结肠癌的诊断

关于结肠癌的诊断扫描前准备空腹，并清洁灌肠MSCT扫描前5～10min肌注654210～20mg使用肠腔内对比剂，将肠管充盈阴性（空气）、中性（水）以及阳性（稀钡）对比剂1000~1500ml，使得肠管充分扩张第2页,共64页，2024年2月25日，星期天MSCT成像方法范围由肛缘至膈顶平扫+增强重建薄层图像联合使用多种后处理技术：多平面重建技术（MPR）、仿真内镜成像（CTVE）；曲面重建（CPR）*诊断的正确性很大程度上依赖与薄层CT图像上肠管腔内的干净程度及扩张程度第3页,共64页，2024年2月25日，星期天正常表现结肠壁厚度小于5mm强化特点：分层强化，粘膜层强化早于肌层直肠、升结肠、降结肠位置相对固定；横结肠及乙状结肠位置变化很大第4页,共64页，2024年2月25日，星期天TNM分期（AJCC第7版）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构第5页,共64页，2024年2月25日，星期天Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移

Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移

第6页,共64页，2024年2月25日，星期天T分期T1期肠壁增厚≥0.6cm，局限于内层，明显强化肠壁内缘有隆起肿块，强化明显，肠壁无增厚，无挛缩变形，肠腔无狭窄T2期肠壁局限性增厚≥0.6cm，外缘光整，外周脂肪清晰肠壁有挛缩变形，肠腔无明显狭窄

*影像学上T1及T2分期很难区分第7页,共64页，2024年2月25日，星期天T3期肠壁增厚≥0.6cm，侵及外层，肠腔可有狭窄外周脂肪密度增高、模糊，无周围脏器及组织累及T4期突破肠壁外层，肠壁有明显增厚变形或肠腔狭窄外周脂肪密度增高、模糊，有线状、条索状高密度影向肠壁外蔓延侵及周围器官*术前正确区分T3以及T4期临床意义较大第8页,共64页，2024年2月25日，星期天T2N0M0第9页,共64页，2024年2月25日，星期天T2第10页,共64页，2024年2月25日，星期天T3期肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织肠管周围脂肪间隙可清晰或不清晰影响预后的因素：肠管外侵犯小于5mm---预后好肠管外侵犯大于5mm---预后差第11页,共64页，2024年2月25日，星期天T3第12页,共64页，2024年2月25日，星期天

肠管外侵犯小于5mm---预后好

肠管外侵犯大于5mm---预后差第13页,共64页，2024年2月25日，星期天T4期肿瘤侵犯邻近脏器肿瘤穿孔肿瘤侵犯脏层腹膜第14页,共64页，2024年2月25日，星期天T4N1M0第15页,共64页，2024年2月25日，星期天升结肠癌并穿孔第16页,共64页，2024年2月25日，星期天中分化腺癌，部分为粘液腺癌-T4N1Mx第17页,共64页，2024年2月25日，星期天病理：膀胱壁呈慢性炎症改变第18页,共64页，2024年2月25日，星期天影响T分期的主要因素厚层图像的部分容积效应肠腔内容物肠壁未充分充盈禁食检查前洗肠检查前肌注解痉药注入适量的对比剂薄层图像多平面重建腹腔内的脂肪含量尽量用薄层图像去观察第19页,共64页，2024年2月25日，星期天肠内容物混杂密度，内可见气泡影增强扫描无强化位置、形态随时间变化第20页,共64页，2024年2月25日，星期天层厚：8mm层厚：2mm冠状位MPR冠状位MPR第21页,共64页，2024年2月25日，星期天N分期CT主要根据形态学判断大小、形态、密度、强化特点阳性淋巴结区域淋巴结(最大径>1cm）有明显强化（CT值大于100HU）;不均匀强化，可见坏死肠系膜根部簇状小淋巴结（大于3个）第22页,共64页，2024年2月25日，星期天第23页,共64页，2024年2月25日，星期天解剖基础肠系膜上动脉：盲肠、阑尾、升结肠及右2/3横结肠肠系膜下动脉及少量髂内动脉分支左侧横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管上段第24页,共64页，2024年2月25日，星期天第25页,共64页，2024年2月25日，星期天第26页,共64页，2024年2月25日，星期天N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移第27页,共64页，2024年2月25日，星期天单独依靠CT形态学分类精确度并不高灵敏度约66-83%特异度为35-81%第28页,共64页，2024年2月25日，星期天阴性淋巴结—病理证实第29页,共64页，2024年2月25日，星期天M分期M0:未发现远处转移M1:发现肝脏、肺、脾脏腹腔、盆腔、网膜、腹膜等转移灶或有其他远处转移证据可疑转移—随访第30页,共64页，2024年2月25日，星期天肠癌肝转移第31页,共64页，2024年2月25日，星期天升结肠癌并大网膜转移第32页,共64页，2024年2月25日，星期天T3N2M0第33页,共64页，2024年2月25日，星期天肠癌的不典型表现癌肠外囊性肿块以阑尾炎表现的肠癌以腹腔内脓肿为表现的肠癌以盆腔或者腹腔内转移瘤为原发表现的肠癌第34页,共64页，2024年2月25日，星期天直肠粘液腺癌第35页,共64页，2024年2月25日，星期天中分化腺癌，部分为粘液腺癌-T4N1Mx第36页,共64页，2024年2月25日，星期天结肠肝曲癌并卵巢转移第37页,共64页，2024年2月25日，星期天肠癌的常见并发症肠梗阻：最常见肠穿孔急性穿孔：腹膜炎慢性穿孔：脓肿形成，瘘管形成肠管周围脓肿伴发阑尾炎近段肠管管壁水肿—影响术后并发症肠套叠第38页,共64页，2024年2月25日，星期天降结肠癌并肠梗阻第39页,共64页，2024年2月25日，星期天闭袢性肠梗阻肿瘤与回盲瓣之间结肠明显扩张，小肠无扩张发生于升结肠同时伴有回盲瓣的高张力易发生穿孔第40页,共64页，2024年2月25日，星期天T3N1M0-假性闭袢性肠梗阻并穿孔第41页,共64页，2024年2月25日，星期天乙状结肠癌并穿孔第42页,共64页，2024年2月25日，星期天升结肠癌并穿孔第43页,共64页，2024年2月25日，星期天升结肠癌并侵犯阑尾，伴脓肿形成第44页,共64页，2024年2月25日，星期天乙状结肠癌并脓肿形成第45页,共64页，2024年2月25日，星期天乙状结肠癌近端肠管水肿第46页,共64页，2024年2月25日，星期天直肠癌并肠套叠第47页,共64页，2024年2月25日，星期天结直肠癌的预后不良的因素病理分级3-4T3，并肠周侵犯厚度大于0.5cm；T4N2淋巴管/血管侵犯肠梗阻送检淋巴结<12枚神经侵犯局限肠穿孔切缘阳性或不确定{腹膜后手术切缘（RSM）}第48页,共64页，2024年2月25日，星期天腔外静脉侵犯

Extramuralvenousinvasion(EMVI)肠癌预后及5年生存率的的一个主要影响因素之一CT表现肠管周围小血管间脂肪间隙模糊，肿瘤侵犯直接周围的小血管，增强扫描血管充盈不佳强化的肿瘤沿着大血管生长分级无可疑侵犯有第49页,共64页，2024年2月25日，星期天阴性可疑阳性阳性---同一患者第50页,共64页，2024年2月25日，星期天腹膜后手术切缘（retroperitonealsurgicalmargin，RSM）1.解剖基础升结肠、降结肠及盲肠前方覆盖脏层腹膜，内至结肠系膜残端，外至壁层腹膜后方无脏层腹膜覆盖—裸区或腹膜后切缘（‘‘barearea’’orRSM）横结肠、乙状结肠肠管周围均覆盖脏层腹膜第51页,共64页，2024年2月25日，星期天第52页,共64页，2024年2月25日，星期天第53页,共64页，2024年2月25日，星期天2.放射状（环周）切缘评估（CRM）浆膜表面（腹膜）并不构成外科切缘结肠癌而言，环周（放射状）切缘表示膜外软组织中最靠近肿瘤最深浸润处的地方，该切缘是在手术切除过程中在后腹膜组织中通过钝性或锐性分离而产生的放射状切缘应该在所有无腹膜覆盖的结肠肠段来进行评估3.RSM的CT诊断阴性肿瘤侵犯距离后方筋膜大于1mm阳性肿瘤侵犯小于1mm第54页,共64页，2024年2月25日，星期天RSM阴性RSM阳性第55页,共64页，2024年2月25日，星期天RSM阳性第56页,共64页，2024年2月25日，星期天CT上肠管周围脂肪密度增高的原因及病理学基础增粗的血管炎症刺激，渗出肿瘤侵犯第57页,共64页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断淋巴瘤胃肠道间质瘤结肠憩室炎肠炎第58页,共64页，2