肝癌影像诊断

关于肝癌影像诊断一、肝癌的流行病学肝癌的发病率:南非60～100/100,000亚洲3～5/100,000，最高达40/100,000其它流行病学特点：男女发病：3～8：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁第2页,共90页，2024年2月25日，星期天慢性肝病、肝硬化发病机理第3页,共90页，2024年2月25日，星期天二、肝癌的发病机理第4页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏外科实用解剖肝脏的分叶和分段:

肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝

左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶，一共将肝脏分成五叶以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。第5页,共90页，2024年2月25日，星期天第6页,共90页，2024年2月25日，星期天第7页,共90页，2024年2月25日，星期天第8页,共90页，2024年2月25日，星期天第9页,共90页，2024年2月25日，星期天最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。巨块型：结节型：三、肝癌的分型及分期根据大体标本观察：弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。第10页,共90页，2024年2月25日，星期天1.块状型：第11页,共90页，2024年2月25日，星期天块状型第12页,共90页，2024年2月25日，星期天2.结节型：第13页,共90页，2024年2月25日，星期天结节型第14页,共90页，2024年2月25日，星期天3.弥漫型：第15页,共90页，2024年2月25日，星期天弥漫型第16页,共90页，2024年2月25日，星期天三、肝癌的分型及分期根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型第17页,共90页，2024年2月25日，星期天影像学检查方法血管造影CT检查常规CT检查螺旋CT检查动脉早期，动脉晚期，门脉期，CT血管造影：CTA,CTAPCT灌注检查：BV、BF、MMT、PS第18页,共90页，2024年2月25日，星期天影像学检查方法MR检查常规MR检查动态MR增强检查造影剂应用细胞外液非特异性造影剂：Gd-DTPA肝细胞特异性造影剂：Mn-DPDP网状内皮细胞特异性造影剂：SPIO血池对比剂：AMI-227第19页,共90页，2024年2月25日，星期天影像学检查方法门脉系统CTA和MRA检查CTA容积扫描三维重建：MIP、MPR、VRMRA2DTOF2DPC3DDCEMRA第20页,共90页，2024年2月25日，星期天平扫：实质均匀等密度，血管分布走行均匀，密度略低，肝内胆管不显示平扫：肝＞脾＞肾

增强：肝＜脾、肾动态增强表现：动脉期：20s腹主动脉及主要分支增强显著，肝实质轻度强化，CT强化值在10-20Hu门静脉期：60s主动脉与腔静脉密度趋向一致，肝实质开始强化，CT值达140-150Hu平衡期：2min左右，肝实质密度与静脉相当

正常CT表现

第21页,共90页，2024年2月25日，星期天正常MRI表现

肝实质

T1WI均匀等信号，略高于脾脏、肾

T2WI均匀低信号，明显低于脾脏、肾肝内血管条状或点状无信号，分布均匀，走行规则

胆管正常不显示胆囊

T2WI呈均匀高信号；T1WI信号强度与内部成分有关，可为低、等、高信号第22页,共90页，2024年2月25日，星期天几个注意点肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾脏；尾状叶可缺如尾状突在横断面上可显示为孤立的与肝脏不相连的假象，易误为肿块或肿大的淋巴结Reidel叶：肝右叶向下扩大成球形Ivemark综合征：对称肝呈倒V型，合并右位心和脾脏缺如肝副叶肝动脉的变异较多第23页,共90页，2024年2月25日，星期天原发性肝癌（HCC）CT表现1、直接征象：平扫：边缘模糊的略低密度灶增强：“快进快出”式强化，包膜征2、间接征象：肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、肺转移3、代表性特点增强后呈“快进快出”的表现，即动脉期强化，延时后为低密度。第24页,共90页，2024年2月25日，星期天第25页,共90页，2024年2月25日，星期天如何理解肝癌的“快进”？1、何谓“快进”？

比肝脏强化幅度大。2、哪些疾病有“快进”特点？

HCC、MHC、HHE、FNH3、哪些肝癌没有“快进”？癌栓、动静脉瘘、少血供HHC第26页,共90页，2024年2月25日，星期天快进快出第27页,共90页，2024年2月25日，星期天第28页,共90页，2024年2月25日，星期天第29页,共90页，2024年2月25日，星期天典型病例分析第30页,共90页，2024年2月25日，星期天典型病例分析第31页,共90页，2024年2月25日，星期天HCC不典型表现形态弥漫型、癌栓型、外生型密度等密度、高密度、囊性强化特征充填式、轻度强化第32页,共90页，2024年2月25日，星期天癌栓型HCC第33页,共90页，2024年2月25日，星期天外生型HCC第34页,共90页，2024年2月25日，星期天相对高密度HCC第35页,共90页，2024年2月25日，星期天脂肪密度HCC第36页,共90页，2024年2月25日，星期天肝癌CT漏诊原因病灶

<2cm、等密度病灶、脂肪肝、肝硬化技术扫描范围？增强？层厚？窗位？体位？造影剂使用？主观对不典型肝癌、所用机器性能认识不足第37页,共90页，2024年2月25日，星期天

T1WI信号改变等低信号占2/3，高信号占1/3高信号与病灶内出血、脂肪变性、肿瘤细胞的分化程度以及病灶内金属含量如铜等有关小肝癌出现高信号的几率达50%原发性肝癌--MRI诊断第38页,共90页，2024年2月25日，星期天原发性肝癌--MRI诊断

包膜约70%-80%，分化越好，假包膜出现的几率越高包膜内层为纤维组织，外层为受压的血管和新生胆管对包膜的显示：T1WI>PDI>T2WI第39页,共90页，2024年2月25日，星期天

T2WI信号改变等低信号占10%，高信号占90%镶嵌征（mosaicpattern)：癌结节被薄的隔膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在T2WI上为低信号，整个病灶信号不均原发性肝癌--MRI诊断第40页,共90页，2024年2月25日，星期天

肝癌MRI诊断要点小结结合T1WI、T2WI信号特点巨块合并卫星灶假包膜征镶嵌征病灶内脂肪变性血管受侵合并肝硬化AFP持续增高原发性肝癌--MRI诊断第41页,共90页，2024年2月25日，星期天肝右叶结节型肝癌（平扫）第42页,共90页，2024年2月25日，星期天肝右叶结节型肝癌（增强）第43页,共90页，2024年2月25日，星期天巨块型肝癌第44页,共90页，2024年2月25日，星期天巨块型肝癌第45页,共90页，2024年2月25日，星期天巨块型肝癌

（增强）第46页,共90页，2024年2月25日，星期天小肝癌第47页,共90页，2024年2月25日，星期天特殊类型肝癌--纤维板层样肝癌年轻，15-35岁无肝硬化，AFP多正常左叶多见膨胀性生长，纤维包膜完整中心低密度纤维灶无强化周围有小卫星灶动静脉瘘和癌栓少见第48页,共90页，2024年2月25日，星期天纤维板层样肝癌第49页,共90页，2024年2月25日，星期天胆管细胞癌多无肝炎肝硬化，AFP阴性好发于左叶延迟强化侵犯血管、癌栓形成相对少见。第50页,共90页，2024年2月25日，星期天第51页,共90页，2024年2月25日，星期天第52页,共90页，2024年2月25日，星期天第53页,共90页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断第54页,共90页，2024年2月25日，星期天肝血管瘤1、直接征象：平扫：边缘锐利的略低密度灶。增强：“快进慢出/慢进慢出”的“充填”式强化。2、间接征象：占位征相对较轻。第55页,共90页，2024年2月25日，星期天肝血管瘤CT诊断---典型表现Freeny标准：

早期边缘高密度强化(3+2)强化范围进行性扩大54%延迟等密度充填平扫低密度病变79%3分钟以后才出现等密度充填补

充经验：

a.平扫边缘清楚b.增强“外不清内清”c.“慢进慢出”、“快进慢出”第56页,共90页，2024年2月25日，星期天第57页,共90页，2024年2月25日，星期天第58页,共90页，2024年2月25日，星期天肝血管瘤不典型CT表现形态不典型粟粒状、片状、收缩型、不规则形强化不典型（多为小病灶）：a.早期高密度强化b.中央性或一致性强化c.早期强化不显著，延迟等密度d.始终不强化第59页,共90页，2024年2月25日，星期天慢进慢出第60页,共90页，2024年2月25日，星期天局灶性结节增生

单发多见，多位于肝边缘，无包膜，境界清AFP阴性，无肝炎肝硬化史T2WI中心瘢痕呈高信号第61页,共90页，2024年2月25日，星期天局灶性结节增生

增强早期明显强化，呈“中心开花”即从中心向四周强化；中心瘢痕无强化或延迟强化少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于特征性含Kupffer细胞，99mTc浓聚有中心疤痕的病变：FNH，纤维板层样肝癌和血管瘤。后两者疤痕在T2WI上是低信号，无延时强化，与纤维化和血栓机化有关第62页,共90页，2024年2月25日，星期天C-动脉期门脉期第63页,共90页，2024年2月25日，星期天第64页,共90页，2024年2月25日，星期天腺瘤年轻女性，与口服避孕药有关右叶，单发，边界清，无肝硬化中心出血常见增强早期明显强化，中晚期呈等信号或略低信号有包膜，出现率95%以上，CT的显示率较MR低第65页,共90页，2024年2月25日，星期天腺瘤大腺瘤与HCC鉴别：前者除出血外，强化均匀与小血管瘤鉴别：两者强化方式可一致，但延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信号，且重T2WI上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无与FNH鉴别：核素扫描有助之。腺瘤内无汇管和成熟的胆管，而FNH富于胆管第66页,共90页，2024年2月25日，星期天第67页,共90页，2024年2月25日，星期天肝囊肿边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影，T2WI极高信号增强扫描病灶无强化囊肿内蛋白高或伴有出血时，在T1WI上呈高信号合并感染时，与脓肿相似第68页,共90页，2024年2月25日，星期天肝囊肿与血管瘤鉴别：PDWI上，囊肿为等信号，血管瘤为高信号；T1WI上，囊肿信号更低；在T2WI上，囊肿比血管瘤信号均匀。TE为160-300ms的重T2WI两者都是明显高信号；TE大于300ms的重T2WI上，囊肿仍呈高信号，而血管瘤信号下降多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、包虫病和Caroli’s病鉴别第69页,共90页，2024年2月25日，星期天第70页,共90页，2024年2月25日，星期天

单纯性肝囊肿第71页,共90页，2024年2月25日，星期天多囊肝、多囊肾第72页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脓肿细菌性、阿米巴性和霉菌性感染途径：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和邻近器官感染的蔓延平扫：边界模糊，密度不均动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化第73页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脓肿环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层，内层为肉芽组织，外层为胶原增生多房脓肿：分隔强化，呈蜂窝状周围实质因充血呈高灌注异常第74页,共90页，2024年2月25日，星期天第75页,共90页，2024年2月25日，星期天第76页,共90页，2024年2月25日，星期天肝包虫病棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内囊分内层即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊和头节水样低密度，分界清无强化囊中囊外囊钙化，弧状或蛋壳状母囊破裂：浮莲征和飘带征合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现气液平第77页,共90页，2024年2月25日，星期天第78页,共90页，2024年2月25日，星期天炎性假瘤少见，无症状，AFP阴性平扫：低密度，形态不规则动脉期：无强化门脉期：轻到中度强化，为环形和偏心结节样强化，纤维间隔形成。病灶边缘的纤维组织有强化成等信号而有病灶缩小的感觉第79页,共90页，2024年2月25日，星期天第80页,共90页，2024年2月25日，星期天