临床医学-病理学-泌尿系统疾病

第十四章泌尿系统疾病

DISEASESOFURINARYSYSTEM

病理教研室

组成：肾、输尿管、膀胱、尿道功能：产生尿液、排出代谢产物、稳定内环境、另有内分泌功能。

肾小球结构模式图肾小球的超微结构示意图*足细胞（

podocyte）光：体积大，胞体突向管腔，胞质丰富细胞器电：有初、次级突起，其次级突起间相互嵌合为栅栏状，之间有裂孔，上有裂孔膜。滤过屏障filtrationbarrier，由有孔毛细血管内皮、基膜和足细胞裂孔膜构成。

滤过屏障模式图

第一节肾小球肾炎

GLOMERULONEPHRITIS,GN

简称肾炎nephritis

以肾小球损害和改变为主的一组疾病主要临床表现：蛋白尿、血尿、水肿和高血压原发性：原发于肾脏的独立疾病，肾为唯一或主要受累脏器继发性：由免疫性、血管性、或代谢性疾病引起，为系统疾病的一部分遗传性：遗传性家族疾病一、病因与发病机制—尚未完全阐明，与免疫有关（一）病因

肾小球性：肾小球基底膜抗原、肾小球内皮细胞抗原等

非肾小球性：细胞核抗原、DNA抗原、免疫球蛋白等生物性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等非生物性：异种血清蛋白、药物和化学制剂内源性抗原外源性抗原抗原物质（二）发病机制-Ⅲ型变态反应

1．循环免疫复合物沉积---免疫复合物可沉积在内皮细胞下，基膜内，上皮细胞下或系膜区内。小分子：循环或滤过大分子：单核巨噬系统清除中分子：内皮下、上皮下沉积，致病性强免疫复合物分子量大小与致病性循环免疫复合物沉积颗粒状不连续荧光免疫荧光2、原位免疫复合物形成沉积---抗肾小球基底膜肾炎---自身免疫病①感染或其他因素引起基膜结构改变②病原微生物与基底膜具有共同抗原，交叉反应抗植入抗原性肾炎（Heymann肾炎）---

细菌、病毒、寄生虫的产物与肾小球成分结合---植入性抗原原位免疫复合物形成（抗基底膜性肾炎）连续线性免疫荧光原位免疫复合物形成（Heymann肾炎）Heymann肾炎：研究人类原发性膜性肾小球病的经典动物模型：典型的上皮下沉积物3、细胞免疫异常---肾小球内出现T细胞和巨噬细胞的异常，促进肾小球损伤

释放淋巴因子---促进系膜机制增生，引起硬化4.免疫复合物形成----炎症介质释放激活补体：C3a、C5a凝血、激肽等系统炎细胞浸润：蛋白溶解酶、血管活性物质造成损伤：变质、渗出、增生二﹑基本病理变化肾小球细胞增多:

主要为肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，以及肾小囊脏层和壁层细胞增生（新月体肾炎）基底膜增厚和系膜基质增多：基膜改变可以是基膜本身的增厚，也可以由内皮下、上皮下或基膜内免疫复合物沉积引起炎性渗出和坏死：急性肾炎时，肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞和纤维蛋白渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死。玻璃样变和硬化：光镜下HE染色显示均质的嗜酸性物质堆积；电镜下成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质。肾小管和间质的改变：肾小管管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片浓聚形成的管型；

肾间质可发生充血、水肿，并有少量炎细胞浸润。（一）尿的变化---肾滤过率变化

1.少尿或无尿

少尿：24h尿量﹤400ml；

无尿：24h尿量﹤100ml

2.多尿、夜尿和等比重尿

多尿：24h尿量﹥2500ml

3.血尿

镜下血尿：﹥1个RBC/HP

肉眼血尿：﹥0.1%的血液

，洗肉水样

三﹑临床病理联系

4.蛋白尿

蛋白质﹥150mg/日；肾小球严重损伤﹥3.5g/日—大量蛋白尿

选择性蛋白尿：白蛋白等低分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻

非选择性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，肾小球的屏障损伤较重

5.管型尿

透明管型(白蛋白)、颗粒管型(细胞碎片)、细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞）（二）系统性改变

1.肾性水肿：血浆渗透压下降+水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水2.肾性高血压：肾小球缺血→→肾素分泌增多；体内水钠潴留→→有效循环血量增多

3.肾性贫血和肾性骨病：

肾性贫血：促红细胞生成素减少→→贫血肾性骨病：钙磷代谢失调→→骨质疏松

四﹑临床肾炎综合征急性肾炎综合征：起病急，明显血尿，轻到中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者氮质血症。快速进行性肾炎综合征：起病急，病情进展快。出现水肿、血尿和蛋白尿后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。

肾病综合征：①大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g；②明显水肿；③低蛋白血症；④高脂血症和脂尿。（三高一低）无症状性血尿或蛋白尿：持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，也可两者兼有。

慢性肾炎综合征：各型肾炎终末阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。氮质血症：肾小球病变

肾小球滤过率下降

血尿素氮和血浆肌酐水平增高---无力、多尿、夜尿，食欲不振和轻度贫血表现

尿毒症：急性和慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一些自体中毒的症状、体征和各系统病理改变。尿毒症全身表现----------水盐电解质和酸碱平衡失调----高血钾症、酸中毒消化系统：食欲不振、恶心呕吐，口中异味，消化道出血心血管：不同程度高血压，尿毒症性心肌病、心衰。心律失常血液：贫血（EPO）、易发感染、出血倾向神经、肌肉：失眠、记忆力减退注意力不集中。进展出现嗜睡、抽搐昏迷、肌无力肾性骨营养不良皮肤瘙痒、面色晦暗萎黄，并有水肿感四、病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性(新月体性)肾小球肾炎膜性肾小球肾炎(膜性肾病)微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病)局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎儿童多见特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎表现：急性肾炎综合征（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acutediffuseproliferative

GN病因

感染：A组乙型溶血性链球菌—致肾炎菌株发病机制：

循环免疫复合物沉积

病理变化大体观：双侧肾脏轻到中度肿大，被摸紧张肾脏表面充血，有散在粟粒大小出血点切面：肾皮质增厚大红肾/蚤咬肾急性弥漫增生性肾小球肾炎光镜下：累及双侧肾绝大多数肾小球肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞增生内皮细胞肿胀，可见中性粒细胞和单核细胞浸润

毛细血管狭窄或闭塞，肾小球血量减少严重可有血管壁纤维素样坏死，局部出血伴血栓形成近曲小管上皮细胞变性，坏死、脱落管腔内：各种管型肾间质：充血、水肿、炎细胞浸润免疫荧光：肾小球基膜区和系膜区有IgG和补体C3沉积，表现为不连续颗粒状荧关电镜：肾小球毛细血管基膜表面上皮细胞下、内皮细胞下有多数驼峰状电子致密沉积物。急性弥漫性增生性肾炎呈颗粒荧光,主要为IgG和C3临床病理联系起病急，主要表现为急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压肾小球毛细血管受损→血尿（最早出现的症状，蛋白尿常不严重）；肾小球滤过率降低及变态反应致毛细血管通透性↑→轻、中度水肿；水钠潴留，血容量↑→血压↑。转归大部分→治愈，尤其是儿童80%-90%，少数→慢性肾炎，成人15%-50%转为慢性肾炎极少数→<1%病人迅速肾衰、心衰或高血

压性脑病→死亡

（二）新月体性肾小球肾炎成人多见快速进行性肾小球肾炎组织学特点：新月体形成表现：急性肾炎综合症，可迅速发展为少尿和无尿病程：数周、数月，死于肾衰竭大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面可有点状出血，切面皮质增厚。病理变化：光镜：形成新月体新月体形成：壁层细胞增生＋单核细胞

细胞性新月体纤维成分增多

纤维-细胞性新月体

完全纤维化

纤维性新月体肾小球囊腔狭窄或闭塞，压迫血管丛肾小管上皮细胞变性：细胞内玻璃样变。病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩消失。肾间质水肿，炎细胞浸润，纤维化。电镜：电子致密沉积物，GBM损伤，缺损或断裂新月体性肾炎crescenticGN环状体纤维性新月体线性—抗基底膜性无荧光—原因不明者免疫荧光：颗粒状—免疫复合物性临床表现肾炎综合症（快速进展性）

血尿，伴红细胞管型、蛋白尿

不同程度高血压和水肿部分伴肺出血：反复咯血迅速少尿、氮质血症明显、发展快预后不良，死于肾衰急性弥漫性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎起病急更急年龄儿童多见成人多见病理特征大红肾，蚤咬肾肾脏增大，大量新月体形成电镜肾小球上皮下有驼峰状电子致密物沉积基膜不规则增厚临床表现急性肾炎综合症快速进行性肾炎综合症预后好较差（三）膜性肾小球肾炎membranousGN成人多见：肾病综合征病程进展缓慢免疫复合物型肾炎“增生”：基底膜增厚（膜性肾病）

membranousnephropathy嗜银染色：基膜样物形成钉突样改变（spike）免疫荧光：免疫复合物沉积--颗粒状荧光电镜检查：钉突之间致密物沉积【病理改变】膜性肾炎大体：双肾肿大，颜色苍白---“大白肾”【临床表现】早期滤过膜损伤的表现

肾病综合征—非选择性蛋白尿晚期滤过率下降的表现低蛋白血症高度水肿高脂血症------肾病综合征大量蛋白尿（九）硬化性性肾小球肾炎chronicGN成人多见，各型肾炎的终末阶段大多数有肾炎病史25%左右原病史不明显病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化【发病机制】①肾小球炎性疾病持续发展系膜细胞、系膜基质、纤维母细胞大量增生和纤维化；

②长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积肾小球硬化；

③大量肾单位破坏导致有功能的肾单位减少使之处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。

【病理改变】大量肾单位破坏肾小球纤维化、玻变肾小管萎缩残存肾单位代偿反应肾小球肥大肾小管扩张炎细胞浸润（单个核炎细胞）纤维组织增生小血管硬化肾间质反应【肉眼观】

双侧肾脏体积对称性缩小，质地变硬,颜色苍白，呈弥漫性细颗粒状外观，故称继发性颗粒性固缩肾；

切面皮质变薄，皮髓质分界不清；肾盂周围脂肪增多。慢性肾炎固缩肾nephrosclerosis【临床表现】慢性肾炎综合征（多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症）①肾单位大量破坏，残存肾单位血流加速，GFR肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能下降，多尿、夜尿和低比重尿②肾单位大量破坏，促红细胞生成素分泌减少贫血③肾单位大量破坏，代谢产物堆积，水、电解质、酸碱平衡紊乱氮质血症和尿毒症④肾单位大量纤维化，肾组织缺血，肾素分泌增加高血压

预后：病程进展速度差异很大，但预后均极差，病人常死于尿毒症和高血压引起的心衰或脑出血

治疗：血液透析和肾移植第二节肾盂肾炎

PYELONEPHRITIS

肾小管、间质性肾炎感染所致的肾盂、肾间质的化脓性炎女性多见（10:1）主要表现：发热、腰痛、血尿、脓尿急性、慢性两种【病因】-----主要致病菌：革兰阴性杆菌1、血源性（下行性）感染金黄色葡萄球菌多见

细菌随血液进入双肾

多累及双肾败血症、细菌性心内膜炎2.上行性感染大肠杆菌为主，可单肾可双肾常伴下泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎细菌上行到肾盂、肾间质【发病机理】尿路不畅通（尿路自洁作用减弱）结石前列腺肥大妊娠尿道水肿

医源操作（损伤、消毒不严—导尿、膀胱镜、留置尿管、逆行膀胱造影）

先天因素输尿管膀胱开口活瓣发育异常尿液逆流婴幼儿肾盂肾炎（50%）一、急性肾盂肾炎acutepyelonephritis肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症主要由细菌感染引起肉眼观

肾脏肿大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肿，周围见紫红色充血带。

切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓肿形成。

肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂内有脓汁蓄积。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾间质内化脓性炎肾间质、肾盂粘膜充血、水肿，中性粒细胞浸润和肾小管坏死-----脓肿形成肾小管积脓肾小球病变较轻（上行性）镜下观肾间质化脓性炎【临床病理联系】

(一)全身：起病急，发热、寒战，白细胞增多(二)腰痛、肾区扣击痛(三)尿频、尿急、尿痛(四)脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿

另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，一般不出现高血压，氮质血症和肾功能衰竭【预后】积极合理治疗→痊愈（大多数）梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，或治疗不当→肾周围脓肿、慢性肾盂肾炎二、慢性肾盂肾炎chronicpyelonephritis反复坏死、反复修复肾组织减少纤维组织增生，纤维化、瘢痕形成晚期—肾萎缩【特点】镜下观病变分布不均匀慢性炎症的表现病变肾单位萎缩残存肾单位代偿性肥大【病理变化】(一)大体：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不对称，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。---慢性肾盂肾炎固缩肾【镜下】：慢性非特异性炎1.局灶性的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。2.部分肾小