糖尿病合并高血压患者首选阻滞剂

关于糖尿病合并高血压患者首选阻滞剂目录高血压合并糖尿病的流行病学与危害从中国高血压防治指南2010年修订版看RAS阻断剂的作用第2页,共40页，2024年2月25日，星期天中国人群高血压和糖尿病

患病率呈逐渐增长趋势1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).2.中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志.2008;24(2)(:S2a)1-23.高血压患病粗率(%)中国四次大规模高血压人群抽样调查结果15.17.7311.8818.80481216201958-1959年1979-1980年1991年2002年中国几次大型糖尿病流行病学调查情况2糖尿病患病率(%)0.672.282.6001231980年1994年2002年第3页,共40页，2024年2月25日，星期天

高血压合并糖尿病的高患病率合并糖尿病使心血管疾病危险增加2倍*1*VersuspatientswithhypertensionbutnotdiabetesAdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;UKPDSBMJ1998;317:703–713.全球综述：60%的糖尿病患者合并有高血压1-2中国高血压防治指南:340-55%糖尿病人合并高血压18%高血压病人合并糖尿病60%1.AmericanDiabetesAssociation.DiabeteCare2004;27(suppl1):S65–S672.UKPDS.BMJ1998;317:703–713.3.

中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).第4页,共40页，2024年2月25日，星期天2倍2倍4-8倍25%50%冠心病患病率可高达25%心血管疾病患病概率高达50%糖尿病使高血压人群的心血管风险增加2倍血管危害净效应是普通人群4-8倍高血压使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍高血压和糖尿病并存对心血管危害是乘积效应第5页,共40页，2024年2月25日，星期天目录高血压合并糖尿病的流行病学与危害从中国高血压防治指南2010年修订版看RAS阻断剂的作用第6页,共40页，2024年2月25日，星期天1999～2010：

中国高血压防治指南的更新历史1999年试行本2004年实用本2005年修订本2011年5月15日,中国高血压防治指南2010年修订版隆重颁布！第7页,共40页，2024年2月25日，星期天中国高血压指南的更新促进、

规范ACEI/ARB的临床应用中国高血压防治指南ACEI/ARB的临床应用通过循证证据临床使用经验影响指南通过指南推荐规范、促进临床实践第8页,共40页，2024年2月25日，星期天肥胖/代谢异常患者得到充分“重视”

RAS阻滞剂成为此类患者的首选降压方案！中国高血压防治指南2010修订版NewPoint第9页,共40页，2024年2月25日，星期天

超重和肥胖将成为我国高血压患病率

增长的又一重要危险因素高血压发病的重要危险因素：高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素新指南总结的中国人群高血压流行情况第10页,共40页，2024年2月25日，星期天关注我国的超重/肥胖问题：

2002年，超重/肥胖人数达2亿6千万人马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年1992~2002，10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民超重＋肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人全人群超重率全人群肥胖率第11页,共40页，2024年2月25日，星期天我国流调显示：

超重/肥胖增加高血压患病率我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍体重指数n高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69.270.68.28(6.70-10.15)JournalofHypertension2011,29:000–000第12页,共40页，2024年2月25日，星期天超过1/3的我国高血压患者存在

超重/肥胖戚文航,中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究：我国高血压患者超重/肥胖患者比例超过35%BMI:25-30kg/m2 BMI:>30kg/m2 BMI:<25kg/m2 第13页,共40页，2024年2月25日，星期天超重/肥胖导致高血压的机制：超重/肥胖胰岛素抵抗血管反应性异常交感神经系统活性增加钠潴留高血压RAAS过度激活胰岛素抵抗是超重/肥胖患者高血压的重要发病土壤之一超重/肥胖患者RAAS激活、交感神经系统活性增加对高血压的发生发展有重要作用JNutr.1995,125:1718S第14页,共40页，2024年2月25日，星期天氯沙坦100mg显著

降低肥胖高血压患者的收缩压Oparil研究：氯沙坦方案治疗第8周平均收缩压下降均值（mmHg）3.OparilS,etal.,CurrentMedicalResearchandopinion.2008;24,4:1101-1114P＜0.001L100(n=119)■氯沙坦■

安慰剂

一项为期16周多中心、随机、双盲、平行试验，纳入257例非糖尿病，BMI>30kg/m2的高血压患者（坐位SBP≥140且≤180

mmHg，坐位DBP≥95且≤115

mmHg）

，分为四个阶段，随机分配至安慰剂组(n=131)和氯沙坦方案组(n=126)，氯沙坦方案组按以下治疗方案进行试验：前4周氯沙坦50mgqdpo；4-8周氯沙坦100mgqdpo；8-12周氯沙坦100mg+氢氯噻嗪12.5mgqdpo；12-16周氯沙坦100mg+氢氯噻嗪25mgqdpo。在第4、8、12、16周末每阶段药物更替前用24小时动态血压监测衡量前一阶段血压下降均值。平均收缩压自基线的变化（mmHg）第15页,共40页，2024年2月25日，星期天Oparil研究：氯沙坦方案治疗第8周平均舒张压下降均值（mmHg）P=0.006氯沙坦100mg显著

降低肥胖高血压患者的舒张压3.OparilS,etal.,CurrentMedicalResearchandopinion.2008;24,4:1101-1114L100(n=119)■氯沙坦■

安慰剂

平均舒张压自基线的变化（mmHg）第16页,共40页，2024年2月25日，星期天其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版新指南重视DM人群

合并糖尿病的高血压患者均被定义为

极高危人群！第17页,共40页，2024年2月25日，星期天新指南强调：代谢综合征显著增加

心血管风险与非代谢综合征相比,代谢综合征患者10年心血管病危险1.86倍10年缺血性卒中危险10年出血性卒中危险2.41倍1.63倍下列代谢综合征类型的心血管风险最高：腹型肥胖＋高血压＋低HDL-c者5.25倍腹型肥胖＋高血压＋低HDL-c＋高血糖者16.58倍第18页,共40页，2024年2月25日，星期天新指南提示：我国代谢综合征

以肥胖+高血压+血脂异常/

肥胖＋糖代谢异常＋高血压最为常见中国高血压指南2010年修订版肥胖+高血压+血脂异常肥胖+高血压+糖代谢异常第19页,共40页，2024年2月25日，星期天合并代谢异常的高血压患者

如何选择降压药物?合并DM的高血压患者合并代谢综合征的高血压患者新指南的推荐?第20页,共40页，2024年2月25日，星期天高血压合并DM患者：

新指南推荐ACEI/ARB是

首选和基础降压药物中国高血压防治指南2010年修订版关于高血压合并DM患者的推荐降压目标：一般糖尿病患者的降压目标是＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg药物选择首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。第21页,共40页，2024年2月25日，星期天高血压合并糖尿病药物治疗2007年ESH/ESC高血压治疗指南：首选生活方式干预,起始降压治疗首选ARB或ACEI。ARB和ACEI可降低代谢综合征患者新发糖尿病的风险。不使用β受体阻滞剂或与噻嗪类利尿剂联合。第22页,共40页，2024年2月25日，星期天2009版欧洲高血压指南：糖尿病患者血压>140/90mmHg时即应开始降压治。ARB类药物在肾脏保护方面具有更好的疗效,故可用于糖尿病患者。高血压合并糖尿病药物治疗第23页,共40页，2024年2月25日，星期天高血压合并糖尿病药物治疗

2009年日本高血压诊治指南：高血压伴糖尿病时首选ACEI、ARB，因其对糖脂代有益并有效预防并发症；其次加用小剂量噻嗪类利和钙拮抗剂。第24页,共40页，2024年2月25日，星期天所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI始治疗，在耐受可增大剂量。当血压高出130/80mmHg的20/10mmHgARB或ACEI+利尿剂或CCB。美国ASH工作组建议：高血压合并糖尿病药物治疗GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13第25页,共40页，2024年2月25日，星期天

LessEffectiveAcceptablePreferred+利尿剂ARB+利尿剂+CCBARB+CCBβ阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+β阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂中枢降压药+β阻滞剂优先选择的只有两大类2010年美国高血压学会(ASH)高血压联合治疗推荐A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50第26页,共40页，2024年2月25日，星期天LIFE研究糖尿病亚组：

氯沙坦显著降低心血管复合终点风险LIFE研究：随访66月间出现首要事件的患者百分率（%）风险人数氯沙坦586 569558548 532 520 513 501 484459 237127阿替洛尔

609 588562552540 527 507 486 472434 20499心血管死亡、卒中和心肌梗塞的主要复合终点*阿替洛尔氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:24.5%,p=0.031URR:26.7%,p=0.017

风险降低24.5%p=0.0319.

Lindholm

LH

etal.,Lancet,2002,359:1004-1010.出现首要事件的患者百分率（%）第27页,共40页，2024年2月25日，星期天代谢综合征患者：

是新指南中ACEI/ARB的新增适用人群之一

新指南中，只有ACEI/ARB的适用人群包括代谢综合征患者CCB(二氢吡啶类)CCB(非二氢吡啶类)ACEIARB老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征噻嗪类利尿剂袢利尿剂醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血肾功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭中国高血压防治指南2010年修订版：常用降压药物的适用人群第28页,共40页，2024年2月25日，星期天从2005年到2010年指南，

ARB的适用人群扩展至8个2005年修订版2010年修订版2型糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征第29页,共40页，2024年2月25日，星期天LIFE研究糖尿病亚组：

氯沙坦显著降低心肌梗塞及心源性猝死LIFE研究：随访66月间处于心肌梗塞及心源性猝死风险的患者百分率（%）心梗(致命性和非致命性)（%）心源性猝死（%）609592 575 550 525 198586 573 566 552 533 234阿替洛尔氯沙坦612182430364248546002468风险人数氯沙坦

586570 563559550 540532 519504484248129阿替洛尔609 593576 567556544 526 504494456216107阿替洛尔氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:17.1%,p=0.373URR:19.0%,p=0.318ARR:51.0%,p=0.027

风险降低17.1%p=0.373

风险降低51.0%p=0.0279.

Lindholm

LH

etal.,Lancet,2002,359:1004-1010.10.Lindholm

LH

etal.,.Lancet2003;362:619–20.患者比例（%）患者比例（%）第30页,共40页，2024年2月25日，星期天LIFE研究糖尿病亚组：

氯沙坦显著降低卒中及心血管死亡风险LIFE研究：随访66月间处于心血管死亡及卒中风险的患者百分率（%）心血管死亡（%）卒中(致命性和非致命性)（%）风险人数氯沙坦

586 579 573572566 558552 543533513265136阿替洛尔 609 604 592 582576 566 552 537529495232113阿替洛尔氯沙坦612182430364248546066024681012586570560 554540 530 524 519 500477248131609590572 561 549 537521515 494 456211101阿替洛尔氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:36.6%,p=0.028URR:38.4%,p=0.019ARR:21.2%,p=0.204URR:21.8%,p=0.190

风险降低36.6%p=0.028

风险降低21.2%p=0.2049.

Lindholm

LH

etal.,Lancet,2002,359:1004-1010.

患者比例（%）患者比例（%）第31页,共40页，2024年2月25日，星期天≤125/75mmHg高血压合并糖尿病患者血压控制目标糖尿病患者当血压≥130/80mmHg

时应注意生活方式干预，若无效提倡采用ACEI或ARB类药物干预。≤140/90mmHg血压≤130/80mmHg在老年人中的目标值24小时尿白蛋白≥1g鉴于ACCORD的研究结果对高血压糖尿病者还需个体化高血压合并糖尿病降压治疗达标第32页,共40页，2024年2月25日，星期天在血压处于130-139/80-89mmHg水平时，主张进行非药物干预

3.节制饮酒

2.减重

4.限制钠盐

5.优化饮食结构

6.加强体力活动

1.戒烟日常门诊应当力荐所有患者戒烟，给予合理的咨询节制饮酒每日氯化钠≤6g超重10%以上者至少减低体重5kg多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入如快步行走或游泳，每周5次，每次30分钟

7.缓解心理压力克制情绪激动，保持乐观心态规范高血压合并糖尿病降压治疗

第33页,共40页，2024年2月25日，星期天规范高血压合并糖尿病降压治疗高血压合并糖尿病患者降压治疗策略：有效降低高血压伴糖尿病患者血压——高质量的降压血压达标24小时平稳降压（减少短时血压波动）长期平稳降压（减少随访血压变异、改善血压昼夜节律）改善动脉功能（降低PWV）提高患者的依从性第34页,共40页，2024年2月25日，星期天氯沙坦100mg为基础的降压治疗强效降低

伴糖尿病或冠心病高血压患者的血压Bonner研究：氯沙坦100mg为基础的治疗10-14周患者血压下降均值（mmHg）P＜0.001SBPDBP氯沙坦100mg的使用比例为45.7%1.BonnerG,etal.,CurrMedResOpin2009;25(4):981-990.一项为期10-14周的多中心、前瞻性、开放观察试验，纳入7702例合并糖尿病，冠心病，左心室肥大，心衰和外周动脉疾病的高血压患者，按临床需要接受氯沙坦100mg

(n=3521)或氯沙坦100mg/HCTZ25mg(n=4143)为基础的治疗，