缺血性卒中的急性期治疗

关于缺血性卒中的急性期治疗随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，NINDS、ECASSⅠ-Ⅲ、ATLANTIS、IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（3h内、6h内、3-4.5h）、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。前言第2页,共45页，2024年2月25日，星期天在欧美（ESO执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之病人或家属急诊溶栓治疗的必要性，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。前言第3页,共45页，2024年2月25日，星期天缺血性脑卒中溶栓治疗的发展1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年）2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.5小时。第4页,共45页，2024年2月25日，星期天我国缺血性脑卒中溶栓治疗的现状只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院-院前延误（四个较大卒中登记中心数字）只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大第5页,共45页，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的初步诊断是否适合溶栓发病时间出血？缺血？是否是卒中第6页,共45页，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的初步诊断是否是卒中FacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell120or999（呼叫救护车）FAST第7页,共45页，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的初步诊断出血？缺血？第8页,共45页，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的初步诊断发病时间发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间第9页,共45页，2024年2月25日，星期天脑血流与缺血损伤的关系低灌注无症状性血流减少缺血症状缺血半暗带缺血核心102545脑循环储备极限脑代谢储备极限脑血流量贫困灌注脑梗死第10页,共45页，2024年2月25日，星期天影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-55452010

8(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织第11页,共45页，2024年2月25日，星期天脑缺血的可复性与缺血时间和缺血程度有关1020123小时ml/100g/min可恢复脑缺血不可恢复脑缺血第12页,共45页，2024年2月25日，星期天缺血半暗带（

PENUMBRA

）第13页,共45页，2024年2月25日，星期天2010中国急性缺血性卒中诊治

指南核心内容第14页,共45页，2024年2月25日，星期天院前处理推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者：进行简单评估急救处理尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)第15页,共45页，2024年2月25日，星期天急诊室诊断及处理诊断：

1.病史采集和体格检查

2.诊断和评估步骤：是否为脑卒中？是缺血性卒中还是出血性脑卒中？是否适合溶栓治疗？（4.5或6小时内）处理：

1.密切监护基本生命功能（气道、心脏、血压、体温）

2.需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫推荐意见：

1.按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断

2.尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估

3.做出治疗决定(Ⅰ级推荐)第16页,共45页，2024年2月25日，星期天卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(I.A)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗第17页,共45页，2024年2月25日，星期天急性期诊断与治疗评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的治疗第18页,共45页，2024年2月25日，星期天缺血性脑卒中的治疗一般治疗：主要为对症治疗

维持生命体征

处理并发症特殊治疗和管理

超早期溶栓治疗

抗血小板治疗

抗凝治疗

血管内治疗

细胞保护治疗

外科治疗第19页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIMEISBRAIN第20页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的适应证1、年龄18～80岁。2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（NIHSS4～22分）。4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。5、患者或家属签署知情同意书。第21页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的禁忌症1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺｡2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征｡3.严重心､肝､肾功能不全或严重糖尿病患者｡4.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据｡5.已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)｡6.血小板计数低于100×109/L，血糖<27mmol/L｡7.血压：收缩压>180mmhg，或舒张压>100mmhg｡8.妊娠｡9.不合作｡第22页,共45页，2024年2月25日，星期天其他需说明的情况1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于200mg/dl，就不是溶栓的禁忌。第23页,共45页，2024年2月25日，星期天动脉溶栓的适应症动脉溶栓治疗适合

1、大脑中动脉主干梗死。

2、严重后循环梗死。动脉溶栓适应症：

发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。

发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。第24页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗方案的选择对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5h(Ⅰ，B)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mglkg(重大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ，A)发病6h

内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100ml－200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ,B)

可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(Ⅰ，C)发病6h

内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ，B)发病24h

内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅲ，C)

溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗栓治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ，B)第25页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。3、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查，如发现出血按照症状性脑出血的处理流程处理（见后）第26页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理4、血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5min，2小时内1次/10min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度>95%。第27页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理6、发热：对症处理。体温大于39℃时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。7、溶栓结束后严格卧床24小时8、溶栓后24小时常规头CT扫描，观察有否出血。9、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药物。第28页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理10、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物，24小时后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物。11、记录24小时观察表。12、病人由有经验的医生主管。13、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理出现下列情况，考虑停止溶栓治疗：过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：

意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）

病情加重（NIHSS增加>4分）BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血

胃肠道或腹腔内出血等第30页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓后血压控制方案1、患者收入NCU监测血流动力学24小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。整个溶栓过程最好使血压维持在140-150/80mmHg左右。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓后血压控制方案2、开始治疗要监测血压24小时：

（1）1小时内2-5分钟检测血压1次。

（2）2小时内，每10分钟检测1次。

（3）6小时内，每30分钟检测1次（根据血压情况随时调整）。

（4）24小时内每60分钟检测1次。注：收缩压大于150mmHg或舒张压大于90mmHg，以及收缩压小于120mmHg，舒张压小于70mmHg，及时通知医生。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓后血压控制方案3、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在105-120mmHg，2-5分钟测量1次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：

⑴静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10-20分钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直至总量150mg。

⑵注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓后血压控制方案4、要是收缩压﹥230mmHg，或者舒张压在121-140mmHg范围，间隔2分钟检测1次，连续2次或2次以上时采取以下措施：

⑴静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。

⑵或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔125mg+盐水100ml持续静点。

⑶经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kg·min）。第34页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓后血压控制方案5、要是舒张压﹥140mmHg，间隔2-5分钟检测血压1次，连续2次或2次以上时采取以下措施：

⑴静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kg·min）。

⑵每2-5分钟检测血压1次，注意低血压。

⑶使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血、降压药物引起的血压降低。第35页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓前高血压的管理（Bp＞185/110）拉贝洛尔10-20mg，静推1-2min；如果必要，可以重复1次尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至达到目标其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利）不要给予溶栓如果没有达到185/110mmHg第36页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓中和溶栓后24小时内高血压的管理（Bp＞185/110)拉贝洛尔10mg，静推1-2min（5-10min起效，作用持续3-5h）；如果必要，继续静点2-8mg/min5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴尼卡地平速15mg/h，直至达到目标值其他药物（卡托普利（6.25mg）硝普钠0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）如果无效备注：降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时不要超过50mmHg/15%；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；或或第37页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓后症状性脑出血的处理静脉/动脉穿刺点-压迫止血↑BP–颅内出血↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血输血，凝血功能检查，神经外科会诊纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗症状性ICH

1.可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）

2.请神经外科或血液科会诊

3.CT随诊

4.神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置第38页,共45页，2024年2月25日，星期天溶栓后出血风险评估溶栓最可怕并发症-症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（HAT）系统。HAT评分系统是一个含有三项临床指标、总分为5分的评分系统。第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖≥11.1mmol/L。满足其中任意一项记1分。否则记0分。第二项：为溶栓前NIHSS评分，﹤15分记0分，15-19分记1分，﹥20分记2分。第三项：为可见的早期卒中CT改变，CT上没有任何早期卒中表现记0分，发现CT上﹤1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记1分。发现CT上≥1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记2分。三项累计值为最终的HAT得分值（0-5分）HAT的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与良好功能预后呈负相关。HAT的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。注意：当HAT达到3分时，症状性颅内出血比例达到近15%（远大于NINDS研究治疗组5.9%的出血率。第39页,共45页，2024年2月25日，星期天特殊情况下的缺血性卒中溶栓以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？急性大血管闭塞的溶栓小卒中/好转的患者是否溶栓？

充分考虑其效益-风险比！充分知情！第40页,共45页，2024年2月25日，星期天以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS>25,NINDS排除标准)

ASA2007:

Cautionshouldbeexercisedintreatingapatientwithmajordeficits韩国155例回顾性分析：CEVsnonCE:临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt