肺部磨玻璃影结节的处理与策略

肺磨玻璃结节的CT诊断与临床处理策略第一页，共六十一页。定义分类CT表现与病理诊断的关系临床处理策略内容2精品PPT|借鉴参考第二页，共六十一页。磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。

非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：

以GGO为主要特点的肺部结节。定义3精品PPT|借鉴参考第三页，共六十一页。成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）分布：

局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）

时间：

一过性、持续性分类4精品PPT|借鉴参考第四页，共六十一页。pGGN：无实性成分（1）单纯性与混合性GGN5精品PPT|借鉴参考第五页，共六十一页。mGGN：灶性实性成分6精品PPT|借鉴参考第六页，共六十一页。弥漫性

主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等（2）弥漫性与局限性GGN7精品PPT|借鉴参考第七页，共六十一页。8精品PPT|借鉴参考第八页，共六十一页。局限性GGN：单发多发9精品PPT|借鉴参考第九页，共六十一页。一过性GGN：GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%~70%为一过性。一过性GGN主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水肿FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.（3）一过性与持续性GGN10精品PPT|借鉴参考第十页，共六十一页。一过性GGN：11精品PPT|借鉴参考第十一页，共六十一页。持续性GGN：

主要见于良性：局灶性肺纤维化恶性：肺腺癌

（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）12精品PPT|借鉴参考第十二页，共六十一页。持续性GGN：局灶性肺纤维化9例局灶性肺纤维化：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5mm（4.8mm~25.5mm）；形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。ParkCM,etal.EurRadiol

2007;17:2325-31.

13精品PPT|借鉴参考第十三页，共六十一页。14精品PPT|借鉴参考第十四页，共六十一页。持续性GGN：肺腺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；GGN提示恶性的征象：直径>8mm空泡征分叶征

OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.15精品PPT|借鉴参考第十五页，共六十一页。16精品PPT|借鉴参考第十六页，共六十一页。GGN的CT表现与病理诊断的关系17精品PPT|借鉴参考第十七页，共六十一页。研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：

CT表现与病理诊断的关系浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（MIA）

贴壁生长为主，直径≤3cm，浸润≤5mm浸润性腺癌贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型浸润性腺癌TravisWD,etal.

JThoracOncol2011;6:244-85.18精品PPT|借鉴参考第十八页，共六十一页。AAH的典型HRCT表现：pGGN；直径一般<5mm（少数可达10mm~20mm）；形态规则。AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。不典型腺瘤样增生（AAH）MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.

ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.19精品PPT|借鉴参考第十九页，共六十一页。

AAH：pGGN；<5mm；形态规则。20精品PPT|借鉴参考第二十页，共六十一页。

AAH的相对少见表现：直径>10mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。21精品PPT|借鉴参考第二十一页，共六十一页。原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN，密度较AAH略高；直径一般>5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。原位腺癌（AIS）LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.22精品PPT|借鉴参考第二十二页，共六十一页。23精品PPT|借鉴参考第二十三页，共六十一页。原位癌相对少见表现：mGGN。24精品PPT|借鉴参考第二十四页，共六十一页。微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3cm，浸润≤5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，≤5mm；直径一般>10mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。微浸润性腺癌（MIA）LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.25精品PPT|借鉴参考第二十五页，共六十一页。26精品PPT|借鉴参考第二十六页，共六十一页。以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。27精品PPT|借鉴参考第二十七页，共六十一页。以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm28精品PPT|借鉴参考第二十八页，共六十一页。贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶>5mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。浸润性腺癌：贴壁生长为主LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.29精品PPT|借鉴参考第二十九页，共六十一页。30精品PPT|借鉴参考第三十页，共六十一页。贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。31精品PPT|借鉴参考第三十一页，共六十一页。HRCT表现：

实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润

性腺癌差。其它类型浸润性腺癌腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主32精品PPT|借鉴参考第三十二页，共六十一页。实性结节或肿块33精品PPT|借鉴参考第三十三页，共六十一页。GGN的临床处理策略34精品PPT|借鉴参考第三十四页，共六十一页。双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗GGN的临床处理策略35精品PPT|借鉴参考第三十五页，共六十一页。多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。双肺多发性GGN36精品PPT|借鉴参考第三十六页，共六十一页。多发性GGN的特点1：非浸润性病变。

前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。37精品PPT|借鉴参考第三十七页，共六十一页。PPT内容概述肺磨玻璃结节的。精品PPT|借鉴参考。磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：。磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：。成分（是否含实性成分）：。单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）。肺炎：过敏性、病毒性、放射性。GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%~70%为一过性。（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）。形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形。边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺。2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：。直径一般>10mm。因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。pGGN,14/18mm。实性或以实性为主的结节/肿块。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT诊断敏感性低。——GGN需要长期、规范的随访第三十八页，共六十一页。多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移

----病理证据39精品PPT|借鉴参考第三十九页，共六十一页。多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移

----基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.40精品PPT|借鉴参考第四十页，共六十一页。特点：

GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。肺外肿瘤伴肺GGNParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.41精品PPT|借鉴参考第四十一页，共六十一页。42精品PPT|借鉴参考第四十二页，共六十一页。PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性<6%，术后复发的可能性<4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分≥10mm）的诊断和分期。PET/CT对GGN的价值MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.43精品PPT|借鉴参考第四十三页，共六十一页。PET/CT对pGGN敏感性差。44精品PPT|借鉴参考第四十四页，共六十一页。PET/CT主要用于实性部分的诊断。45精品PPT|借鉴参考第四十五页，共六十一页。配色花哨文字多套用模板套用模板逻辑不清内容空洞太土太杂太乱太繁“”精品PPT·实用可编辑第四十六页，共六十一页。PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。如何随访？GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系GGN的随访原则与方案47精品PPT|借鉴参考第四十七页，共六十一页。

VDT：肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸润性腺癌（384±212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.48精品PPT|借鉴参考第四十八页，共六十一页。GGN生长缓慢49精品PPT|借鉴参考第四十九页，共六十一页。

GGN形态与恶性程度的关系：GGN恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT<400d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN

67%、mGGN

90%。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.50精品PPT|借鉴参考第五十页，共六十一页。GGN恶性能力增加的影像学改变：直径增大出现新的实性成分51精品PPT|借鉴参考第五十一页，共六十一页。pGGN直径增加52精品PPT|借鉴参考第五十二页，共六十一页。GGN出现新的实性部分53精品PPT|借鉴参考第五十三页，共六十一页。GGN体积增大，同时出现新的实性部分第五十四页，共六十一页。GGN生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。——GGN需要长期、规范的随访55精品PPT|借鉴参考第五十五页，共六十一页。

随访原则：3C重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少3~5年或70岁后；仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。56精品PPT|借鉴参考第五十六页，共六十一页。GGNpGGN<5mm不随访或1年