脑动脉瘤破裂出血术后脑脊液葡萄糖严重低下 1 例

脑动脉瘤破裂出血术后脑脊液葡萄糖严重低下1例1资料与方法患者男，78岁，因“突发口齿不清，左侧肢体活动障碍3d”于2023年7月16日入院。患者3d前突发口齿不清，左侧肢体活动障碍，伴恶心呕吐，意识不清。至当地医院查头颅CT:右侧额颞叶大块血肿破入脑室系统，广泛蛛网膜下腔出血(图1A);脑动脉CT血管造影：右侧大脑中动脉M1段动脉瘤考虑(图1B)。于2023年7月13日急诊行“开颅动脉瘤夹闭+脑内血肿清除+去骨瓣减压术”。次日复查头颅CT:右侧颅内动脉瘤术后，右侧额颞叶血肿，脑室系统积血，蛛网膜下腔出血，局部脑膜脑膨出(图1C)。再次急诊行“脑内血肿清除术”,查脑脊液：潘氏试验(+++),有核细胞计数4870×10⁶/L,中性粒细胞85%,红细胞1826080×10°/L,葡萄糖0.95mmol/L,氯124.2mmol/L,腺苷脱氨酶14U/L,蛋白含量383.2mg/dL(表1)。术后予美罗培南抗感染、甘露醇降颅压023年7月16日转至本院。既往有“糖尿病、高血压”病史10年余(具体不详)。入科查体：体温38.7℃,脉搏104次/min,血压142/68mmHg(1mmHg=0.013kPa),呼吸15次/min,神志深昏迷，GCS1T1,头部切口减压窗压力偏高，双心肺听诊无殊，四肢肌力检查不配合，病理征阴性。入院检查(2023-07-16): (1)血常规：白细胞计数7.8×10°/L,中性粒细胞百分比89.5%,血红蛋白801.12ng/mL;(3)肝肾功能：谷草转氨酶20U/L,谷丙转氨酶14U/L,总胆红素12.1μmol/L;白蛋白29.7g/L,肌酐76.6μmol/L,血糖7.99mmol/L;(4)脑脊液检查：潘氏试验(+),有核细胞计数4734×10°/L,中性粒细胞百分比96%,葡萄糖0.01mmol/L,氯129.3mmol/L(表1);头颅CT:颅脑血肿清除术+颅内动脉夹闭术后改变，术区积血/液、积气，右侧额颞叶血肿，脑室系统积血，中线结构左偏(图1D)。表1患者血清学及脑脊液检查结果日期外周血白细胞计数(×10°/L)中性粒细胞比例(%)血糖(mmol/L)氯(mmol/L)压力(mmH₂O)有核细胞计数(×10°/L)中性粒细胞比例(%)红细胞计数(L)蛋白(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯(mmol/L)(A)头颅CT(2023-07-13):右侧额题叶血肿破入脑室系统，广泛蛛网膜下腔出血；(B)脑动脉CT血管成像(2023-07-13):右侧大脑中动脉M1段动脉瘤(圆圈所示);(C)头颅CT(2023-07-根据上述病史及检查，患者入科诊断：(1)颅内感染；(2)脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH),右高血压；(4)糖尿病。患者入院后予美罗培南(2.0g/8h)+万古霉素(1000mg/12h)抗感染、甘露醇(100mL/8h)脱水降低颅内压，同时予呼吸机辅助呼吸、制酸护胃、化痰等支持治疗。请神经外科会诊行间断腰椎穿刺脑脊液引流减压，患者先后4次送检脑脊液培养和2次送检脑脊液宏基因二代测序(mNGS)均阴性。经治疗后效果不如意，于2023年7月22日自动出院。本研究通过浙江大学医学院附属第二医院人体伦理委员会审批[编号：(2023)伦审研第(0832)号],并已签署知情同意。颅内感染是神经外科术后常见的并发症之一，严重威胁患者的生命[1-4]。据颅内感染诊治中国专家共识意见[5],临床诊断条件为：患者出现发热，脑脊液浑浊或脓性，脑脊液压力>200mmH20(1cmH2O=0.098kPa),白细胞计数>100×10°/L和中性粒细胞比例>0.7、葡萄糖<2.2mmol/L及脑脊液葡萄糖含量/血计数4734×10°/L,中性粒细胞比例0.96,葡萄糖0.01mmol/L,考虑颅内感染。阴性时注意排除因标本采集、运输不当而造成的假阴性，同时需警惕对mNGS相结合4次脑脊液培养阴性，考虑感染的可能性较小。如为mNGS相对不敏感的病[1]YouHC,LiWQ,ChenQX.Effectofspontanhageoncerebrospinalfluidindicators[J].8.DOI:10.3390/brainsci13050778.[2]ZhaiTT,FuZL,QiuYB,etal.Applicationofcombinednalfluidphysicochemicalparameterstodetectinneurosurgerypatients[J].BMCNeurol,2020,20(1):213.DOI:10.1[3]吴蕾,张少兰,黄华玮,等.宏基因组二代测序对神外术后颅内细菌感染病原菌的诊断效能[J].中华医学杂志,2022,102(29):2272-2277.DO[4]PanSJ,HuangXF,WangYS,etal.Efficactrathecal/intracerebralventricleinjectrol,2018,7:8.DOI:10.1186/s13756-018-0305-5.[5]中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会.神经外科术后中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[J].中华神经外科杂志，2021,37outinebiochemicallevel,tumorsurgery[J].EvidBasedComplementAlternat[7]WilsonMR,Sampl019,380(24):2327-2340.DOI:10.1056/NEJMoa1803396.report[J].WorldJEmergMed,2022,13(5[9]GiersonHW,OwensGJ.Chloridecontentofthecerebrospinalfd[J].CalifMed,1961,94(2):77-78.[10]高艳霞,敬仰,李毅,等.误诊为精神障碍的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎43例分析[J].中华急诊医学杂志，2021,30(2):208-212.[11]关鸿志.病毒性脑炎的诊治[J].中华神经科杂志,2022,55(7):747-754.DOI:10.3760/113694-20220308-00175.的病原学诊断价值[J].中华急诊医学杂志，2022,31(4):471-476.DOI:10.[13]中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组.中枢神经系杂志，2021,54(12):1234-1240.DOI:10.3760/113694-20210730-tionofmetagenomicnext-generationsequencingin[15]XingXW,ZhangJT,MaYB,etuencingfordiagnosisofrge,prospectivecaseseriesof213[16]GoldbergB,SichtigH,GeyerC,etaLaboratorytoClinic:ChalSequencinginInfectiousephalomyelitiscausedbhina[J].WorldJEmergMed,2022,13(4):330-333.D[18]ChowE,TroySB.Thedifferentialdiagnosisof[19]ShrikanthV,SalazarL,KhouryN,etal.ultswithcommunity-acquiredmeningitis:etiologiesandprognosticsignificance[J].IntJInfectDis,2015,39:39-43.DOI:10.1016/j.iji[20]NakamuraT,MakinoM,UedaY,etal.Spinalsubaragepresentingasdisturbanceofconsciousnesswithseverehypoglrhachia[J].NihonRonenIgakkaiZasshi,1998,35(12):924-928.DOI:1[21]SarvaH,ChapmanR,OmoregieE,etal.Thehypoglycorrhachia:twocasesofsarcoidosisandreviewoftheliterature[J].ClinRheumatol,2011,30(12):1631-1639.DOI