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附件2移动通信基站项目电磁辐射环境现状监测备案表项目名称建设单位监测单位(盖章)法定代表人法定代表人联系人及电话联系人及电话所属市县项目投资物理站址基站总数（个）物理站址基站抽测比例（%）投运日期物理站址基站抽测数量（个）逻辑站点本项目逻辑站点总数（个）:其中，2G(个):，3G(个)：，4G(个)：，具体见附表。电磁环境现状监测监测因子监测设备监测工况环境条件温度（℃）：监测时间湿度（%）：监测结果及达标分析（附监测报告）建设单位意见：公章年月日管理部门意见：公章年月日附表：×××市（县）×××公司移动通信基站项目基站列表序号基站名称地点网络类型标称功率(w)实际发射功率(w)载频增益(dBi)方向角天线俯仰角度架设方式共址情况是否抽测环境特征＊周围环境概况＊监测结果范围值＊（μW/cm2）环境敏感目标处最大监测值出现位置＊是否达标＊投运时间备注与敏感点最小水平距离（m）与敏感点最小高差（m）12345•••n注：未抽测基站可以不填标注＊的内容。附件3核技术利用项目辐射环境现状监测备案表项目名称环评批复批/未批建设单位监测单位(盖章)法定代表人法定代表人联系人及电话联系人及电话建设地点项目投资万元运营日期项目内容放射源序号核素名称出厂活度（Bq）编码类别贮存方式和使用场所非密封放射性物质序号核素名称物理、化学性状日等效最大操作量(Bq)年最大用量（Bq）操作方式贮存方式和使用场所射线装置（一）加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器序号名称型号生产厂家加速粒子能量(MeV)流强(A)使用场所（二）X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途序号名称型号管电压（kV）输出电流(mA)类别使用场所辐射环境现状监测监测因子监测设备监测工况监测时间、环境条件监测结果及达标分析（附监测报告）工作人员受照剂量是否达标公

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