贲门失迟缓导致儿童喘息发作1例报告

贲门失迟缓导致儿童喘息发作1例报告【摘要】回顾性分析2021年6月浙江大学医学院附属第二医院兰溪分院收治的疫特点，喘息在儿童中发生率较高。有数据表明，约34%的儿童在3岁之前出现过至少1次喘息，有近一半儿童在6岁前会出现喘息[1]。儿童喘息可由感染1临床资料1.1研究对象回顾性分析2021年6月25日浙江大学医学院附属第二医院兰溪分院收治住院的1例5岁男童的临床资料。本研究经该患儿家属知情同意，并经浙江大学医学院附属第二医院兰溪分院伦理委员会批准(编号：20230313001)。患儿，男，5岁，因“咳嗽、喘息3d,发热2d”于2021年6月25日收入院。3d前出现阵发性连声咳，伴呕吐、喘息。2d前出现发热，热峰40.0℃,门诊血常规：白细胞计数8.5×10°/L,中性粒细胞百分数78.5%1,超敏C反应蛋1.2既往史2018年7月出现频繁呕吐，同年9月确诊为贲门失弛缓症(achalasiacardia,AC),2019年11月行贲门失迟缓球囊扩张术，术前有进水困难，术后能少量多餐进食，但仍反复呕吐，睡眠差，并出现营养021年5月因咳嗽、喘息，诊断“支气管肺炎”入住儿科，抗感染治疗后治愈出1.3入院查体入院查体显示体温37.4℃,呼吸50次/min,脉搏155次/min,血压102/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),动脉血氧饱和度96%,体重13kg,身高103cm,体质指数12.3(<-2SD),神志清晰，精神欠佳，营养不良貌，吸凹征(+),两肺可闻及哮鸣音及湿啰音，心率155次/min,毛细血管充盈时间3s。1.4实验室检查血常规：白细胞计数13.2×10°/L,中性粒细胞百分数82.9%,淋巴细胞百分数13.3%,血红蛋白122.0g/L,血小板计271.0×10°/L,超敏C反应蛋白61.图1;胸部CT平扫示：两肺散在小斑片模糊影，具体见图2。图1喘息发作患儿胸部X线影像学资料ACC:RM¹5136711图2喘息发作患儿胸部螺旋CT影像学资料1.5诊疗过程吸氧、哌拉西林他唑巴坦针抗感染，甲强龙针抗炎治疗，奥美拉唑抑酸，雾化及静脉营养补液等治疗，2d后患儿体温正常，但住院期间呕吐频繁，咳剧时明显，胃纳、睡眠差，入院第7天仍有咳嗽喘息，呼吸费力，再次发热，热峰38.6℃。2文献检索查体显示脉搏108次/min,呼吸40次/min,氧饱和度>95%,两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿啰音，毛细血管充盈时间<2s。复查血常规白细胞计数14.7×10°/L1,中性粒细胞百分数71.4%个，淋巴细胞百分数23.1%,超敏C反应蛋白19.66mg/L个。考虑肺部感染控制不佳，喘息好转不明显，请上一级医院会诊，发现胸部CT纵隔窗气管隆嵴后方囊性占位，考虑到患儿既往有AC病史，疑与贲门病变相关，患儿体温反复需考虑AC以致胃食管反流、吸入性肺炎，肺部感染反复发生，故建议改为万古霉素加强抗感染治疗并行食道钡餐造影，具体见图3。2d后患儿体温正常，咳嗽减少，呕吐缓解，但喘息仍存在。患儿喘息在肺部感染得到控制，胃食管反流减轻的情况下仍持续存在，考虑患儿喘息与扩张的食管压迫有关，第14天，建议上级医院行AC手术治疗。出院后2个月在上海交通大学医学院附属儿童医院内镜中心行内镜下贲门括约肌切开术，术后初期进食后偶有呕吐，后逐渐减轻，现已无呕吐，至今半年无咳嗽喘息发生，夜间睡眠可，胃纳可，体重增长4kg,恢复可。图3喘息发作患儿食管钡剂造影影像学资料iley、SemanticsScholar数据库中检索，截至2022年1月，共检索到国外文献6篇，报道了国外由AC导致的儿童喘息病例5例。5例病例中男：女比例3:2,年龄11～14岁，临床表现中均有喘息，其中伴有咳嗽4例、吞咽困难3例、气促1例、呕吐1例；4例行食管造影提示AC,1例经食管测压术和上消化道内镜检查结果证实AC;3例行纤维支气管镜检查，表现为气管软化2例，喉部红斑性水肿1例；3例误诊为支气管哮喘，1例误诊为难治性支气管哮喘，入院前经肾上腺素受体激动剂和吸入皮质类固醇治疗无好转，1例入院前诊断不清；4例行Heller肌切开术、1例行食管扩张术症状均改善[2-5]。3讨论成涡流振动气道壁产生[6],儿童气道及支气管管腔较小，气道软骨发育不完道痉挛及塌陷等导致气道狭窄[7]。儿童的气道狭窄可总结为3大类：(1)腔症分泌物和痰(脓)栓等阻塞。(2)管壁疾病：气道平滑肌痉挛，炎性病变所致的瘢痕性、膜性狭窄，气管食管瘘，先天性管腔狭窄气管环、气管软骨环缺失、气管支气管骨化病等),喉、气管、支气管软化致吸气和(或)呼气时管壁塌陷，或由于长期气管受压而继发软化(插管时间过长)等。(3)腔外压迫：见于肺门淋巴结肿大、心脏疾病(血管环)、纵隔占位性病变(结核、肿瘤、支气管源性囊肿等),颈部肿瘤，食管近端管腔扩张等压迫[8-9]。儿童喘息的病因谱复杂，常见有感染、支气管哮喘、胃食管反流、异LES)部分或完全松弛障碍为特点的原发性食管运动失调性疾病[10]。AC是一种罕见病，总发病率为1.6/10万[11],儿童年均发病率为(0.10~0.18)/10万[12]。儿童AC常表现为呕吐、进行性吞咽困难和体重下降，也可有不典型症状，如反复发生的肺炎、夜间咳嗽、吸气、声嘶和喂养困难[11-13]。儿童AC经常被误诊为其他疾病，如胃食管反流病、喂养困难、进食障碍、哮喘、生致食物滞留于食管内，引起食管蠕动减弱或食管扩张[14],食管扩张引起了气管软骨的外部压迫，导致气管狭窄，产生喘鸣，与既往文献报道相符合[4]。在成人中也有报道因AC致扩张食管压迫气管而表现为急性呼吸窘迫和喘息[4,征性表现为食管胃连接部呈“鸟嘴征”,食管体部扩张，食管蠕动缺乏。请上一级医院会诊，发现胸部CT纵隔窗气管隆嵴后方囊性占位并压迫气管，考食管下段近贲门部狭窄，其上食管扩张，呈“鸟嘴征”,考虑患儿AC在经过球诊AC时年仅2岁，属罕见，最终患儿经过手术治疗后，无喘息发生，也印证患既往已诊断AC,并行“贲门球囊扩张术”,结合影像学肺部改变，病初仅考虑“感染诱发喘息”,未进一步分析基础疾病与肺部感染、喘息的关系，是早期治[1]陈志敏，吴磊.呼吸道内镜检查在儿童喘息性疾病诊断中的价值[J].中华实用儿科临床杂志，2015,30(4):247-249.achalasia[J].ArchBronconeumol,2017,53(2):78-79.[4]BarrJG,DeanH,Morrison,Gcausedbyachasia[J].JLaryngolrefractoryasthmaandheartburn[J].CanRespirandtreatmentofwheezingdisoe-basedapproach[J].EurR[7]沈文那，王垒，孙欣荣.婴幼儿喘息的病因回顾分析[J].究，2018,157(5):77-80.[8]朱春梅.现代儿科呼吸介入技术在喘息性疾病中的应用进展[J].中国实用儿科杂志，2020,35(10):4.[9]何玲，张挺.儿童先天性中央型气道狭窄的影像学研究进展[C]//中国中国中西医结合影像学研究进展学习班福建省第八次中西医结合影像学术研讨会[10]刘翠英，杨辉，金玉.儿童贲门失弛缓症的诊断和治疗进展[J].中华消化内镜杂志，2018,35(1):4.revalenceand