脑卒中护理实践课程(一)

时间就是大脑

脑卒中护理实践课程（一）神经内科陈娟脑卒中人类三大致死性疾病之一高发病率高死亡率高致残率以色列总理沙龙日本首相小渊惠三现状脑卒中（中风）是最常见的疾病之一，在中国，每年多达300万人患脑卒中。脑卒中是众多致病疾病之首。2008年调查：卒中已成为中国第一位的死因美国：第四大致死和致残病因

中国每12秒有一人发生卒中每21秒有一人死于卒中Strokeisthe3rdleadingcauseofdeathintheUS

IntheUS,700,000strokesoccureachyearApproximately1in4peoplediewithinoneyearafterhavinganinitialstroke美国近20年卒中的发病率、死亡率逐年下降 岑纬政（中国香港中风科顾问护师，广东护士中风及老年科总带教）从事脑卒中专科护理20年，留意到：病人在脑卒中后极少可以完全康复并回到本来岗位，能够过与从前一模一样的生活的病人最多不到两成。而3个月内的病死率也是接近两成。存活下来的病人大多要面对活动能力、自理能力、沟通能力及吞咽能力下降带来的障碍，甚至需要其他人的长期照料。患上脑卒中对病人自己及家人，都是一个沉重的打击。香港：脑卒中护理诊所减少并发症的发生：跌倒、压疮、肺炎、营养不良、肌肉及关节萎缩、僵硬等教育病人及家属预防二次脑卒中发生的窍门，与小区组织合作推出保健，提高生活质量在我国，目前能够接受溶栓治疗的患者在缺血性脑卒中患者中的比例还不到1%脑血管解剖学基础神经科护士应该掌握的关键性基础知识通过了解大脑各区域的功能和血管供应，神经科护士能够确定不同症状对应的大脑损伤部位，并辨别正常与异常表现脑组织结构图大脑结构和功能大脑由多个叶组成，并被内侧纵向裂隙分隔为两半，成为半球。两个半球通过胼胝体进行物理衔接和神经通信。灰质和白质灰质：大脑皮质，半球的外侧部分，包含了大量的脑沟和脑回白质：位于皮质的下方，内含轴突束脑膜脑和脊髓的表面被一系列3层保护膜构成的脑膜覆盖。从最外层到最内层一次是：硬脑膜（排在颅骨内侧的纤维结缔组织构成）蛛网膜（连接到硬脑膜的一层薄弱的纤维膜，如蛛网般薄弱的延伸到软脑膜的细丝）软脑膜（一层覆盖大脑表面的薄膜，紧贴于大脑表面，像乳胶手套紧贴于手一般）知识链接主要的脑血管大多位于蛛网膜下腔。动脉瘤通常在这些血管上形成，一旦破裂就会导致蛛网膜下腔出血。额叶大脑的前部发育最高级的部分功能包括：推理、情感、判断和自主运动布罗卡区（Broca’sarea）位于额叶，主管语言的生成顶叶紧邻额叶，位于其后顶叶前部：主管感觉输入信息的处理右顶叶：主管以周围物体为参照的身体位置的确认左顶叶：功能包括理解数字和操作物体的能力小矮人示意图：大脑皮质运动带/感觉带顶部控制身体的下部（腿和脚），而底部控制身体的上部（面部和手臂）枕叶大脑皮质的最后部分，也是最小的叶功能：视觉空间信息处理、颜色识别和运动知觉颞叶位于顶叶下方功能：听觉、记忆、面部和物体识别以及语言的接收韦尼克区主管听觉和语言信息的处理间脑：丘脑、下丘脑和垂体位于半球之间，由灰质构成，类似皮质结构丘脑大脑皮质和脑干结构之间的传导中继站传递听觉、体感、视觉和味觉信号影响兴奋和意识下丘脑位于丘脑下面功能：连接皮质和垂体通过垂体控制八大激素的释放控制体温、血压、饥饿和干渴、性行为以及昼夜节律垂体位于下丘脑下方，由垂体柄连接被称为“主腺体”，因为它能通过控制其他器官和内分泌腺体（如肾上腺）来抑制或诱导激素的产生前部释放影响血压、代谢、糖异生、泌乳、排卵、生长和免疫反应的激素后部释放影响分娩、生育、泌乳和血压的激素基底核由灰质构成，包括尾状核和豆状核，其中豆状核由壳核和苍白球组成连接初级运动皮质和脑干，从而控制自主运动和运动协调脑干结构：中脑、脑桥和延髓中脑：位于脑干最上部，维持心血管和呼吸系统的动态平衡脑桥：位于中脑中脑下方，包含运动和感觉传导束，主管睡眠、呼吸、吞咽、听觉、平衡、膀胱的控制、味觉、眼球运动、面部表情和感觉控制意识的网状结构位于脑桥延髓：脑干最低的部分，在枕骨大孔处与脊髓相连。控制呼吸、心率和消化过程，以及呕吐、打喷嚏、吞咽和平衡小脑位于皮质下方，脑干后面与脑桥和脊髓沟通以协调运动保持平衡协助认知功能，尤其是语言功能为什么大脑的血管比人体其他部位的血管更容易破裂出血和梗塞

(1)脑动脉的管壁结构与人体其他部位的血管不同。它的动脉壁内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，因此，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能。

(2)脑动脉不像其他部位的血管那样有静脉同行。脑静脉与颈静脉之间有静脉窦形成，它是颅内所特有的结构，这就构成了脑血管病症状表现比较复杂多样。

(3)脑动脉细、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，所以它不易推动和排除随血液而来的栓子，故易发生脑栓塞。脑血管内膜厚、无搏动，又易导致胆固醇、甘油三脂等脂类物质沉积，使血管硬化，管腔狭窄，发生脑血栓形成。另外，因脑动脉壁较薄，当血压突然升高时，又容易破裂出血。如支配基底节、内囊部位的大脑中动脉的分支——豆纹动脉破裂，引起的脑出血约占55%，故人称“出血动脉”。脑血管系统整个大脑的血液供应

依赖于两条主动脉分支。

脑血管系统脑组织血液供应系统椎基底动脉系统颈动脉系统颈内动脉是颈总动脉分支，椎动脉起于锁骨下动脉。

颈内动脉再分支形成两个主要脑动脉：大脑前动脉和大脑中动脉左右椎动脉在脑桥的水平合并而成基底动脉

颈动脉系统：

供应除枕叶、颞叶基底部外的大脑半球和部分间脑

左右椎动脉在脑桥的水平合并而成基底动脉

椎基底动脉系统：供应脑干、小脑、枕叶、颞叶基底部和部分间脑前循环供应大脑前部分——额叶、颞叶和顶叶部分由颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉和前交通动脉构成颈内动脉连接主动脉和大脑前部大脑中动脉为额顶叶大部分、颞叶底部、内囊和基底核供血大脑前动脉为额叶中部、顶叶中上部和部分胼胝体、基底核、内囊供血前交通动脉的唯一功能是连接左、右大脑前动脉后循环供应大脑后部分——顶叶后部、枕叶、小脑和脑干由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉和后交通动脉构成椎动脉连接锁骨下动脉（起自主动脉）和大脑后部基底动脉通过小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉为小脑供血，并为脑桥供血大脑后动脉为枕叶、颞叶底部和丘脑供血后交通动脉连接Willis环的前、后部分皮质/穿髓小动脉起源于大的脑动脉，形成穿支伸入整个脑组织，为大脑所有区域供血这些血管交叉形成“侧支”流例如：如果脑部中动脉的远端部分堵塞，它正常供血的区域可以由附近血管的远端分支灌注。但是，如果近端部分堵塞，则无法通过附近较小的血管供血，因此会出现大面积梗死大脑静脉循环分为深、浅两组硬脑膜静脉窦是脑内硬脑膜层之间的静脉通道静脉窦收集大脑的血液病流入颈内静脉颈静脉几乎是大脑血液唯一的流出通道卒中生理学卒中发病仅仅是个开始，在接下来的几小时、几天内，脑内发生的不同改变将会显示出神经科护士与非神经科护士的区别缺血性卒中和出血性卒中拥有独特的生理学机制，但它们有一个共同的特点，即突然发生改变，而且改变在最初往往是细微的知识链接大脑仅占身体重量的2%，但它却消耗了人体25%的氧和70%的葡萄糖。与肌肉不同，大脑不能储存营养，因此它需要持续的葡萄糖和氧气供应。葡萄糖：2—3min即耗竭正因如此，饥饿的首发症状是困倦或头疼。缺血的生理学正常大脑血流是45—60ml/（100g·min）。当血流超过4小时低于18ml/（100g·min）时，脑组织梗死就可能出现。这一过程被称为缺血级联反应。缺血性卒中缺血级联反应是脑缺血后几分钟内开始的一系列生物化学反应1.发生二氧化碳潴留和三磷腺苷分解2.破坏正常的细胞交换，导致细胞死亡，3.细胞死亡，释放有毒化学物质，破坏血脑屏障4.大分子（如清蛋白）穿过损坏的屏障；通过渗透过程，水也一同穿过屏障5.结果是组织水肿——缺血半影区缺血半影区（缺血半暗带）缺血半影区在梗死组织周围这一区域仍有血流，往往由侧支循环供应，但是有可能像卒中的缺血核心区一样发展成梗死如果这个区域发生梗死，也被称为“卒中扩大”，因为缺血核心扩大了导致功能减退的组织水肿将使颅内压增高，引起嗜睡水肿一般在72小时内消退，患者功能缺损改善，意识更加清醒挽救缺血半暗带由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域(半暗带)功能受损但结构未受损，缺血6小时内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。治疗目的是挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量。挽救缺血半暗带缺血半暗区和治疗时间窗脑缺血