疾病对临床用药的影响课件

疾病对临床用药的影响THEINFLUENCEOFDISEASEONMEDICINE

2024/4/101疾病对临床用药的影响——疾病可使机体生理状态发生一系列的变化，这些变化一方面是因为在体内的ADME发生变化，导致药动学改变；另一方面，会是某些组织器官的受体数目、功能发生变化，改变机体对相应药物的敏感性，导致药效学的改变。

疾病是影响临床用药的重要因素2024/4/102疾病对临床用药的影响主要内容疾病对药物效应的影响疾病对药物代谢的影响重要疾病对药物作用的影响排泄代谢分布吸收受体后机制受体效应配体数量受体数量2024/4/103疾病对临床用药的影响1、对药物吸收的影响——吸收速率及吸收的量机制：疾病改变胃排空时间改变pH，干扰胃肠吸收减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收的影响减少药物在小肠内外的浓度梯度一、疾病对药动学的影响2024/4/104疾病对临床用药的影响

消化道疾病1、改变胃排空时间：如：胃酸缺乏症→胃排空↓→药物在小肠吸收慢胃酸、十二指肠溃疡→胃排空↑→药物在小肠被动吸收快2024/4/105疾病对临床用药的影响引起胃排空延迟的常见疾病病毒感染(带状疱疹病毒、EB病毒等)糖尿病帕金森病甲状腺机能减退神经性厌食2024/4/106疾病对临床用药的影响2、改变肠蠕动：适当增加——利于药物在肠道内扩散和吸收蠕动过快——药物在肠道停留时间↓——有效吸收时间↓——难吸收药物吸收↓蠕动减慢（便秘等）——药物吸收↑如：腹痛、腹泻、急性肠炎——地高辛、诺氟沙星吸收↓便秘——地高辛吸收↑2024/4/107疾病对临床用药的影响3、改变胃肠道分泌功能1）胆汁分泌减少或缺乏的疾病——对脂溶性药物吸收↓如脂肪泻——地高辛、维生素A吸收↓2)胃酸分泌↑——弱酸性药物吸收↑弱碱性药物吸收↓3）胃酸分泌↓——弱酸性药物吸收↓弱碱性药物吸收↑2024/4/108疾病对临床用药的影响肝脏疾病1、门脉高压——小肠粘膜水肿——药物吸收速率↓↑2、门脉吻合或肝血管形成侧枝循环——药物直接进入体循环——受过效应↓如：肝硬化病人口服喷他佐辛时，F↑2024/4/109疾病对临床用药的影响肾脏疾病1、肾衰→消化道功能紊乱→药物吸收↓2、肾衰→转化ＶＤ功能↓→肠道钙吸收↓3、尿毒症→胃内氨↑→胃PH↑→弱酸性药物吸收↓4、肾功能不全→低蛋白血症→结合型药物↓→游离型药物↑→肠道内外药物浓度梯度↓→药物吸收↓2024/4/1010疾病对临床用药的影响循环衰竭心衰→胃肠道血流量↓→药物吸收↓如心衰病人口服普鲁卡因酰胺→F↓（减少50%），且吸收速率明显↓2024/4/1011疾病对临床用药的影响疾病对药物分布的影响

theinfluenceofdiseaseonthedistributionofmedicine

改变血浆蛋白含量改变药物与血浆蛋白亲和力改变血流量，影响药物分布改变组织对药物的亲和力血浆和细胞的PH值2024/4/1012疾病对临床用药的影响

肝脏疾病的影响

疾病改变肝脏血流动力学、肝微粒体代谢酶的活性、肝细胞对药物的摄取和排泄能力等。如：慢肝病人利多卡因、普萘洛尔、哌替啶、地西泮异烟肼等药物的T1/2↑,F↑,经肝脏转化的药物活性↓

一般而言，药物代谢受影响的程度与肝脏疾病的严重度成正比。疾病对药物生物转化的影响2024/4/1013疾病对临床用药的影响

肾脏疾病的影响★肾脏同样存在CYP,其代谢能力为肝脏的15%★

肾脏病恶客降低真假胆碱酯酶的活性，是琥珀胆碱、普鲁卡因酰胺T1/2↑——代谢↓★

肾功能不全可影响药物在肝内的转化2024/4/1014疾病对临床用药的影响A肾脏疾病的影响主要经肾排泄的药物半衰期延长，易在体内蓄积肾疾病对滤过的影响肾小管主动分泌机制的竞争现象尿液pH值对肾小管再吸收的作用疾病对药物排泄的影响

2024/4/1015疾病对临床用药的影响B肝脏疾病的影响肝病时，胆汁排泄变慢胆道疾患，影响药物从胆汁排泄肾与胆汁排泄药物的互补现象↓2024/4/1016疾病对临床用药的影响方式：

疾病引起受体数目改变、受体—效应机制改变以及受体及受体后效应机制的改变1、受体数目改变1）高血压：

高血压患者受体下调，使用普萘洛尔，对高内源性儿茶酚胺者减慢心律作用明显应用内源性配体的受体拮抗药时，必须考虑内源性配体的浓度对体内受体的影响，用药剂量要作调整。二、疾病对药物效应的影响2024/4/1017疾病对临床用药的影响

2）支气管哮喘：

哮喘病人支气管平滑肌的受体数目减少，单独应用受体激动剂时效果不佳，加用α受体拮抗药则有良效。3）糖尿病的胰岛素抵抗（IR）现象：

肥胖的非胰岛素依赖性糖尿病患者，其脂肪细胞膜上受体数下降，临床上对胰岛素不敏感，→胰岛素抵抗2024/4/1018疾病对临床用药的影响内源性配体数量：

Saralasin(沙拉新)为血管紧张素II受体部分激动剂 对高肾素型高血压有效 对肾素正常型高血压无效 对低肾素型高血压有升压作用2024/4/1019疾病对临床用药的影响2、受体敏感性改变——肝肾心重要脏器发生病变时，影响了机体代谢、内环境、血液循环，会使其他组织在药物受体敏感性发生改变。1）肝脏疾病肝病患者体内氨、甲硫醇、短链脂肪酸等代谢异常——使脑代谢也异常——脑组织对药物的敏感性增强。如：肝性脑病患者使用正常量氯丙嗪-产生木僵、脑电波减慢2024/4/1020疾病对临床用药的影响2、肾脏疾病肾衰时，体液调控紊乱，血容量减少，对抗高血压药物敏感肾衰时，体液电解质和酸碱平衡紊乱，是体内生物膜的电位及平衡机制改变，机体对药物的敏感性发生改变如：血脑屏障有效性降低——脑组织对镇静药、催眠药、镇痛药更敏感2024/4/1021疾病对临床用药的影响3）心脏疾病心脏受到多种神经、体液、电解质等因素的调节，心脏病变，对药物的敏感性也发生改变如:地高辛、抗心律失常的药物很低的剂量可能就会出现毒性心脏疾病还会改变其他系统药物的敏感性，是心脏兴奋性增加如：心肌梗死后，使用常规量的氨茶碱、β受体激动剂、三环类抗抑郁药——引发室性心律失常。2024/4/1022疾病对临床用药的影响受体效应机制(theeffectofreceiptor)肝硬化水肿腹水时，高效利尿剂引起低血钾，诱发肝性脑病(肝昏迷)尿毒症状态下，机体对抗凝药敏感性提高，阿斯匹林类药物易引起胃肠出血低血钾时强心苷的毒性增加2024/4/1023疾病对临床用药的影响受体后效应(post-receptorreaction)地高辛对不同类型心衰的效应低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病、先心病——增加心肌收缩力，降低前、后负荷，增加心输出量高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发的心衰——疗效差，应努力治疗原发病；肺心病有能量代谢障碍，易诱发地高辛中毒机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭窄——不宜使用强心苷2024/4/1024疾病对临床用药的影响1、肝脏疾病体内氨、短链脂肪酸代谢异常对CNS抑制剂敏感性增高氯丙嗪——脑内浓度>血浆浓度地西泮——脂溶性高、t1/2长、代谢产物具相似活性且t1/2更长利尿药物——利尿失钾加重肝昏迷三、疾病状态下的临床用药物作用的影响原则2024/4/1025疾病对临床用药的影响肝脏疾病时的临床用药注意事项1、禁用和慎用损害肝脏的药物2，慎用经肝脏代谢却不良反应多的药物，改用主要经肾脏消除的药物3、禁用和慎用可诱发肝性脑病的药物4、禁用和慎用经肝脏活化后方起效的药物5、注意降低剂量，或延长给药间隔，从小剂量开始，小心逐渐加量6、评价应用药物的风险，风险大于益处则不用2024/4/1026疾病对临床用药的影响肾脏疾病时的临床用药注意事项选用毒性较低的药物夫塞米/依他尼酸红霉素、青霉素和三代头孢避免使用长效制剂选用疗效和不良反应易辨认的药物2024/4/1027疾病对临床用药的影响心脏疾病时的临床用药注意事项缺氧加重心脏对地高辛的敏感性低血钾、高血钙增加地高辛毒性低血钾减弱抗心律失常药物的作用心肌缺氧时，拟交感药物易引起室早冠心病增加

受体阻断剂的停药反跳现象2024/4/1028疾病对临床用药的影响四、机体常见发生病变的因素2024/4/1029疾病对临床用药的影响引起胃酸增高的因素

与遗传有关的体质因素胃粘膜壁细胞长期遭受刺激副交感神经兴奋，胃泌素细胞(G细胞)分泌胃沁素过高壁细胞的反应性增高或总数增多四、机体常见发生病变的因素2024/4/1030疾病对临床用药的影响引起胃酸减少的因素

胃黏膜萎缩胃癌恶性贫血2024/4/1031疾病对临床用药的影响蛋白质摄入不足或吸收障碍食道狭窄、慢性腹泻等蛋白质消耗过多大量失血、严重烧伤、热性疾病、恶性肿瘤、肾病综合症等蛋白质合成障碍肝脏疾病引起血浆蛋白减少的因素

2024/4/1032疾病对临床用药的影响引起血浆蛋白亲和力下降的因素

尿毒症病人，弱酸性药物与白蛋白的结合明显降低

地西泮、水杨酸、呋塞米、苯巴比妥、苯妥英、磺胺嘧啶和华法令(游离脂肪酸置换)尿毒症时白蛋白分子结构改变2024/4/1033疾病对临床用药的影响引起血浆蛋白亲和力下降的因素

严重烧伤、大面积创伤、心肌梗塞、肿瘤、炎性疾病及外科手术后

1-AGP浓度升高，弱碱性药物游离分数降低包括：普萘洛尔、丙咪嗪、奎尼丁和利多卡因等严重肝病可伴有

1-AGP浓度降低

2024/4/1034疾病对临床用药的影响引起组织血流量改变的因素

心力衰竭时，肾脏血流量减少显著(30%~50%)，其次是皮肤和肝脏等高血压引起脑部小动脉痉挛，脑血流量减少2024/4/1035疾病对临床用药的影响引起药物与组织亲和力改变的因素

胆红素增多时，血浆游离药物浓度升高，组织分布增加II型糖尿病脂肪细胞胰岛素受体与胰岛素的亲和力下降2024/4/1036疾病对临床用药的影响引起血液pH值下降的因素

代谢性酸中毒酸性代谢产物产物增加；酸性物质排出障碍(肾功能不全)碱丢失过多2024/4/1037疾病对临床用药的影响引起血液pH值下降的因素呼吸性酸中毒肺部病变，使排出的CO2减少，CO2潴留，PCO2升高，H2CO3浓度增加，pH值降低2024/4/1038疾病对临床用药的影响引起血液pH值升高的因素代谢性碱中毒

碱性物质进入体内过多或生成过多，或酸性物质产生过少而排出过多引起血浆HCO3-浓度升高，使血浆pH有升高的趋势呕吐，低钾、输入碱性药物2024/4/1039疾病对临床用药的影响引起血液pH值升高的因素呼吸性碱中毒过度换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降低，pH有升高的趋