重症病人营养支持

关于重症病人营养支持主要内容营养支持的重要意义营养的基础知识胃肠外营养（PN，PARENTERALNUTIRTION）胃肠内营养（EN，ENTERALNUTRITION

）营养水平的评估具体实例第2页,共70页，2024年2月25日，星期天营养支持的重要意义负平衡会导致重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降营养过剩加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担第3页,共70页，2024年2月25日，星期天营养代谢的基础知识——机体能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：体重；H：身高；A：年龄

第4页,共70页，2024年2月25日，星期天营养代谢的基础知识——能量需求能量需求（/kg.d）休息状态25-30Kcal轻体力活动30-35Kcal中体力活动35-40Kcal重体力活动>40Kcal重症病人能量需求25-45Kcal体重按照理想体重和实际体重的均值计算第5页,共70页，2024年2月25日，星期天营养代谢的基础知识——不同营养物质功能特点每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物：4.17kcal蛋白质：4.4kcal脂肪：9.3kcal不同营养物质的呼吸商RQ=VCO2/VO2

蛋白质RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.0第6页,共70页，2024年2月25日，星期天3、热氮比1959年，FrancisMorre提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质），需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。非蛋白热、氮比（NPC/N）

125～150（kcal）：1（g）第7页,共70页，2024年2月25日，星期天4、营养支持原则每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。营养物质产热比：碳水化合物45%～55%脂肪55%～45%蛋白质：1.2-1.8g/kg.d非蛋白热量/氮为120～150kcal∶1gN第8页,共70页，2024年2月25日，星期天4、营养支持原则优先肠内营养：肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道供给量是否可以满足病人的需要有无肠外营养的禁忌症周围静脉营养与中心静脉营养非蛋白热量/氮为120～150kcal∶1gN第9页,共70页，2024年2月25日，星期天全胃肠外营养第10页,共70页，2024年2月25日，星期天全胃肠外营养要素常规营养物质葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白热卡脂肪蛋白质含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，其它营养成份1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种第11页,共70页，2024年2月25日，星期天微营养素水乐维他格利福斯安达美维他利匹特第12页,共70页，2024年2月25日，星期天肠外营养途径PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压：葡萄糖—5mOsm/g

氨基酸—10mOsm/g

电解质—1mOsm/mEq

葡萄糖150g/L

氨基酸50g/L=1400mOsm/L

电解质150mEq/LPPN可以耐受900mOsm/L渗透压

第13页,共70页，2024年2月25日，星期天中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质量成份体积比较小比较大第14页,共70页，2024年2月25日，星期天肠外营养指南A.S.P.E.N.总指南1.不能\不容许\不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。2.PPN用于不能进食或不能吸收经口或经管道提供的营养，不适用CPN时。3.CPN适用于1周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质，PPN营养支持的利大于弊。第15页,共70页，2024年2月25日，星期天肠外营养适应症肠道功能症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛肠内营养失败表现：胃潴留（200ml）吸入肺炎

第16页,共70页，2024年2月25日，星期天能源制剂碳水化合物制剂：葡萄糖

-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷

肠外营养制剂第17页,共70页，2024年2月25日，星期天脂肪制剂

-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）

+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-携带脂溶性维生素

-大小:0.6ųm的乳剂

-10-30%

第18页,共70页，2024年2月25日，星期天中链甘油三酯（MCT）的优点中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪宁

488kcal/250ml第19页,共70页，2024年2月25日，星期天优点-

供能高

-渗透作用小

-供给必需脂肪酸

-无利尿作用

-手术和创伤时主要的能源

-代谢后呼吸商比较低

-代谢与内源脂肪相同缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，250ml需要至少6h脂肪乳剂的优缺点

第20页,共70页，2024年2月25日，星期天

-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量

-3-20%-分类:必需AA

非必需条件必需氨基酸制剂

第21页,共70页，2024年2月25日，星期天平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸3AA：肝病复方氨基酸9AA：肾用氨基酸

第22页,共70页，2024年2月25日，星期天乐凡命8.5%乐凡命250ml含氮3.5g，能量85Kcal无严重肝肾疾病的患者第23页,共70页，2024年2月25日，星期天谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的50%。机体内Gln的75%储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。Gln转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质γ-氨基丁酸的合成前体Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。Gln缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）第24页,共70页，2024年2月25日，星期天力太用量：丙氨酰-谷氨酰胺0.3–0.4g/kg/天力太®1.5–2.0ml/kg/天力太®100–140ml/70kg/天最大剂量：力太®2.0ml/kg/天规格：50ml、100ml玻璃瓶装20%的高浓度输液100ml含：20gL-丙氨酰-L-谷氨酰胺=8.20g丙氨酸

13.46g谷氨酰胺渗透压

921mosmol/L第25页,共70页，2024年2月25日，星期天三合一(全合一)

组成：葡萄糖氨基酸脂肪乳电解质微量元素维生素优点：渗透压降低减少线路操作

第26页,共70页，2024年2月25日，星期天ex.卡文（Kabiven)每1000ml的配方如下：能量720kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白质18%）非蛋白热卡为590kcal，氮3.8g卡文的非蛋白热氮比为590∶3.8＝155∶1

第27页,共70页，2024年2月25日，星期天全合一优点所有成分无菌混合自动混合仪输液时的操作减少管道和泵的费用减少储存简便,适合家庭PN葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者性价比可能更好第28页,共70页，2024年2月25日，星期天肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压、体重每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝、肾功

第29页,共70页，2024年2月25日，星期天肠内营养Ifthegutworks,useit!当肠道有功能时，应采用肠内营养第30页,共70页，2024年2月25日，星期天肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道第31页,共70页，2024年2月25日，星期天早期肠内营养投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃/肠造瘘等病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始40～60ml/h，以后每24小时增加10ml/h若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整

第32页,共70页，2024年2月25日，星期天肠内营养的分类成分制剂EN水解蛋白为氮源的成分制剂氨基酸为氮源的成分制剂非成分制剂商品匀浆制剂整蛋白氮源的制剂组件制剂（蛋白质、糖脂肪、维生素等）疾病导向型制剂婴儿、肝、肾呼吸系统（高脂低糖）--瑞能低蛋白血症—瑞高血糖代谢异常—瑞代第33页,共70页，2024年2月25日，星期天能全力&瑞代二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维（DF）——来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障第34页,共70页，2024年2月25日，星期天瑞素、瑞高——整蛋白、无膳食纤维不含膳食纤维第35页,共70页，2024年2月25日，星期天百普力、维沃——预消化百普力：短肽维沃：游离氨基酸容易被小肠细胞直接吸收利用适宜内科早期危重营养支持外科适应症强不适宜长期营养支持第36页,共70页，2024年2月25日，星期天Eg：能全力主要营养参数能量密度（1kcal/ml）蛋白质含量蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%）蛋白质来源包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投给途径管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）第37页,共70页，2024年2月25日，星期天

瑞高特点

Fresubin750MCTProductFeatureN:NPC1:100能量： 1500kcal/l能量分布： 20：35：45（蛋白质：脂肪：糖）蛋白质： 75g/l脂肪： 58g/lMCT33g/l碳水化合物： 170g/l第38页,共70页，2024年2月25日，星期天全营养配方高氮热比1：100高蛋白含量（为同体积标准配方的2倍）

可作为病人营养支持的唯一来源加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人

—低蛋白血症

—高分解代谢

瑞高特点/益处

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第39页,共70页，2024年2月25日，星期天高能量密度(1.5kcal/ml)高MCT渗透压低尤其适合能量需求高而液体入量受限患者更快吸收、更好的肠道耐受性代谢过程简单、更好的肝脏耐受直接被小肠粘膜吸收，更快供能避免高渗性腹泻

瑞高特点/益处

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第40页,共70页，2024年2月25日，星期天第一天第二天第三天第四天第五天第六天输注速率（ml/h）2030~4040~6060~80100125输注量（ml）50010001500150015001500输注时间（h）242424181512休息间隔（h）－－－6912瑞高

临床适应症和用法用量预防和纠正低蛋白血症烧伤、严重创伤等应激高代谢疾病术前和诊断前肠道准备伴有脂肪吸收不良的营养不良病人伴有肝胆功能异常的内、外科病人老年病人20-30ml/kg/day第41页,共70页，2024年2月25日，星期天

►瑞代是唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品►在营养支持过程中使用瑞代，将减少血糖波动对患者的危害瑞代特点第42页,共70页，2024年2月25日，星期天瑞代®

营养,但不升血糖,

降低应激性高血糖的发生及危害第43页,共70页，2024年2月25日，星期天缓释淀粉的吸收普通肠内营养瑞代第44页,共70页，2024年2月25日，星期天

TPF-D可以作为患者的唯一营养来源（管饲/造口）或补充营养来源（口服）TPF-D含膳食纤维，可作为长期营养来源

临床应用第45页,共70页，2024年2月25日，星期天第46页,共70页，2024年2月25日，星期天第47页,共70页，2024年2月25日，星期天市售的肠内营养制剂比较能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特点瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞膳食纤维瑞能130058.572104癌症及上呼吸机病人的肠内营养瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制剂多种规格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂粉剂益菲能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂第48页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠内营养常见问题Troubleshooting第49页,共70页，2024年2月25日，星期天第50页,共70页，2024年2月25日，星期天第51页,共70页，2024年2月25日，星期天第52页,共70页，2024年2月25日，星期天联合营养支持方式——部分肠内和部分肠外营养（Partialparenteralnutrition，PPN）第53页,共70页，2024年2月25日，星期天EN-PN联合治疗的优点肠内营养更经济维持肠道功能刺激GALT很难达到营养目标肠外营养昂贵可能提高感染率很容易达到营养目标第54页,共70页，2024年2月25日，星期天营养状态的评估人体测量学（anthrometry）体重体重改变体重指数皮褶厚度上臂围和上臂肌围生化及实验室检查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指数肌酐身高比免疫功能第55页,共70页，2024年2月25日，星期天一、人体测量学指标（anthrometry）第56页,共70页，2024年2月25日，星期天1、体重（bodyweigh）

实际体重/理想体重（%）结果体重状况＜80%消瘦80～90%偏轻90～110%正常110～120%超重＞120%肥胖第57页,共70页，2024年2月25日，星期天1、体重体重改变（%）=(通常体重－实际体重)÷通常体重×100%时间中度体重丧失重度体重丧失1周1～2%＞2%1个月5%＞5%3个月7.5%＞7.5%6个月10%＞10%第58页,共70页，2024年2月25日，星期天1、体重体重指数BMI（bodymassindex）＝体重（kg）/身高2（m2）

等级BMI值正常值18.5≤BMI＜25营养不良Ⅰ级17.0～18.4营养不良Ⅱ级16.0～16.9营养不良Ⅲ级＜16第59页,共70页，2024年2月25日，星期天2、皮褶厚度（skinfoldthickness）反映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（TSF）

tricepsskinfoldthickness测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm，以皮褶厚度计测量参考值：男性8.3mm，女性15.3mm

低于90%为异常第60页,共70页，2024年2月25日，星期天3、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（armmusclecircumference）

AMC(cm)＝AC(cm)－3.14×TSF(cm)AMC参考值：男24.8cm,女21.0cm,＜90%为异常第61页,共70页，2024年2月25日，星期天二、生化和实验室检查第62页,共70页，2024年2月25日，星期天1、血浆蛋白血浆蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝脏18～20天转铁蛋白肝脏8～9天前白蛋白肝脏2～3天视黄醇结合蛋白肝脏12小时纤维结合蛋白肝脏及其他组织4～24小时第63页,共70页，2024年2月25日，星期天2、肌酐身高指数（CHI）Creatinineheightindex：衡量机体蛋白质水平