甲状腺疾病的诊治课件

甲状腺机能亢进的外科治疗首都医科大学大兴医院普外二科甲状腺疾病的诊治1位于第5~6气管软骨环至甲状软骨前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有～，外科～）2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V），4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经：

喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张②甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺解剖特点甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病的诊治甲状腺生理1合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：

①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴

②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）②甲状腺素合成障碍③缺碘甲状腺疾病的诊治病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤甲亢的分型甲状腺疾病的诊治病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。长效甲状腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSHTMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的病因甲状腺疾病的诊治原发性甲亢1女性多见，男女比例为1：52甲状腺肿，高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率↑、脉压↑3查体甲状腺弥漫性肿大，质软，无压痛，可有震颤和血管杂音

甲亢的临床表现甲状腺疾病的诊治原发性甲亢甲状腺疾病的诊治原发性甲亢甲状腺疾病的诊治甲亢的临床表现结甲合并甲亢1女性多见2甲亢症状3查体双侧甲状腺多呈非对称性肿大，表面不平肿大的结节易产生压迫症状甲状腺疾病的诊治甲亢的临床表现高功能腺瘤1常见中老年人，女性多见2甲亢症状（＞2.5cm）3查体以单侧圆形或椭圆形肿物，表面光滑，边界清楚，无突眼和胫前粘液性水肿，一般无震颤和血管杂音甲状腺疾病的诊治突眼甲状腺疾病的诊治胫前粘液性水肿甲状腺疾病的诊治实验室检查1BMR测定：脉率＋脉压差－111

正常±10%，＋20~30%轻度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4测定：↑甲亢的外科治疗甲状腺疾病的诊治甲状腺机能亢进的治疗药物治疗（复发率70%）放射性碘治疗（治愈率90%，永久甲低＞70）传统手术治疗（病死率几乎为0，并发症和复发率低）内窥镜治疗甲状腺疾病的诊治外科治疗指征：1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4胸骨后甲状腺肿5内科治疗半年以上无效者或复发者6怀疑恶变者7早、中期妊娠有上述表现者

甲亢的外科治疗甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者甲状腺疾病的诊治术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂甲亢的外科治疗甲状腺疾病的诊治硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid或4～5滴Tid

时间不能过长，＜3周心得安：受体阻制剂，控制甲亢症状

20～60mgQ6h碘番酸：500mg，bid快速准备1-5天甲亢的外科治疗甲状腺疾病的诊治问题甲状腺功能亢进的手术方式有那些？原发性甲亢和继发性甲亢的手术方式一样吗？甲亢手术甲状腺残余量的保留？如何能够预防术后复发？甲状腺疾病的诊治手术方式双侧甲状腺次全切除术（Enderlen–Hotz）一侧次全切除+对侧全切（Dunhill）双侧甲状腺全切除术

甲亢的外科治疗甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗原发性甲亢对于病情严重和重度甲状腺肿大者为保证甲亢不复发行双侧甲状腺全切除术可能是最好的选择有研究显示双侧甲状腺全切除术对严重突眼等难以治疗的合并症有较好的缓解率,可使多数恶性突眼症状稳定或改善对中度甲亢欲获得治愈疾病的同时保持甲状腺功能正常,可考虑行甲状腺次全切除术甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗继发性甲亢结节性甲状腺肿合并甲亢自主性高功能性甲状腺瘤术前不能确定诊断的慢性甲状腺炎合并甲亢甲亢合并甲状腺癌甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗继发性甲亢结甲合并甲亢，尽量切除病灶和解除对气管的压迫高功能腺瘤，应尽可能的保留正常的甲状腺组织，防止术后甲低甲亢合并甲癌手术治疗以甲状腺癌为主慢性甲状腺炎合并甲亢一般不须手术治疗甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗甲状腺残留量残留量<3g复发率为2%～10%,甲低的发生率≥50%如果甲状腺残留量≥8g,甲低的发生率下降,但甲亢的复发率高达15%甲状腺残留量4～7g对绝大多数病人是合理的保留甲状腺组织约为每侧1.0cm×1.0cm×2.5cm甲状腺小甲亢重应少保留腺体，甲状腺大而症状轻的多保留腺体，甲低1年后评价甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗预防术后复发与手术技术相关的原因与病因相关的原因手术病例选择不当继发性甲亢后术后忽略对原发病的治疗甲状腺疾病的诊治术后并发症1术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防甲亢的外科治疗甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗术后并发症2喉返神经损伤0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗术后并发症3喉上神经损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎甲状腺疾病的诊治甲亢的外科治疗术后并发症4手足抽搐永久性～和一过性～原因误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补