CRRT在ICU中的应用主讲

CRRT在ICU中的应用主讲提纲CRRT如何净化血液选择何种治疗模式如何抗凝护理相关的问题CRRT的概念C：continuous－连续、不间断的R：renal－肾脏的R：replacement－替代T：therapy－疗法连续肾替代治疗1.

CRRT如何净化血液它可以通过以下三种方式清除可溶性分子1.弥散（Diffusion）2.对流(Convection）3.吸附(Adsorption)溶质清除机理

弥散

对流驱动力浓度梯度跨膜压（TMP）驱动力弥散Jd=D•T•A•(dc/dx)弥散系数温度表面积浓度梯度距离对流Jc=Qf•[uf]/[p]滤过率超滤浓度.血浆浓度Jc=Qf•[uf]/[p]Qf=Kf•TMP滤过率=滤过系数×跨膜压Ufrate(ml/min)0超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响Transmembranepressure(mmHg)05010015020010080604020Cellulosicmembrane纤维质膜Kf

滤过系数=6ml/h/mmHgxm2Syntheticmembrane

人工膜Kf滤过系数=40ml/h/mmHgxm20100200300400ULTRAFILTRATION超滤(ml/min)TransmembranePressure跨膜压(mmHg)100806040200180160140120Kf=ml/h/mmHgxm2BoundarylayerLimitation边界层面的局限性ProteinLayerFormation蛋白质层形成UfSievingCcoefficient

筛系数0.00随时间改变过筛系数MolecularWeight分子量(Daltons)101010101023451.000.800.600.400.20Beginning开始After12hours12小时后随时间改变的超滤效果201816141210864201248121620246HoursofTreatment

治疗时间(ml/min)吸附炎性介质、内毒素吸附作用<3小时CRRT时应考虑的以下问题恰当的滤器血流速度置换量单次CRRT时间CRRT模式2、CRRT治疗模式SCUF－缓慢连续超滤CAVH－连续动静脉血液滤过CVVH－连续静静脉血液滤过CAVHD－连续动静脉血液透析CVVHD－连续静静脉血液透析CAVHDF－连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过连续性血液滤过（CVVH）CVVH是CRRT技术中首先描述的，它是一个以对流为基础的血液净化技术。在跨膜压作用下，血液中的水经高流量膜过滤出来，同时，一些小的及某些大中分子物质可随水的流出而被清除，同时，置换液可经滤器前或后补充。适应症严重水潴留，需要清除大、中分子物质。特点需要置换液及高流量血滤器

连续性血液滤过（CVVH）

CVVH CVV-HD水的清除 10~15L/日 3~6L/日小分子物质 差 好大中分子物质清除好 差与连续性血液透析比较CRRT新技术高容量血液滤过（HVHF）适应症需要清除大量炎症介质及大中分子毒素。特点每天超滤量大于50L，使用大面积（0.6~2.0m2）高流量血滤器。高容量血液滤过1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过HighVolumeHemofilatration(HVHF)。SIRSCARSSIRSCARSMediator’slevels(Arbitr.Units)Mediator’slevels(Arbitr.Units)Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsTimeTimeTNFIl-1PAFIl-10ActivationDepressionSIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTimeTimeCRRTCRRTPro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsSepsisandCRRT:ThePeakConcentrationHypothesisTNFIl-1PAFIl-10ImmunohomeostasisImmunohomeostasis超滤率对Sepsis存活率影响

问题:什么是CRRT的正确剂量呢?

答:理想的剂量(清除率)是未知的一个单中心试验显示:增加置换液剂量到35-45ml/kg/min可以改善存活率在澳大利亚,平均超滤液速度为25ml/kg/h如果增加超滤量能提高存活率吗?R.E.N.A.L.RRTStudy

RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevel-RenalReplacementTherapy

评价普通与大剂量肾脏替代治疗随机对照研究 随机对照研究

澳大利亚及新西兰35个中心参加 国家卫生与医学研究委员会资助 比较超滤量为25和40ml/kg/h

终点评估:90天死亡率

开始时间:2006年2月CRRT临床适应症各种原因引起的ARF循环不稳定的CFR严重水、电解质失衡急性中毒高热MODS3、CRRT抗凝问题

影响CRRT系统凝血的因素Bloodpump血泵Accesscatheter血滤导管MembraneandFiltercasing滤膜和滤器血流速度与CRRT工作时间0100150

200

250血泵流速(ml/min)6420hours108

中心静脉导管-180-160-140-120-100-80-60-40-20020306090120150180BloodFlow血流(mls/min)Pressure压力(mmHg)Medcomp11.5F20cmQuinton-Mahurkar11.5F19cmVascathNiagara13.5F20cm10Fsinglelumen40cmCircuitonly(PrismaM60)Bloodtemp.37°CHct32管长大于19厘米的导管,截面/压力情况Medcomp11.5FXTP20cmGamcath11F20cmsuckhardtogetflow!同样的血流需要更大的吸力!不同导管置入位置与流速下降的关系p=0.069(KruskallWallis)滤器寿命的原因Meanfilterlife19.62+/-16.32hrsMeanhrs.锁骨下静脉置管寿命最短!股静脉导管也存在问题

如果导管在髂外静脉(静态流速为100-150ml/min)使用有测孔的导管要求血流为200ml/min,那么血管壁就会紧贴导管,不可能达到理想血流.产生涡流.

需要将导管尖尽量靠近下腔静脉.

什么是最好的静脉通路?导管越大越好右侧股静脉最好最好不要与血管活性药物同用 不要加用三通而导致血流下降当滤器凝血时要鉴别通路问题和抗凝问题滤膜和滤器材料相关抗凝剂的使用抗凝剂选择和临床监测什么是管路抗凝的最佳方法?

其实没有”最佳”的方法.重要的是对不同病人做不同分析.

抗凝剂使用情况调查

Heparin肝素 :398Citrate枸橼酸盐

:92Nafamostatmesilate :52萘莫司他甲磺酸盐(蛋白酶抑制剂)LMWH低分子肝素 :41Others其它 :18(hirudin9,prostacyclin7,danaparoid2)(水蛭素9,前列腺环素7,达那肝素(低分子肝素混合物)2)Noanticoagulation :288没有抗凝DatafromBESTkidneystudy–JAMA2005世界范围内的抗凝情况在四个地区的抗凝情况肝素（UH）抗凝主要作用：

1、与ATⅢ结合,增强抗凝血酶活性

2、抑制fX,fⅨ

活性肝素使用方法5000-20,000IU加入预充液中浸泡1小时

首剂量：1000-5000IU

维持量：3-15IU/kg.hr使用肝素的监测方法APTT：>100S达到有效抗凝出血风险：15-35S：2.9%0

45-55S：7.4%0

维持在40-60S鱼精对抗：1mg:100IU

低分子肝素（LMWH）抗凝主要作用：

1、不影响抗凝血酶活性

2、抑制fXa活性

低分子肝素使用方法5000U加入预充液中浸泡1小时

首剂量：1250-2500IU

维持量：1250U/4hr使用低分子肝素的监测方法

抗fXa活性：

达到有效抗凝

出血风险：

临床监测困难鱼精对抗部分有效

局部枸橼酸抗凝一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法 在滤器前注入枸橼酸枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(<0.4mmol/L).可以导致凝血困难(但导致丧失钙和镁).要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁简化局部枸橼酸抗凝仅仅使用枸橼酸置换液替代传统的乳酸液并且不用缓冲液,不含钙和镁置换液中的枸橼酸(前置换)可以在抗凝的同时提供缓冲液钙和镁都可以通过深静脉通路补充4、护理相关的问题护理操作与CRRT血流变化

有关吗？

护理措施导致血流下降五分之一的护理行为

SchematicdiagramofDopplerultrasoundtransducerprobeandbedsidephotooftheprobeattachedtoCRRTbloodline.

多普勒超声流速仪的示意图.

Undetectedflowreduction.

未被发现的血流下降Compressed

wavedemonstrating