下肢深静脉血栓的防治进展

下肢深静脉血栓的防治进展下肢深静脉血栓(DeepVeinThrombosisDVT)是指血液在静脉系统内由液态转化为固态；不仅影响静脉回流，而且引起静脉壁的炎性改变，属静脉回流障碍性疾病。随着血管外科的发展，针对下肢DVT形成的治疗方法不断涌现，介入联合手术治疗下肢DVT具有并发症少、患者恢复快等优势。但这些技术目前还存在许多问题，还需要不断探索研究。标签：下肢深静脉血栓；防治进展下肢深静脉血栓(DeepVeinThrombosisDVT)是指血液在静脉系统内由液态转化为固态；不仅影响静脉回流，而且引起静脉壁的炎性改变，属静脉回流障碍性疾病。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢鲸埃口任亦。经典的Virchow理论认为：血流缓慢、血管壁损伤和血液凝血功能异常是引起深静脉血栓形成的三个主要因素。静脉血栓的病理改变以红色血栓或者称凝固血栓最常见。下肢DVT可以起源于小腿静脉、股静脉、骼静脉等不同部位。临床表现为患肢肿胀、疼痛、压痛和发热、浅静脉曲张、股青肿鲸城⑵璘。下肢DVT形成的危害日益被人们所认识，不仅严重影响患者的日常生活和劳动,甚至于导致肺栓塞(PulmonaryEmbolismPE)源卿3］璘；在美国每年因DVT和PE死亡的人数超过一百万筑城［4］璘。因此对下肢DVT形成进行有效治疗是必要的；而治疗的目主要是防止肺栓塞、预防血栓后综合症、消除症状、减轻病人痛苦、使栓塞血管重新开放，改善血运功能、防止反复发作短埃⑸琲。本文对下肢DVT的治疗方法进行综述。'潼1药物治疗是用药物降低或消除血液的凝固性，预防和治疗血栓性疾病的方法。适用于有血栓形成的高危因素的患者(盆腔及下肢大手术、长期绝对卧床等)、不能耐受手术的患者和手术后的辅助用药。缺点：静脉内的血栓不能全部溶解，静脉腔不能完全开放，长时间易导致静脉瓣功能丧失，难以在靶静脉内维持较高浓度,静脉溶栓时血栓容易脱落危及生命源城⑹璘。抗凝药物:①普通肝素：为了维持血液中稳定和足够的肝素浓度，又避免出血，必须定期检查血液的凝固性，调节剂量。最好的给药方法是持续静脉滴注,便于严格控制滴速，比较安全。主要副作用是出血，偶可引起血小板减少。②低分子量肝素：有钠盐和钙盐两种制剂，其出血副作用小。③华法林钠：口服抗凝血药，在开始肝素治疗的同时口服华法林钠片，用药期间检测凝血酶原时间，并发症是出血。溶栓药物:链激酶、尿激酶、重组人体组织型纤溶酶原激活物，副作用是出血，停药后凝血功能会自动恢复。中药:丹参、泽泻、首乌、川苟等。潼2下腔静脉滤器PE是急性下肢DVT后的严重并发症，对于那些存在高度PE危险的DVT患者行腔静脉滤器置入能有效拦截下肢深静脉血栓脱落，国外大量病例回顾性分析表明徐城⑺琲放置下腔静脉滤器可以使肺栓塞发生率下降到。%-6%，而致命性肺栓塞发生率仅为0.7%-4.0%。所以下腔静脉滤器置放术常在其他治疗方法前应用。YamagamiT等短填［8］琲研究表明在深静脉血栓形成的12天内，放置下腔静脉滤器组的患者PE的发生率远小于未放置下腔静脉滤器组，但两年之后，放与未放下腔静脉滤器的患者PE的发生率无差别，所以下腔静脉滤器应在下肢DVT早期放置。YamagamiT等鲸堞［9任亦认为应在下肢DVT形成后10-14天内放置下腔静脉滤器可有效防止肺栓塞的发生。下腔静脉滤器分为两种：①可回收式下腔静脉滤器，适用年龄较小的患者。有以下情况可考虑取出滤器：滤器植入术后90天内，肺动脉内无栓子存在，下腔静脉及下肢深静脉内无新鲜血栓或游离血栓存在，滤器内无大块（直径大于5mm）游离血栓鲸加［10］琲。取出时动作要轻柔，避免滤器的移位和倾斜、腔静脉穿孔、腔静脉血栓形成、闭塞，放置时间长易致穿刺侧肢体深静脉血栓形成，再发肺栓塞等情况发生鲸填［11］琲。优点:避免长期留置造成的不良反应。②永久性下腔静脉滤器，应先行下腔静脉造影，了解肾静脉开口水平以及下腔静脉有无畸形或变异，并测量下腔静脉横径，以防下腔静脉滤器最大横径小于下腔静脉横径而发生滤器脱落至心脏，还便于准确定位将滤器释放于肾静脉开口以下的下腔静脉内，避免了继发肾静脉血栓形成鲸加［12］琲。王秀春等辣以［13］璘73例患者研究中发现治疗前均置入下腔静脉滤器,结果无1例病人发生肺栓塞。置入下腔静脉滤器可有效阻止溶栓时脱落的血栓以及碎栓时捣碎的血栓随血流进入肺脏，因此术前置入下腔静脉滤器是必要的。了手术取栓适应证:①对临床症状严重的，首先考虑手术取栓。因大量血栓不可能靠药物溶解，且深静脉内持续高张力会导致纤维蛋白渗入组织致肢体水肿，严重时因血液循环障碍可致肢体坏疽。②局限在骼股静脉的血栓行手术取栓，近、远期疗效均好。③手术时机应限定在发病小于3d,最好小于72h。有研究表明血栓形成小于3d,其血栓与血管壁尚无严重粘连，此时取栓对保护静脉瓣膜有利；血栓形成大于5d,其血栓已和静脉壁粘连机化，静脉瓣膜被破坏，失去手术意义，宜采取溶栓治疗。缺点：取栓不完全，再血栓形成发生，手术创伤大等特点。股静脉切开取栓:多适用于年龄小于65岁有劳动能力的骼股静脉血栓病期不超过48h并有股青肿症状的患者鲸城［14］琲。因为取栓可能不完全，也可能引起不同程度的深静脉瓣膜功能不全，取栓术中应尽量取净血栓，但不能做到彻底干净。优点:①清除率高，因为在股静脉切口直接挤出血栓，所以较单纯插管抽吸和注药溶栓术清除率高，而且尚可用导管经切口上下插进溶栓。②双向行性，股静脉切口以下血栓通过挤压患肢使其顺着血流方向排出，切口以上可通过向下拖拉球囊挤出血栓。城瓣琲膜损伤小，本方法仅在股静脉上段作一小切口及挤压患肢，可最大限度减小静脉瓣的损伤。④路径短，虽然操作较复杂，但路径短，血栓容易取出，放置滤网及支架方便。⑤溶栓药物用量少，大部分血栓通过挤压取出，所以术中溶栓药物用量少。何耀强等鲸城［15］琲对11例急性下肢深静脉广泛血栓形成患者采用经股静脉小切口入路综合性介入治疗，挤压并溶栓，其中骼总静脉支架放置3例，下腔静脉永久滤器放置8例，％结果技术成功率100%,治疗后闭塞的血管再通，下肢肿胀消失，活动基本恢复正常。3.1.2暂时性动静脉屡(ArteriovenousFistulaAVF):如股静脉血流速度经彩色多普勒血流仪检查小于0.08m/s者，则游离患侧大隐静脉主干并在近段1.5cm-3.0cm离断，远端结扎，近端与股动脉作端侧吻合，吻合角度30。，直径0.3cm-0.5cm为宜，过大易影响患肢动脉血供及静脉回流，严重者因回心血量增加而发生心力衰竭，过小则可能形成血栓而堵塞失去效果。暂时性动静脉屡结扎时间通常选择在2个月左右，因此时取栓静脉已完全内皮化。优点：可提高取栓静脉的血流量及血流速度，促进取栓静脉及吻合口早期内皮化，提高其远期通畅率。周为民等鲸康口6］琲对76例急性DVT患者研究中采取ATD血栓消融术治疗，其中50例患者在介入治疗的基础上辅以暂时性AVFO结果1例术后第1天死于肺栓塞；72例术后第1天患肢肿胀明显消退、疼痛缓解；2例术后第7天对侧肢体继发DVT；暂时性可尸通畅率86%。暂时性AVF可提高取栓后静脉的血流量和加快其血流速度、提高静脉通畅率、是ATD的一个有益的辅助手段。置管溶栓治疗:溶栓导管（含多个侧孔）直接插入血栓部位，微量泵持续推注抗凝血药（链激酶、肝素等），使局部维持较高的药物浓度，且药物直接与血栓接触，血栓得以迅速溶解，能较好的保存患肢近端深静脉瓣膜从而减少下肢深静脉瓣膜功能不全的发生率，血栓的高溶解率使主干静脉尽可能的通畅、并使大量侧支开放，改善静脉回流，缓解胀痛和水肿症状，有利于恢复肌肉泵功能鲸加口7］琲。然而有文献报道筑城［18］璘经导管溶栓治疗后90天的病死率为4%,但没有足够的证据证明其与导管溶栓治疗有关此种方法适用不能耐受手术者或小腿部血栓的患者。优点是方法简便、安全、并发症少。.1大隐静脉入路置管溶栓治疗:经患侧内踝大隐静脉起始处做一横行切口，血管钳游离出大隐静脉，置入溶栓导管，并沿大隐静脉将导管送至大隐静脉汇入股静脉处直至骼静脉血栓内，导管体外用1号线固定于内踝皮肤。每日肝素生理盐水溶液（肝素总量500IU/日）静脉持续泵入维持管道通畅。.2经胭静脉途径置管:患者俯卧，于胭窝胭动脉外侧0.5cm处穿刺胭静脉，顺导丝插入溶栓导管，经胭静脉介入性溶栓治疗可有较高的局部药物浓度,栓塞血管血流缓慢，高浓度的药物较长时间作用于血栓，经胭静脉插管至血栓近心端过程中对栓塞血管的物理性开通等优势。刘兴丽等筑城［19］琲采用经胭静脉介入性溶栓治疗与全身抗凝结合溶栓治疗下肢DVT患者32例，无肺栓塞、颅内出血、消化道出血、大量伤口渗血、伤口感染、留置导管脱落等不良反应发生，可达到预期的治疗效果。.3经健侧股静脉逆行插管溶栓:患者俯卧，经健侧股静脉穿刺插入导管或多侧孔导管分段埋入患侧骼股、胭静脉血栓内，缓慢推注溶栓药物源城［20］璘。经健侧股动脉插管溶栓:采用Seidinger法行健侧股动脉穿刺，借助泥纵导管将4Fcobra导管插至患侧股动脉下端，保留导管与体内3天-7天，经导管注入溶栓药物短填［21］琲。保留导管期间常规应用抗生素预防感染，拔管前日停用抗凝剂及溶栓剂，以防穿刺点出血。此治疗方法可以使溶栓剂均匀到达各深浅静脉，保证小腿肌肉静脉丛及股深静脉、骼内静脉属支有足够的溶栓剂到达:［22］..。主要适用以下情况:「［23］二：①患肢高度肿胀无法经下肢浅静脉穿刺行顺行溶栓；②血栓范围较广，无法经同侧深静脉途径顺行溶栓及其他介入治疗；③血栓范围累及患侧骼总静脉上端，无法行逆行静脉插管溶栓；④以小腿肿胀为主，高度怀疑小腿肌肉静脉丛血栓形成者，尤其是伴有Homans征阳性的病例。超声消融血栓加Amplatz血栓消融器、Acolysis超声消融仪、Oasis血栓消融术，主要通过低频高强度超声的机械振动、空化作用等生物效应，选择性作用血栓进行消融，可以在骼股静脉血栓中打通成一个隧道，使之有Fogarty导管进入取栓及球囊导管扩张的机会，以取出血栓及解除病变段的压迫和管腔狭窄、恢复阻塞静脉的血液回流疑填［24］琲。优点：适应证宽，溶栓速度快，缩短了患者的住院时间，增加了深静脉的通畅率，提高了治疗效果。缺点：血栓常消除不干净，尤其是病史在7天以上者。经皮血管腔内成形术和经皮血管内支架置放术：在临床上Cockett综合征未引起足够的重视，大部分病例是在左下肢深静脉血栓形成后才得以确诊，下肢血管彩超及造影检查发现此类患者下肢深静脉以中央型为主，骼静脉血管造影主要表现为镰堞［25］琲：①受压段静脉横径增宽，对比剂密度呈局限性不同程度的降低，左骼总静脉汇入下腔静脉部位明显增宽，向远端逐渐变细，呈近端粗远端细的喇叭状。②受压段静脉变细或变窄，远端骼外静脉、股静脉明显扩张。③局限性充盈缺损，可表现为一处或多处点状或块状缺损。④骼总静脉闭塞，部分可达骼外静脉。⑤受压段静脉成角，表现为左骼总静脉向下被牵拉移位，局部成角。⑥侧支循环形成。在经导管直接溶栓治疗后，若静脉造影复查发现静脉管腔仍有比较严重的狭窄，应考虑经皮血管腔内成形术和经皮血管内支架置放术鲸城［26］璘。对于静脉狭窄闭塞性病变，除可经手术处理外，大部分病变可经静脉球囊扩张成形、血管支架植入术来恢复静脉通畅。术后至少抗凝治疗六个月。优点：能明显提高长期的静脉通畅率、症状消退率，减少侧枝循环形成。经导管血栓抽吸：静脉内血栓形成后，如果范围较广，可采用抽栓导管负压抽吸血栓。对新鲜、疏松的骼骨静脉血栓，可以经健侧股静脉穿刺导入8F动脉鞘,送入超滑导丝至患肢静脉血栓近端,反复旋转推送导丝至下肢静脉远端,可以将血栓捣碎，然后将7FJudkins插至患侧骼股静脉血栓处，导管头端抵住血栓，用压力泵用力抽吸，保持负压，抽出血栓，反复抽吸数次竦以［27］班。血栓较大时，先用球囊导管挤压，血栓破碎后再行抽吸，血栓负压抽吸常造成失血，应严格控制失血量，术中加快补液速度，通过血栓抽吸治疗，可减少血栓形成的范围，缩小血栓的体积，有利于下一步治疗。随着血管外科的发展，针对下肢DVT形成的治疗方法不断涌现，介入联合手术治疗下肢DVT具有并发症少、患者恢复快等优势。但这些技术目前还存在许多问题，还需要不断探索研究。参考文献灌SantinBrianB.FriesRichardandSatianiBhagwan.ClinicalCharacteristicsofPatientswithIsolatedCalfVeinThrombosisinaLargeTeachingHospital[J].VascularMedicine,2011,4(14):93-97芯JinMasopust,RadovanMaly,CtiadAndrys,etal.Markersofthrombogenesisareactivatedinunmedicatedpatientswithacutepsychosis:ama