全科医生与高血压患者的社区管理

全科医生与高血压患者的社区管理高血压的社区综合干预已成为当前高血压防控的广泛共识，基层全科医生团队是管理的主题，但在在高血压的社区管理中仍存在一些突出问题，势必影响高血压患者的管理效果，本文提出几点供全科医生在工作中参考的建议。标签：全科医生；高血压社区管理高血压是全球、也是我国最常见的慢性病之一［1］，2010年对162个国家疾病检测点18岁及以上居民进行的高血压患病率调查结果显示我国成人高血压患病率为33.5%［2］，其发病率随年龄增长而升高［3-4］，60岁以上人群高血压患病率为49.1%［5］，75岁以上患病率达72.8%［2］。其发病率高、病程长，是导致脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素。但高血压知晓率、治疗率、和控制率仍分别低于50%、40%和10%［6］。由于大多数高血压患者很少需要住院治疗，其诊断、治疗及疗效监测多在基层社区，而全科医师是社区居民健康的守门人，是高血压等慢病管理的基层中坚力量，更应该重视高血压的社区长期预防和规范管理，而不仅仅满足于对高血压患者的治疗质量，因此，如何在社区高血压的管理过程中更好地降低高血压的发病率、提高高血压的控制率及减少高血压并发症，使得高血压患者最终受益，本文几点建议供全科医生在实际工作中参考。高血压社区管理的适宜性技术高血压的社区管理是一项适宜性技术、是一个系统工程，应当有一个统一的适用性技术规范。而现状是各地涌现出各具特色的管理和服务模式，即使是同一地市也很难有统一实施的技术层面管理的标准和规范，笔者走访过不同区域多个社区卫生服务中心的全科团队（包括社区卫生服务站和农村社区的村卫生室），当问及管理高血压的理论依据时答案各异，有的甚至根本不知道。2009年12月原卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定了基层版的《中国高血压防治指南》正式发布，是我国第一部面向基层的国家级实用性高血压防治指南，也是基层医生培训的统一教材［7］，我国先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中国高血压防治指南》，但研究表明这些指南在基层医疗机构和医师中的掌握和应用情况一直不理想［8-9］。而2009年基层板的《中国高血压防治指南》简明扼要，强调实用性和可操作性，更易为广大基层医生掌握和应用［10］。以往国内的临床和相关研究多选用140/90mmHg作为控制达标的标准［11］，根据基层指南，不同高血压人群的血压达标应有所区别，从而实现真正意义上的血压达标获益。因此，全科医师团队在进行社区高血压管理前技术培训均应该以此基层版指南为理论和操作依据，高血压的社区管理是区域化管理，区域范围内全科医师实施高血压管理的适宜性操作技术的理论依据上也应当是统一的，便于客观评价管理效果。高血压患者的发现和血压的测量随着我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的逐步建立，各地社区卫生服务机构都在积极开展慢病管理等基本公共卫生服务，特别是在社区卫生服务机构施行的首诊测血压、为辖区居民建立居民健康档案，为诊断和发现高血压患者提供了制度保障，另外、患者在各级医疗机构随机就诊、单位组织的员工年度体检也是发现高血压患者的重要途径之一。患者的检出需特别注意在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到诊断标准，方可诊断为高血压患者［12］。2005年初，美国心脏学会（AHA）发布了“人和实验动物血压测量的建议”，该建议再次肯定了水银汞柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金标准”，该法虽有100余年的临床应用经验，然而建议明确指出：血压测量是执行的“最不准确”的测量之一［13］，故全科医师在发现和检出新患者时一定要严格按照技术规范操作，准确获取血压值，研究显示，如果高血压诊断中收缩压从140mmHg调高至141mmHg，将使患病率由25.9%降至13.3%［14］，可见血压值的获取准确与否，哪怕是1mmHg都将极大影响高血压的患病率和诊断分级，同时也影响了高血压患者治疗决策和疗效判定。因此全科医师应加强对高血压的测量和记录的质控意识，指式或腕式血压计可能不准确，应避免使用［15］，建议使用水银汞柱血压计，并注意定期监测和更换老旧的血压计，对肥胖的测量对象使用加宽加长袖带血压计，应当认识到为血压计配备多种规格的袖带的紧迫性，以尽量减少袖带规格不当带来的血压测值误差［13］，记录血压值时尽可能避免血压值尾数偏好的发生［16］，鼓励动态测压和家庭自测血压，减少白大衣高血压被纳入慢病管理。筛查中对疑似继发性高血压患者应及时转诊至专科医院进一步明确诊断。高血压患者的社区群组干预高血压的社区管理是一项长期而系统的工作［17］。传统的高血压三级管理模式存在临床与预防分离，管理不连续，患者缺乏主动性，未能充分利用社区资源，使得高血压的管理效果受到严重影响。2009年我国全面实施城乡基本公共卫生逐步均等化服务项目，高血压是该项目中重点管理的慢性病之一，社区卫生服务机构已不局限于六位一体的工作职能，各地相继开展了形式多样的高血压社区综合管理模式，国内外实践表明，在社区进行规范化管理能够显著改善高血压的控制情况，降低高血压引起的心脑血管疾病的发生率和死亡率［18-19］。组建全科医生团队进行群组干预管理以及实行家庭医师签约制服务是目前有益的探索和实践，是一种集高血压诊疗与管理、群体健康教育和个体化治疗为一体的新模式，是对传统的临床药理学、护理、公共卫生等条线分块式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小组成员就高血压管理中遇到的问题进行沟通交流和学习，相互支撑，群组干预管理也强调了患者的主体意识，通过注重以技能培训为主的健康教育和行为指导，使患者积极地参与对自身疾病的管理，使高血压管理由被动变主动，进而提高参与者的自我效能［20］。更能体现效率和效益优先。同时这种群体健康教育和个体随访管理相结合的综合干预模式大大提高了高血压患者的健康教育效果和依从性［21］。为了提高高血压管理的控制率，美国的慢病保健模式不断发展和完善，目前美国高血压控制率已达50%，美国的管理群组由家庭医生、护士、临床药师或其他保健人员组成［22］。我国慢病管理群组大多由全科医师、社区护士、公共卫生医师及全科医师助理（社区义务社工）组成全科医生团队，实行网格化管理［23］。因此，全科医生团队和患者都是社区高血压管理的主体，全科医生在管理高血压患者过程中要充分调动高血压患者及其家庭成员的主动性和积极性，才能更好地提高依从性，利于管理和干预，管理才能更有效率和效果。但目前我国各地社区卫生服务发展不均衡，相当的农村社区高血压等慢病管理仍有村医承担，如何弥合城乡高血压管理中的短板，进一步扩大干预范围，整合资源，形成新型更富成效的管理模式的长效机制仍是进一步研究和探索的方向。4高血压患者的社区治疗就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者在基层就诊，有些卫生行政部门和疾病预防控制机构制定了对高血压实施规范化管理的标准，并提出了高血压的管理率、控制率的相关指标，而社区医生在实际管理过程中也存在一些问题，比如急于达标凸显出的不合理用药、降压过急过快、短期不达标盲目转诊等问题。应从循证医学角度出发、最大限度地减少或避免由于过度治疗或治疗不足引发的心脑肾等血管事件、让高血压患者最大受益而非一味盲从达标率，是全科医师在指导高血压患者合理用药的根本出发点。对确诊的高血压患者纳入慢病管理系统，进行风险评估，制定个体化的综合干预方案并进行系统化的管理。全科医师要注意到：在药物干预过程中，无论那一种类型的高血压，无论用什么药物降低血压，低盐饮食，加强运动，控制体重等改变生活方式都是有效治疗的基础和根本［24-25］。研究显示，若膳食钠平均减少77mmol/d可使收缩压下降1.9mmHg（1mmHg=0.133kPa）、舒张压下降1.1mmHg,长期限制食盐摄入，可使高血压脑卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血压正常的患者分别下降6%、4%［26］,说服管理对象日控制食盐量在6g以下（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖的食盐量约是6g）。通过运动和科学饮食控制体重，力求将体重指数（MBI）控制在24kg/m2以下，体重每增加10%收缩压将增加6.5mmHg，血压和体重指数直接相关［27］，体重每减轻1kg，收缩压可降低1.0〜2.4mmHg［28］。鼓励高血压患者进行并坚持体力运动，体力活动自然、易行、成本低，已成为控制高血压的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到经常运动者的静息血压低于不经常运动者，收缩压约低3mmHg，以后证实，在中度和临界性高血压患者，体力活动科室收缩压和舒张压分别降低6〜7mmHg［29］，由此可见高血压患者药的非药物干预有非常重要的意义。上述高血压相关危险因子调节，高血压基层实用规范和高血压基层版指南都做出了明确描述，是很好的参照，全科医生团队更要对不同年龄段、受教育程度、职业特点、生活环境不同的高血压患者实施门诊、随访时的或群组的有针对性的健康教育，实现有效地知信行相统一。对于非药物干预不能达标的高血压患者，要本着小剂量开始、优先选择长效制剂、联合及个体化的原则指导患者用药。选择药物干预要综合考虑患者全身及其他情况，比如与患者在服治疗其他病症药物之间互相作用，长期用药可能出现的不良反应；特别应当注意到有些患者同时服用的非常规降压药物的降压作用，比如他汀类贝特类调酯药、硝酸酯类等［30］；针对单纯收缩期高血压（ISH）二氢吡啶类钙拮抗剂是首选药物之一，与硝酸酯类合用可进一步降低收缩压（SBP）而不降低舒张压（DBP），而单纯舒张期高血压（IDH）多见于年轻肥胖高血压患者，应选择直接扩张外周血管的二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）、a受体阻滞剂，除非心率快者一般不选择增加外周阻力的P受体阻滞剂［24］；老龄高血压患者应考虑药物经济学和该药能否改善其预后及减少心血管事件的发生，利尿剂和ACEI均符合合理选择的要求［31］，笔者工作中注意到，有些高龄记忆力差或者自理能力不足的高血压患者药物治疗过程中有重复或漏服抗高血压药的风险，选择长效控释药物剂型、固定时间点服药以及取得监护人配合是切实可行的；在治疗高血压患者的同时要重视那些血压达标但脉压增宽的人群，在正常血压和高血压患者中，宽脉是冠心病的独立危险因子［32］；对于2级及以上的高血压、高于目标血压20/10mmHg并伴多种危险因素的高危人群，为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要2种及2种以上的抗高血压药物，联合用药已成为降压治疗的基本方法［33］；在高血压的随访和治疗过程中，全科医生还应当警惕那些血压明显升高且有症状的患者，极有可能为高血压急症，要加强监测，必要时及时安排转诊，若发现降压后肾功能恶化者要考虑肾动脉狭窄的可能，高血压患者出现胸痛合并无脉要考虑夹层动脉瘤的可能性，高血压患者合并低钾血症除了考虑是否使用利尿剂以外，还要考虑甲状腺机能亢进症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发醛固酮增多症，低钾血症是这类疾病的特点也是诊断依据之一［25］，此外还要留心睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者中有45%合并高血压且降压药物治疗效果不佳［34］；对于初诊的高血压患者合并严重临床情况活靶器官损坏、妊娠及哺乳期妇女、颈部及腹部有大血管杂音、可能有白大衣高血压需明确诊断等情况的应向上级医院转诊，随访患者中规律药物治疗2〜3个月，降压效果不好、血压平稳后再度波动且难以控制、出现新的严重临床症状或靶器官损坏、出现不能解释或处理的不良反应应及时向上级医院转诊，对于高血压急症或高血压合并急危重症的患者应现场边做紧急处理边联系转诊。5关注社区失访漏管的高血压患者由于我国经济、政治体制改革的不断深化以及近几年来城市化进程快速发展，流动人口高血压管理问题越来越成为突出问题。据国家统计局发布的2010年全国第六次人口普查数据1号公报指出：居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为2.6亿人，其中市辖区内人户分离的人口接近0.4亿人。这部分人口多以青壮年短期居住为主，居留显著特征之一就是人员流动性大，且管理并未真正纳入政府行为的管理轨道，国家基本公共卫生服务项目资金也是按照居住地户籍人口数补助，加上现阶段居民医保异地结算渠道仍不通畅，各地居民健康档案信息系统仍不能互联互通，居民健康档案编号如同个人身份证编码，具有唯一性，不可异地重复新建等，这部分人群中的高血压患者成为高血压管理失访或漏管最主要因素之一，还有不乏因疑虑基层卫生服务服务能力而拒绝全科医生者、特殊职业群体如船民等也是社区高血压漏管或失访的关键因素。因此全科医生更要本着高度重视的职业责任感，关注这些失访或漏管的高血压患者，如何做到失访不失管，是各级各部门值得关注的问题，全科医生要将此作为问题积极向上级主管部门反映并争取相关政策的支持，以及尽快实现网络信息平台的互联互通。利用尽可能的通讯方式交代流出的高血压患者如何异地管理血压，对于同区域内流动的高血压患者要积极做好慢病档案的迁出、迁入交接。按要求管理好外来人口的高血压患者也是全科医生义不容辞的责任。6管理好高血压，全科医生要加强继续教育学习我国全科医生的培养工作起步较晚，目前合格的全科医生数量极少［35］。就慢病管理而言，高血压发病隐匿、危险因素复杂多变、病程迁延和需终身综合干预等特点决定其防治必须以基层为阵地、以社区医生为“主力军”，而目前社区医生队伍总体业务素质不高、技术水平偏低、慢病防治知识和实际诊治能力存在不足［36］，研究发现，仅有不到1/3的社区医生知晓高血压的危险因素和高血压分级，仅有27.4%的社区医生能对高血压患者规范应用降压药治疗，尤其令人堪忧的是超过50%的社区医生不清楚5类常用降压药的主要不良反应［37-38］，相当的基层医生还不清楚儿童等特殊人群的高血压特点和诊断标准，这样的现状无疑会严重影响基层高血压规范管理，也会制约高血压患者主动配合干预的依从性。可喜的是，近几年来国家出台了针对农村乡镇卫生院的全科医生培训计划并正在付诸实施，有些省份制定了二级及以上专家定期对口支援基层医疗机构等相关政策，有的地区利用现代化信息网络系统，发挥三级医院专家的优势，实施专家对社区医生的长期跟踪指导［37］。因此全科医生要紧抓契机不断加强继续教育学习，还可以充分利用专业期刊、学术会议、网络平台等其他多种途径获取更多的适宜的专业技术和医学进展，花费更多的精力学习新技术新方法，熟练掌握血压测量技巧、高危人群的识别、心血管危险因素综合防治能力，掌握老年人和儿童等特殊人群的高血压特点，更有利于全科医生对处于各生命周期的人群提供规范的连续性的健康照顾，以更加适应社区居民的健康需求。全科医生还要看到，凡是深受社区居民喜欢的，往往就是那些具备一个医生的基本能力，人品好、情商高、有爱心和责任心、具有奉献精神的全科医师，而不一定是医术高超的专家。医术高超的专家在大医院具有不可替代的作用，全科医生在社区也有不可替代的作用，是一个分工协作的服务体系。全科医生只有在不断工作、学习、实践的过程中才能把自己磨练成有理想、有追求的服务团队，反之社区卫生服务事业是很难成功的［39］，高血压的社区管理也就很难取得显著成效。参考文献［1］王洪国，陈红敬，钱军程，等.我国慢性病流行趋势及应对策略［J］.中国健康教育，2011，27（5）：390-392.［2］王增武.知晓高血压从规范测量开始［J］.中国医学论坛报（全科医学周刊），2014，4（16）：6-7.［3］LawesCM，VanderHoornS，RodgersA.Globalburdenofbloodpressure-relateddisease，2001［J］.Lancet，2008，371（9623）：1513-1518.［4］李立明，饶克勤，孔灵芝，等.中国居民2002年营养与健康状况调查［J］.中华流行病学杂志，2005，26（7）：418-484.［5］中华人民共和国卫生部.2010年卫生统计年鉴［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010.［6］李瑞杰.中国高血压防治指南2010要点介绍［J］.中华全科医师杂志，2012，11（1）：8-10.［7］王文.对2009年基层版《中国高血压防治指南》的解读［J］.内科急危重症杂志，2010，16(3)：116-119.[8]曾泽淳，赵冬，曾泽淳，等.754名基层医生高血压病相关知识和实际诊断处理能力的研究[/.中华流行病学杂志，2003,24(12)：1086-1089.[9]吴显儒，骆书秀，陈斌，等.村卫生室医师高血压防治指南知识掌握及实施情况现状[J].内科，2009,4(6)：910-911.[10]马淑平.《中国高血压防治指南》(2009年基层版)对基层实践的知道意义[J].中华高血压杂志，2010，18(2)：109-110.[11]陈静静,侯春玲,曾赵娜安,等.北京市某农村社区高血压患者药物应用现状及效果评价[J].中华全科医师杂志，2011，10(10)：13-16.[12]武阳丰，严晓伟，姚崇华，等.高血压防治基层实用规范[M].北京：高血压防治基层实用规范起草组，2005：4.[13]PickeringTG，HallJE，AppelLJ，etal.Recommmendationsforbloodpressuremeasurementinhumansandexperimentalanimalspart1：bloodpressuremeasurementinhumans[J].Hypertension，2005，25(3)：175-187.[14]WenSW，KramerMS，HoeyJ，etal.Terminaldigitpreference，randomerror，andbiasinroutineclinicalmeasurementofbloodpressure[J].JClinEpidemoil，1993，46(12)：1187-1193.[15]李俭春，周国宝.如何进行心血管疾病预防[J].中华全科医师杂志，2013,12(1)：6-8.[16]顾杰，黄俏雯，祝墡珠.高血压尾值数偏好的临床意义[J].中华全科医师杂志，2012，11(3)：205-207.[17]唐新华.高血压的社区管理[J].中华全科医师杂志，2009,8(4)：222-225.[18]王增武，郭瑞.高血压患者的健康教育和管理[J].中华全科医师杂志，2012,11(12)：900-901.[19]姜恒，白雅敏，邵瑞太.发达国家以社区为基础的慢性病综合干预经验[J].中国慢性病预防与控制,2002,12(5)：235-237.[20]吴克明,朱兰,王剑波,等.高血压患者群组干预管理的社区实施与评价[J].中华全科医师杂志，2014，13(2)：102-106.[21]徐崇凯,季建隆,曹静.以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索[J].中国全科医学，2010，13(1A)：86-88.[22]姚崇华.美国高血压管理新模式简介及启示[J].中华全科医师杂志，2011,10（5）：299.[23]季晖，陶一众.关于试行家庭医生责任制服务模式的设想[J].社区卫生保健，2008，7（6）：417-418.[24]梁俊.喀什市高血压和糖尿病人群基线调查分析[J].中国医学创新，2013,10（5）：115-116.[25]吴东，刘永太，陈嘉林.高血压的诊治[J].中华全科医师杂志，2011，10（4）：252-253.[26]王增武，郭瑞.高血压患者的饮食管理[J].中华全科医师杂志，2012，11（11）：820-821.[27]CandalesA.MetaabolicsyndromeX：acomprehensiverevewofthepathophysiologyandrecommenedtherapy[J].CurrCardiolRep，1999，1（1）：233-2