骨折概论-本科教学

骨折概论NBA揭幕战：海沃德重伤目的要求1.骨折的定义、病因、分类，骨折的移位机理、临床表现2.骨折的治疗原则。掌握1.骨折常见合并症、骨折愈合过程和影响骨折愈合的因素。2.骨折愈合的标准。开放性骨折的处理原则、骨折的急救。授课内容定义、病因、分类1临床表现及诊断2开放性骨折的处理原则5骨折的急救及治疗原则446并发症、影响骨折愈合因素3第一节

骨折的概念与分类骨折的定义成因分类骨折段的移位骨折的成因内因（内因是次要原因）外因（外力伤害是主因）骨折什么是骨折？骨的完整性和连续性中断时称骨折。累积性暴力间接暴力肌肉牵拉暴力直接暴力外力伤害直接暴力骨折发生在暴力直接作用的部位。特点：多为横骨折或粉碎骨折，软组织损伤严重，开放性骨折多见，双骨骨折时骨折线在同一平面。间接暴力暴力通过传导，杠杆或旋转作用使远处发生骨折。特点：多为斜骨折或螺旋骨折,软组织损伤轻，闭合性骨折多见,双骨骨折时骨折线不在同一平面。积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接伤力集中在骨骼的某一点上发生骨折，称为疲劳性骨折。特点：骨折无移位，愈合慢。先天因素职业工种病理因素年龄体质七情内伤解剖结构内因（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为：1、开放性骨折2、闭合性骨折骨折的分类（二）根据骨折的程度和形态分为：1、不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断（2）裂纹骨折（1）青枝骨折(1)青枝骨折(2)裂纹骨折2、完全骨折：骨的完整性和连续性完全中断（二）根据骨折的程度和形态分为：（2）斜形骨折（3）螺旋形骨折（1）横形骨折（4）粉碎性骨折（二）根据骨折的程度和形态分为：2、完全骨折（5）嵌插骨折（6）压缩骨折（7）骨骺分离粉碎性骨折稳定性骨折斜形骨折螺旋形骨折裂纹骨折青枝骨折嵌插骨折横形骨折不稳定性骨折（三）依据复位后稳定程度骨折段的移位发生原因：暴力，肌肉牵拉，重力，搬运不当。移位的种类

1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内、或向外成角。侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。

缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。分离移位：两骨折端互相分离，且骨的长度增加。旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转。（四）根据就诊时间分类新鲜骨折：骨折后2-3周内就诊者。陈旧骨折：骨折后2-3周后就诊者。（五）根据骨折前骨质分类创伤性骨折：骨折前骨质结构正常。病理性骨折：骨折前骨质有病变。创伤性骨折病理性骨折可以没有明显全身表现面色苍白、烦躁不安、脉搏加快感染、休克1.全身表现第二节骨折的临床表现2.局部表现功能障碍肿胀疼痛异常活动骨擦音畸形专有体征X线拍片机3.影像学检查移动式C型臂X线机螺旋CT磁共振复杂骨折借助CT行3D重建图像早期

外伤性休克感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞中晚期坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形第三节骨折的并发症早期创伤性休克感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

因严重损伤（如骨折、挤压伤、内脏损伤等）而引起的大出血和脏器损伤所致，又称外伤性休克开放性骨折、污染严重清创不彻底化脓性感染及厌氧菌感染（气性坏疽）化开放为闭合多发肋骨骨折（气血胸、肺损伤）骨盆骨折（膀胱、尿道、肠损伤）肝脾破裂（严重出血及休克）脊柱骨折（肾挫伤）多见于严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折。如肱骨髁上骨折伤及肱动脉与筋膜间隔结构有关，如前臂双骨折、胫腓骨折，形成爪形手、爪形足早期创伤性休克感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

X线片MRI早期因骨折时神经受牵拉、压迫挫伤或刺激所致；后期因外固定压迫、骨痂包囊或肢体畸形牵拉所致。成人骨干骨折，髓腔内血肿张力过大，骨髓脂肪侵入血流，形成脂肪栓塞堵塞血管，可以引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血，因而危及生命。中晚期坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形长期卧床，致肺功能减弱，痰涎积聚，咳出困难，引起呼吸系统感染，老人常因此而危及生命.骨折长期卧床或合并截瘫者，长期留置导尿管，若处理不当，可引起逆行性尿路感染，发生膀胱炎、肾盂炎等。关节内或关节附近骨折，因损伤严重、固定不良、行粗暴的整复手法等，致血肿扩散，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨的诱导，逐渐变为软骨，然后再钙化、骨化。中晚期坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤。

严重的关节内骨折可引起关节骨性僵硬。长期外固定可引起关节周围软组织粘连和肌腱挛缩，而致关节活动障碍。少年儿童骨骺损伤，可影响该骨关节生长发育，日后逐渐(常需若干年)出现肢体畸形。肱骨外髁骨折可出现肘外翻，尺神经受牵拉而出现爪形手畸形。第四节骨折愈合过程血肿炎症机化演进期原始骨痂形成期骨板形成塑形期原始骨痂期（4～6周）血肿机化期（2~3周）骨痂改造期（8~12周）病例（骨折愈合过程）复位当天四周八周骨折临床愈合标准局部无压痛和纵向叩击痛局部无异常活动X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊上肢平举一公斤重物超过一分钟；下肢可步行超过三分钟且不少于三十步连续观察两周骨折处不变形第五节

影响骨折愈合的因素（一)全身因素

(二)局部因素（三）治疗方法的影响病人的年龄健康状况的影响骨折的类型和数量骨折部的血液供应软组织损伤的程度软组织嵌入感染全身：年龄：

如股骨干骨折，小儿需1个月，成人需3个月，老年人更慢。

健康情况:

身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利；反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。局部：断面接触:

断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难。断面血供：

血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。

局部：损伤程度：

有大块骨缺损的骨折或软组织损伤严重、断端形成巨大血肿者，骨折的愈合速度就较慢。对于骨膜损伤严重者，愈合也较困难。感染：

感染引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，迟缓愈合和不愈合率大为增高。

治疗方法的影响

反复多次的手法复位(损伤软组织和骨外膜)

切开复位(切开软组织、剥离骨外膜)

开放性骨折清创不当(摘除碎骨造成骨缺损）持续牵引过度

固定不确实(干扰骨痂生长)

功能锻炼(过早和不当)

第六节骨折的急救抢救休克包扎伤口妥善固定迅速转运第七节治疗骨折的原则复位固定功能锻炼骨折的复位复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位标准：解剖复位功能复位

解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位对线完全良好。

功能复位：未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响者

骨折功能复位标准无旋转移位、分离移位。成人下肢缩短移位不超过１厘米。无向侧方的成角移位，向前或向后轻微成角移位可自行矫正。前臂双骨折要求对位对线都好。长骨干横骨折对位至少达1/3，干骺端

至少达3/4。儿童下肢缩短2厘米以内可自行矫正。骨折的复位方法手法复位切开复位手法复位

手法复位：引用手法使骨折复位

1、解除疼痛2、肌松弛位3、对准方向4、拔伸牵引

5、手摸心会6、反折回旋7、端提捺正8、分骨扳正

骨折的切开复位切开复位是施行手术，切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。

骨折切开复位的指征骨折端有软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。骨折并发主要血管损伤，在处理血管时同时作切开复位与内固定术。多处骨折为便于护理及治疗，防止发生并发症。切开复位的优缺点优点可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。内固定可靠病人可早期活动，减少骨折病发生。便于护理，减少并发症。缺点影响血液供应。增加软组织损伤，可能导致感染。内固定可能失败，需二次手术取内固定物。骨折的固定

外固定小夹板固定石膏绷带固定外展架固定持续牵引外固定器内固定金属内固定物等功能锻炼功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生肌萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症。功能锻炼方法骨折早期

1~2周之内，患肢肌作舒缩活动，骨折部上下关节暂不活动。骨折中期

2周后，肌肉舒缩及逐步活动上下关节，范围幅度逐渐增大。骨折晚期

骨折临床愈合后，加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节迅速恢复正常活动范围。锁定接骨板治疗胫骨远端骨折男性，47岁不慎摔伤致左小腿远端疼痛，肿胀，活动受限3天入院X线：左胫骨远端骨折

经内踝皮下隧道插入接骨板

撬拨牵引复位后，使用普通钉临时固定，使接骨板贴附近远端借助导向器拧入锁定钉

术后

术后4月第八节开放性骨折的处理开放性骨折的分度开放性骨折的处理原则

开放性骨折的分度开放性骨折的分度：第一度：皮肤被自内向外骨折端刺破第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织、肌肉有中度损伤第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉的严重损伤，常合并血管神经损伤开放性关节损伤分度：第一度：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊。第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中度损伤。第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，关节功能较难恢复。术前检查与准备病史：年龄、职业、创伤经过、致伤器械伤后时间。检查：全身情况检查：血管、神经、肌腱损伤。观察伤口：感染情况、污染程度。辅助检查：正、侧位X线片。

开放性骨折的清创时限6~8小时之内的新鲜创口，可清创后缝合。8~24小时可清创，缝合与否不定。多数病人超过24小时不宜作清创术。开放骨折清创术特点清创术要点：清创组织修复闭合创口清

创清洗切除创缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予以切除骨外膜应尽量保留骨折端的处理再次清洗组织修复：骨折固定重要软组织修复创口引流闭合创口：直接缝合减张缝合和植皮术延迟闭合皮瓣移植患者男，56岁，因车祸致左小腿疼痛、流血伴活动受限入院。左胫腓骨开放性骨折。

急诊行清创，腓骨管型板固定，胫骨外固定支架固定，一期无法缝合前外侧伤口，2周后创面新鲜时行植皮术。第九节

骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折延迟愈合

骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现骨折连接。骨折不愈合