高危手术关键点:已知或怀疑冠心病患者准备行中-高危手术,请使用beta受体阻滞剂!老年冠心病病人非心脏手术的麻醉围手术期硝酸酯类药物?Dodds,etal.Anesth.Analg.1993;76:705-13ACC/AHA2007指南:硝酸酯类药物I类证据:没有IIa类证据:没有IIb类证据:根据麻醉方案和