新生血管性年龄相关性黄斑变性治疗面临的挑战与对策

generation,nAMD)是一种常见的致盲性疾病。自2006年抗血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)治疗在临床应用后，与过去的些问题和不足之处。2023年发布的中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南[1],(一)治疗初始阶段的视力获益不能维持的基线视力。这种视力变化的趋势在真实世界中是普遍存在的[2-3]。与糖尿病黄斑水肿(diabeticmacularedema,DME)、视网膜纤维化的改变。脉络膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)现，纤维化发生率在基线时为13%,病程第1年升至32%,第2年为36%,第5年达到56%[4]。另一项研究表明，随着10年的随访，纤维化的比例高达62.7%[5],黄斑区纤维瘢痕病变严重危及患者的视力。北京医院一项5年随访的研究结果也提示在我国nAMD患者中，纤维化病灶是视力下降的主要原因[6]。视网膜色素上皮(retinalpigmentepithelial,RPE)、脉络膜毛细血管层等障碍。黄斑变性治疗对照研究(ComparisonofAge-RelatedMacularDegenerationTreatmentsTrials,CATT)发现，在抗VEGF治疗的第1、2和第5年，nAMD患者的萎缩病灶发生率分别为12%、17%和38%,而病灶累及中心凹区域的发生率为2%、6%和12%[7]。一项长达10年的研究发现，接受抗VEGF治疗的nAMD患眼，其萎缩病灶的发生率分别为第1年12%,第2年26%,第3至6年30%,第10年48%。与未使用抗VEGF治疗的nAMD眼相比，最终的萎缩病灶发生率相近，提示长期抗VEGF治疗不增加萎缩发生的风险[8]。(二)长期病程中，患者就医的依从性下降导致治疗不足MD患者在长期的病程中依从性下降，治疗不足的现象更为明显[9]。(三)临床预后差异性大，尚无精准的预测方法和特异性指标2020年，国际年龄相关性黄斑变性命名研究组根据新生血管的起源和位置将黄斑新生血管(macularneovascularization,MNV)分为新生血管起源于脉络膜，增生发生在RPE层下的1型MNV[包括1型CNV、息肉状脉络膜血管病变 (polypoidalchoroidal过RPE层在视网膜下增生的2型MNV;以及新生血管起源于视网膜内血管网，并不同类型病灶的治疗的反应和预后不尽相同，1型MNV患者由于位于RPE下etinalpigmentepitheliumdetacpticalcoherencetomographyangiogr(四)目前nAMD治疗方法上存在局限性生成因子表达上调，导致CNV形成，显然针对新生血管的抗VEGF不是适合疾病早中期治疗，而且CNV发生发展还与多因素、多因子相关，单纯抗VEGF不能满足对疾病全面的控制，这也解释了临床上部分患者对抗VEGF治疗反应不佳和无时间有限需要多次给药、多次的玻璃体腔注射操作也有相应的风险等[10]。(一)规范治疗，选择合适的治疗方案是固定间隔时间给药方案(每月或间隔时间的连续给药),这种固定给药方式在真实世界中很难长期执行。临床上更多采用个体或3次连续每月给药，后采用每次随诊固定给药给药次数相应增多[11]。中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南推荐，可根据治疗方案[1]。1型MNV由于新生血管病灶未突破RPE,对视网膜感光细胞层的(二)减少病灶纤维化和萎缩病变的发生素之一，纤维瘢痕的发生与发展多与病灶自身特征相关[12],早期(基线视力较好时)及时的治疗、减少病灶的复发是目前可以实现在病程的第1年最为迅速，占5年间的60%,病程第1年的足量治疗，可减少或避免CNV病灶的复发，降低纤维化发生的风险[13-14]。病变的控制[14]。补体C3环肽抑制剂Pegcetagoplan能延缓干性AMD中萎缩(三)加强全病程的监控和管理慢性疾病，全病程的监测和管理十分重要[1]。与国外相比，国内患者就诊更据病灶的稳定性和患者的综合条件制定相应的诊疗方案。在病程的第1年期间，指南推荐每次随诊检查内容包括视力、眼底镜和OCT,如条件允许则联合OCTA,在病情需要时也选择荧光素眼底血管造影术(fundusfluorescenceangiograp等有创检查[1]。(四)开发新的药物和给药方式与途径时间、减少治疗次数、方便给药途径的目标，是改善目前nAMD治疗现状的根本药物，因其可能提高疗效，并提供较为持久的疾病控制。如靶向抑制VEGF-A和血管紧张素2的法瑞西单抗，其Ⅲ期研究和上市后网膜内液、视网膜下液和RPE脱离的积液消除疗效[15]。小分子布西珠单抗也抗VEGF同时靶向补体通路、抗VEGF同时靶向纤维生长因子、新型靶向VEGF受阿柏西普8mg治疗2年的数据显示，给药间隔≥12周的患者比例达88%,视力获益不劣于阿柏西普2mg间隔8周的治疗组。以高摩尔剂量增加视力获益和疗效持有望解决患者频繁眼内注射带来的治疗负担。港式递送系统(portdeliverysystem,PDS)植入、脉络膜上腔给药和局部滴剂也可[1]中华医学会眼科学分会眼底病学组，中国医师协会眼科医师分会眼底病学组.中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南(2023年)[J].中华眼科杂志，2023,59(5):347-366.DOI:10.3760/112142-20221222-00649.alacuityafterneovascularage-relatedmaculardegeneration:ageelatedeyediseasestudy2andanti-vascularendothelialgrowthfactortherapyvascularage-relatedmaculardegenerationpatients:areaalysisof49485eyes[J].OphthalmolRetina,2020,4(1):19-30.DOI:-relatedmaculardegenerati22.DOI:10.1016/j.ajo.2022.09.008.sisandriskfactorsmaculardegeneration[J].AmJOphthalmol0.1016/j.ajo.2023.03.033.[6]LuY,HuangJ,ZhaoJ,etal.Effectsofintravitrealranibizumab injectiononchinesepatientswithwetage-relatedtion:5-yearfollow-upresults[J].JOphthalmol,2016,2016:6538192.DOI:10.1155/2016/6538192.[7]DanielE,MaguireMG,GrunwaldJE,etal.onofnongeographicatrophyinthecomparisonofage-relatedmaculardegenerationtreatmentstrials(CATT)clinicaltrial[J].JAMAlmol,2020,138(5):510-518.DOI:10.1001/jamaophthalmol.2[8]FleckensteinM,MitchellP,Frgeographicatrophysecondarytoage-relatedmaculardegeneOphthalmology,2018,125(3):369-390.DOI:10.1016/j.ophtha.2017.08.[9]DaienV,FingerRP,TalksJS,etal.Evoligmsinneovascularage-relatedmaculardegeneration:areviewofreal-worldevidence[J].BrJOphthalmol,2021,10[10]SteinleNC,DuW,GibsonA,etal.Outcomesbybaselinlneovascularizationfeaturesinage posthocanalysisoftheVIEWstudies[J].Ophthal[11]戴虹，卢颖毅.影响抗VEGF药物治疗湿性AMD疗效的因素和对策[J].中华实验眼科杂志，34(1):1-4.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2[12]GilliesM,Arnoldomesofneovascularage-relatedmaculardegenerationfromtworegiondenceandprogressionineyeswithneovascularage-relatedmacuegenerationtreatedwithvascularsusingatreat-and-extendoraprorenataregimen:four-yearresultsoftheMANEXstudy[J].Ophthalmology,2020,127(12):1663-1673.[14]FossA,RotsosT,EmpeslidisT,etal.Developmentofmacularatganti-VEGFtreatment[J].Ophthalmologica,2022,245(3):204-217.DOI:10.1159/000520171.andomised,double-masked,phase3,non-inferioritytrials[J].Lancet,2022,399(10326):729-740.DOI:10.1016/S0140-67