胶体与晶体液

关于胶体与晶体液体液组成水份约占总体重的60%细胞外液(20%总体重)间质液(15%总体重)血管内液(5%总体重)分泌液(脑脊液、房水等)细胞内液(40%总体重)第2页,共81页,2024年2月25日，星期天体液分布体重70公斤男子(57%水)共计42升水细胞外液14升(20%体重)间质液

~11.2升(10.5)血管内液(血浆)~2.8升(3.5)

细胞内液28升(40%体重)红细胞~2升

第3页,共81页,2024年2月25日，星期天体液分布摄入丢失第4页,共81页,2024年2月25日，星期天体液中电解质组成成分血浆间质液细胞内液第5页,共81页,2024年2月25日，星期天容积渗克分子浓度用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度容积渗克分子浓度

渗透颗粒数注意:1毫摩尔NaCl

2毫渗克分子Na+Cl-容积渗克分子浓度=毫渗量/升溶质[阳离子]

2+葡萄糖+尿素[140+8]

2+5+5=306毫渗量/升但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小第6页,共81页,2024年2月25日，星期天正常血浆容积渗克分子浓度

=

2

Na+

+尿素+葡萄糖

=285

295

蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。

正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产生张力效应。(有效渗透浓度，即:两房室之间渗透梯度)

(康拉迪现象)容积渗克分子浓度第7页,共81页,2024年2月25日，星期天胶体渗透压血浆与细胞外液渗透压之间的差值作用小25mmHg/7.3bar3kPa与730kPa总渗透压在某些组织中起关键作用支配Starling力第8页,共81页,2024年2月25日，星期天Jv=K[(Pc-Pt)-(

c-

t)]JvPcPt

c

t

100.7肺脏0.3肝脏

c-

t=25

c-

t=0第9页,共81页,2024年2月25日，星期天胶体渗透压血管内滞留依赖于:分子大小69kDa带电荷较小的分子快速经肾脏滤出第10页,共81页,2024年2月25日，星期天葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应细胞外液血管间隙第11页,共81页,2024年2月25日，星期天等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999第12页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆

4:1扩容作用时间有限(±90min)第13页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液

晶体液:

细胞外间隙扩容剂

血浆扩容作用有限

维持尿量

降低血浆胶体渗透压

电解质含量范围

价格便宜!第14页,共81页,2024年2月25日，星期天等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液第15页,共81页,2024年2月25日，星期天等张胶体液大颗粒混悬液总体局限在血管内等容量扩充血容量体内排除取决于分子大小渗透效应依赖于胶体颗粒数渗透效应持续时间2

12小时第16页,共81页,2024年2月25日，星期天高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液第17页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

用于血液稀释Hankeln,CritCareMed,1989第18页,共81页,2024年2月25日，星期天组织氧合**Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995第19页,共81页,2024年2月25日，星期天相对费用在GrooteSchuur(每升):

任何晶体液 R10胶体液平均 R100血浆蛋白 R1000

(白蛋白,血浆蛋白溶液等)第20页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液或胶体液?胶体液优点:

血管内间隙扩容剂

等容扩容

快速复苏

维持胶体渗透压

组织水肿轻

肺水肿轻

胶体液缺点:

影响凝血功能

电解质含量不同

半衰期不同

不良反应

价格贵!第21页,共81页,2024年2月25日，星期天外科手术中的液体治疗ShoemakerIntJIntCare1996第22页,共81页,2024年2月25日，星期天对输液的反应(CI)第23页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

90年代早期确立了胶体液的地位晶体液的地位受到挑战:组织水肿增加等同于肺水肿增加脑水肿增加“晶体液时代的结束”

Twigley&Hillman,Anaesthesia,1985第24页,共81页,2024年2月25日，星期天所以什么出错了??由于胶体液与改善生存率无关，同时由于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随机、对照的临床验证以外，在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。CochraneDatabaseReviewers,2000第25页,共81页,2024年2月25日，星期天荟萃分析

n=1622例病人，26项无混杂因素的临床验证创伤、烧伤、外科或败血症并发症在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的绝对危险度增加了7%。

“用胶体液复苏每100例病人额外增加4~7例死亡病例”Schierhout&Roberts,BMJ1998第26页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

系统回顾评估了82份研究报告16份符合入选标准(排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体)晶体液:乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液胶体液:白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐Choietal,CritCaremed,1999第27页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

死亡率结果研究份数病例数相对危险指数95%可信限总体情况157320.860.63~1.17

创伤53020.390.17~0.89

非创伤104300.980.70~1.36Choietal,CritCaremed,1999*第28页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

肺水肿结果研究份数病例数相对危险指数95%可信限总体情况61801.20.41~3.51

创伤2860.270.04~1.70

非创伤4942.120.84~5.34Choietal,CritCaremed,1999第29页,共81页,2024年2月25日，星期天荟萃分析结论由于方法学的限制，不能提出任何符合循证医学的临床建议。

Choietal,CritCaremed,1999第30页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液怎么个好法呢?第31页,共81页,2024年2月25日，星期天生理盐水符合生理吗??化学正常值=1GMW/L盐水GMW=58.5gmNaCl=5.85%0.9%盐水是等张的吗?正常血浆渗透压280~290mOsm/l0.9%盐水=154x2=308mOsm/l它符合生理学的吗?pH=6.35氯离子负荷可引起酸中毒不符合生理的盐水?第32页,共81页,2024年2月25日，星期天19世纪一名医生用蛙心作研究研发了他的溶液以替代蛙血浆

(Na+=130mmol/l)该溶液含130mmolNaCl、5mmolKCl、2.5mmolCaCl2(140mmolCl-)哈特曼进一步研制了28mmol的乳酸钠溶液仍然低张

–

基于蛙血浆林格是谁?第33页,共81页,2024年2月25日，星期天乳酸钠林格氏液含131mmolNa+、5.4mmolK+、2.5mmolCa++、乳酸28mmol内含的钙可能会使血液凝固渗透浓度=273mOsm/l乳酸被代谢为CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3-

第34页,共81页,2024年2月25日，星期天林格氏液与盐水两种液体无本质差别盐水引起钠和酸负荷当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起类似的问题林格氏液中钠含量及渗透浓度均低(275mosm/l)应激导致血浆Na+低第35页,共81页,2024年2月25日，星期天晶体液的主要问题常常需要大容量输入大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态有证据表明增加脑水肿生理盐水高钠血症和酸中毒林格氏液低钠血症和碱中毒第36页,共81页,2024年2月25日，星期天高张盐水(7.5%)容积渗克分子浓度高(2400mOsm/l)小容量复苏减少心肺复苏中的脑无－再灌流

FischerMResuscitation1996

减少头部损伤后脑水肿SheikhAACrit.CareMed.1996

有效作用仅持续有限的一段时间FavreSchweiz.Med.Wochenschr.1996

逆转由创伤所引起的免疫抑制CoimbraRJ.Surg.Res.1996第37页,共81页,2024年2月25日，星期天胶体液种类各种血浆蛋白溶液明胶类右旋糖酐类淀粉类第38页,共81页,2024年2月25日，星期天来源于血浆的各种胶体血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物)仅用于凝血障碍白蛋白血浆蛋白溶液/稳定人血清第39页,共81页,2024年2月25日，星期天明胶类中分子量

28~35kDa作用时间短

2~4hours对凝血功能干扰最小显著的过敏风险

海脉素

>

佳乐施第40页,共81页,2024年2月25日，星期天右旋糖酐类分子量

40

~

70kDa作用时间延长改善微循环显著损害凝血功能过敏样反应风险小肾功能不全风险第41页,共81页,2024年2月25日，星期天淀粉类分子量范围

70~450kDa

决定特性长到非常长的作用时间可能会改善微循环和内皮细胞功能对凝血功能有轻到中度的影响过敏样反应风险最小第42页,共81页,2024年2月25日，星期天淀粉类体内分子量决定于体外分子量和取代级体内分子量决定副作用体内分子量低良好的容量效应

最少的并发症第43页,共81页,2024年2月25日，星期天总结明胶类短时扩容效应

对凝血功能影响最小

没有用量限制右旋糖酐类中时扩容效应

显著抑制凝血功能

右旋糖酐40对肾功能影响

用量限制15ml/kg/24hr淀粉类短到长时扩容效应

对凝血功能有最小到中度的影响

用量限制

33ml/kg/24hr(6%)or20ml(10%)第44页,共81页,2024年2月25日，星期天那种液体?争议尚未解决葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分晶体液补充细胞外液胶体液保留在血管内根据特定的目的选择特定的液体!第45页,共81页,2024年2月25日，星期天胶体的临床运用第46页,共81页,2024年2月25日，星期天低血容量带来的问题第47页,共81页,2024年2月25日，星期天低血容量胃粘膜缺血炎症/接触通道激活

±多脏器功能不全综合征第48页,共81页,2024年2月25日，星期天低血容量胃粘膜缺血炎症/接触通道激活

±多脏器功能不全综合征内源性血管收缩剂外源性血管收缩剂内脏低灌注胃粘膜屏障破裂±细菌移位第49页,共81页,2024年2月25日，星期天SAFE研究评价生理盐水与白蛋白溶液患者随机接受实验性复苏液体实用的、双盲试验设计根据治疗医师的观点判定低血容量液体的总量和流速不受控维持液体不受控n=6997(生理盐水组3500例,白蛋白组3497例)创伤 生理盐水组590例 白蛋白组596例严重感染 生理盐水组615例 白蛋白组603例ARDS 生理盐水组66例 白蛋白组61例28天的总体死亡率无差异

生理盐水组21.1%,白蛋白组20.9%，RR(95%CI)0.99(0.91-1.09)对于创伤性脑外伤，生理盐水组的死亡率更低生理盐水组15.1%,白蛋白组24.5%，RR(95%CI)1.62(1.12-2.34)FinferS.PresentedatSCCMFeb2004第50页,共81页,2024年2月25日，星期天胶体液对凝血的影响采用血栓弹力图进行体外实验研究未考虑内皮因素、血浆制品的替代作用或胶体的作用时间FriesDetal.AnesthAnalg2002;94:1280-1287佳乐施较HES对凝血系统的影响小乳酸林格氏液与胶体合用减少了胶体对凝血系统的作用佳乐施与HES合用会减少HES对凝血系统的作用第51页,共81页,2024年2月25日，星期天创伤第52页,共81页,2024年2月25日，星期天创伤时低血容量的特征心动过速>90/min，并不断增快注意心动过速可能不是由低血容量所致终末器官灌注差意识程度减退皮肤湿冷苍白低血压在年轻患者中为晚期体征第53页,共81页,2024年2月25日，星期天创伤致低血压原因出血开放性隐匿性(#骨盆1000-2000ml,#股骨500-1000ml)脊髓损伤心律失常,心肌挫伤或心肌梗塞创伤前用药在证实有其它原因之前，通常可以认为创伤后低血压是低血容量所致，第54页,共81页,2024年2月25日，星期天院前创伤复苏传统经验采用平衡盐溶液钝性创伤前5-15分钟给予2-3升避免低温--若中心温度<35ºC可能有凝血病

--采用温暖液体快速输液在确保止血前，应避免全面复苏胶体复苏的优点琥珀酰明胶液钝性创伤前5-15分钟至多给予1升由于输注的容量小，更易防止低温高张高渗胶体液考虑用于创伤性脑损伤第55页,共81页,2024年2月25日，星期天即刻与延迟液体复苏598例成人伴躯干通穿伤假随机化设计（pseudo-randomiseddesign）分院前给予晶液体复苏组与未予复苏组在去医院途中对即刻复苏组快速输注乳酸林格氏液延期复苏组在去医院途中未接受液体输注两组到达医院时均接受浓缩红细胞和胶体，以维持收缩压至100mmHg,红细胞压积>25%，尿量至50ml/h两组均接受标准术后液体管理BickellWetal.NewEnglJMed1994;331:1105-1109第56页,共81页,2024年2月25日，星期天 即刻

延期 p例数 309 289林格氏液(ml) 870667 92309 <0.001收缩压(mmHg) 7946 7243 0.02血红蛋白(g/dl) 11.22.6 12.92.2 <0.001血小板(x109/l) 27484 29788 0.004PT(s) 14.116 11.41.8 <0.001APTT(s) 31.819.3 27.512 0.007BickellWetal.NewEnglJMed1994;331:1105-1109到达中心时数据(

SD)

即刻与延迟液体复苏第57页,共81页,2024年2月25日，星期天

即刻 延期 p存活率(%) 62 70 0.04术中失血(ml)

31274937 25553546 0.11住院时间(天数) 1424 1119 0.006BickellWetal.NewEnglJMed1994;331:1105-1109结果即刻与延迟液体复苏第58页,共81页,2024年2月25日，星期天毛细血管渗漏第59页,共81页,2024年2月25日，星期天适宜的输液策略用晶体液补充显性液体丢失通常为1500-2000ml/日含营养液含给药液体用胶体补充血浆容量的缺失动态液体负荷过程小量均分滴注，满足每搏量估计循环反应第60页,共81页,2024年2月25日，星期天毛细血管渗漏时维持血浆量猪感染性休克模型中，琥珀酰明胶（佳乐施）与羟乙基淀粉200/0.5可维持血浆容量，林格氏液则不能。MarxG,etal.IntensiveCareMed2002;28:629-635中分子量羟乙基淀粉减少全身性炎症和毛细血管渗漏WebbA,etal.CritCareMed1991;19:409-416WebbA,etalIntensiveCareMed1992;18:348-55MorisakiH,etal.JApplPhysiol1994;77:1507-1518CollisR,etal.IntensiveCareMed1994;20:37-41McGrathA,etal.JSurgRes1996;65:128–134第61页,共81页,2024年2月25日，星期天白蛋白和速尿用于急性肺损伤氧合较好改善血流动力学趋势促进生存率的增加研究排除了那些输注其它种类液体量>1000ml的病例人工胶体也能达到相同目的吗?该结果能否推广到重症ARDS?在那些具有严重毛细血管渗漏的患者中能否也可做到呢?MartinGetal.CritCareMed2002;30:2175-2182第62页,共81页,2024年2月25日，星期天毛细血管渗漏时“湿”还是“干”?Jva[(Pc-Pi)-s(pc-pi)]正性肌力药++++±胶体+++++±±每搏量及心率增加每搏量增加血流分布失常

血流分布更佳第63页,共81页,2024年2月25日，星期天肾衰第64页,共81页,2024年2月25日，星期天HES或明胶对肾功能的影响69例脑死亡患者随机接受

HES（33ml/kg）接着再接受琥珀酰明胶或单独接受琥珀酰明胶HES组27例受肾者,明胶组20例受肾者移植后肾衰 HES GEL p换肾疗法 9 1 10天后肌酐

(

mol/l) 312259 14570 0.009 0.029CittanovaMetal.Lancet1996;348:1620-1622第65页,共81页,2024年2月25日，星期天HES或明胶对肾功能的影响129全身感染患者，随机分组65例接受

HES

6%

200/0.6，64例接受3.5%琥珀酰明胶HES组血清肌酐峰值225mmol/l，而明胶组血清肌酐峰值则为114mmol/l结论为

HES是引起肾衰的一种风险因素SchortgenFetal.Lancet2001;357:911-916第66页,共81页,2024年2月25日，星期天高胶体渗透压性肾衰高胶体渗透压状态下肾小球滤过停止报道的输注药物为右旋糖苷40和20%白蛋白MoranMandCapsnerCNEnglJMed1987;317:150-153RozichJandPaulRAmJMed1989;87:359-360分子量较高的胶体如

HES存在风险容量大，在血管内停留时间长容易滤过的胶体如明胶风险较少第67页,共81页,2024年2月25日，星期天肝脏疾病第68页,共81页,2024年2月25日，星期天穿刺放腹水用于肝硬化腹水是由于…全身血容量减少，内脏血管扩张激活了肾素-血管紧张素-醛固酮机制水钠潴留门脉高压和内脏血管扩张增加了腹膜漏出穿刺加重了全身血容量减少输白蛋白预防急性肾衰(蛋白丢失率为8g/l

腹水)白蛋白远比右旋糖苷或聚明胶肽有效GinèsPetal.Gastroenterology1988;84:1493-1502GinèsPetal.Gastroenterology1996;111:1002-1010其它更有效的胶体未在本试验中比较第69页,共81页,2024年2月25日，星期天肝肾综合征琥珀酰明胶(佳乐施)和

特利加压素的小型研究7例患者中有5例血清肌酐值下降肌酐清除率增加

20±8.8至43±11.7ml/min所有患者的平均动脉压增加58±4.4至75±4.5mmHgSaneretal.EurJMedRes2004;9:78-82第70页,共81页,2024年2月25日，星期天心脏外科第71页,共81页,2024年2月25日，星期天心脏外科的液体负荷实验计划首次、选择性心脏外科手术术前左室射血分数>50%ASA分级3级实验组(n=30)采用Doppler和CVP监控液体管理对照组(n=30)麻醉医生未用Doppler第72页,共81页,2024年2月25日，星期天测量CVP和每搏量200ml胶体心室内注入，时间超过10minCVP升高<3mmHg，每搏量增加观察5min是每隔15min测量CVP和每搏量否每搏量下降

是否心脏外科的液体负荷第73页,共81页,2024年2月25日，星期天pHi<7.32并发症轻微并发症严重死亡平均住院天数(范围)对照组(n=30)17(57%)176110.1(5-48)实验组(n=30) 2(6.7%) * 4 * 0 * 0 6.4(5-9) *手术终末期和术后并发症的pHiMythenMandWebbA.ArchSurg995;130:423-429*p<0.05心脏外科的液体负荷第74页,共81页,2024年2月25日，星期天心脏旁路手术的毛细血管渗漏术后多脏器功能不全综合征与胃粘膜低灌注、中性粒细胞脱颗粒及C1-酯酶抑制剂损耗增加有关.

M.Mythenetal.BrJAnaesth1993;71:858-863术中胃粘膜低灌注与术后并发症增加及费用增加有关.

M.MythenandA.R.Webb.