护理文件书写补充规定

护理文件书写补充规定(三)根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》对护理文件书写的要求，以及《云南省医院护理质量控制手册》护理书写考评要点，结合2008年第一季度护理文件书写多次检查中存在的问题，为使我院护理文件的书写更加规范，提高护理人员的法律意识和护理书写质量，结合护理书写中存在的普遍问题，特制定护理文件书写补充规定如下。一、患者吸氧的记录方法：吸氧记录原则上只需记录在《一般护理记录单》或者《危重护理记录单》“治疗、护理措施及病情变化”一栏上。记录包括开始用氧F1期、时间、给氧方式、流量及停止时间，以上内容记录1次即可。具体要求：1、患者吸氧期间，每记录生命体征一次，同时在相列应表格内记录1次给氧方式，例如①或②。2、若“指脉氧，”监测达98—10O％时，应及时与医生沟通修改医嘱后停用氧气。3、《氧气使用记录单》根据各科需要应用，不作为考榜内容。二、常规治疗的记录方法：专科常规治疗可在《一般患者护理记录单》竖格空项内填写治疗名称，执行一次在相对应时间的空格内“√”即可，例如“超声雾化吸入”等。三、外带褥疮记录流程：要求记录在《一般忠者护理记录单》或《危重患者护理记录单》“治疗、护理措施及病情变化”一栏内1、评估病人情况，例如全身情况、水肿程度、营养状况、褥疮程度等。2、与家属共同查看外带褥疮情况，明确为外带褥疮时应注明，并告知家属确认后，值班护士与家属双方签名认可。3、测量并记录褥疮性质、面积、程度、创面情况等。4、记录所采取的护理措施、并进行效果评价。四、药物皮试阳性记录方法：由护理部统一制作醒目标识．贴于病历牌左上角，突出醒目，起到警示作用要求在《临时医嘱单》、‘一般或危重患者护理记录单》、《入院评估表》、《注射单》上写明药物名称并用红笔标明阳性符号(+)，在床尾上有明显标识，并在患者出院或搬床后及时变更。五、搬床病人的记录方法：搬床病人应在护理文书中眉栏部分床号旁注明，具体方法是不同科室之间搬床，应注明所搬至的科室，例“3床搬胸一4床”；在同病区搬床时应记录为“xx床搬xx床”，例“3床搬4床”，禁止用“→”表示。六、入院记录、每班小结，术后护理记录书写格式：入院记录、每班小结，术后护理记录原则上记录在“治疗、护理措施及病情变化”一栏内，内容较多时，可以采用横式书写。从“体温”栏开始，至签名栏前，留出签名空格，第二行从“时间”栏开始书写。七、“24小时尿量”在《一般患者护理记录单》或《危重患者护理记录单》上记录方法：均为“蓝色双线”，顶格连线，每班有小结，夜班有总结，并按实际计算记录。八、测体温，脉搏，呼吸的次数及记录要求：1、危重、I级护理痫人测量生命体征的频次，严格按医嘱执行，并准确记录于护理记录单上。2、I级护理病人《体温单》上要求每月绘制T、P、R至少2次，有1次血压记录即可，一般记录6Am一8Am所测的血压。3、II、III级护理病人，每日常规测量生命体征1次或病情需要时遵医嘱执行。4、体温在37．5～38．9℃之间者，每天测4次，至正常3天后改为每月测1～2次。5、体温在38．9℃以上者，每4h测1次，至正常3天后改为每日测l～2次。九、有创治疗及深静脉置管等记录方法：儿有创治疗及深静脉置管护理要求记录在“治疗、护理措施及病情变化”一栏内，应有每班观察、护理、评价等内容的记录。护理部2008年4月15日

护理文件书写补充规定(四)为减轻护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我院实际情况，特制定本规定。一、护理交班报告：分为“护理交班报告”及“特殊情况护理交接班记录本”。按照记录病员动态情况和病情变化需要使用《护理交班报告本》和《特殊情况护理交接班记录本》，使交班报告更具有针对性和连续性。(一)《护理交班报告本》1、记录内容为护士值班期间病房患者人数的动态情况。2、位班护士填写的内容均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。3、护士长应对每班的交班报告进行检查，符合质量后用红笔签全名。4、书写顺序：按顺序填写眉栏各项，先写离开病区的患者(出院、转出、死亡)、再写进入病区的患者(新入院、转入)、最后写本班重点患者(危重、一级护理、手术忠者)5、出院、转出、死亡患者：在栏目内填写相应内容和打钩，并填写离丌或死亡时间；转出者注明转往科室。6、新入院及转入患者：在栏目内填写相应内容和打钩，并填写入院或转入时间。7、危重、一级护理、手术患者：在患者姓名左侧用红笔注明“※”、“一级”、“手术。”8、当天新入院及转入患者，入院后医嘱开具“一级、危重”，在“危重、一级护理、手术患者”一栏内不再重复记录。9、“特级护理、一级护理、急诊人数、抢救人数、其他”一栏内项目由当日夜班护士进行总结性填写。（二)《特殊情况护理交接班记录本》1、记录本班有特殊病情变化的患者，包括危重、手术及病情发生异常变化的患者。2、“交班要点”交班内容首行需记录：测量生命体征时间、T、P、R、BP。3、对新入院、转入、手术、分娩、危重、死亡患者，在诊断下边用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”及“死亡”。4、需要进行交班的患者，值班护士应记录本班发生的特殊情况或病情变化的相关内容：若多个患者交班．每名患者记录中间空两行．首行空2个字符：若下一班该病人再次发生病情变化时．需再次起行记录。5、交班报告可连续记录，只需要注明同期即可，不必每日一页。6、“交班时间、签名、接班时间、签名”在相应栏内首行填写时间及签名即可；护士长检查签名在书写内容最后一行“签名”栏内降一格签名。二、护理记录单：l、心电监护记录频次：按护理级别巡视要求记录。2、指脉氧监测记录频次：遵医嘱执行。3、吸氧方式记录频次：持续吸氧者，每班交接班时各记录一次。4、饮食记录频次：入院时记录一次、更改时随时记录。5、护理安全：使用“床栏”者，每班交接班日寸各记录一次；使用“约束带”者应记录使用原因、时问、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间”；“警示标示”首次使用记录一次。6、腕带：首次使用记录一次；一级、危重、手术病员要求每班记录。三、医嘱单：(一)长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者占姓名、科别、床号、住院病历号(代病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写丌始开划和时问、长期医嘱内容、停止日期和时间。(二)临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、利别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时问、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中；由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。四、体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院同期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、斗寺殊项目栏。填写说明如下：(一)楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字际特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。(二)楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。（三）一般项目栏包捂：同期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年第1日需填写年-月-日（如：2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如：03-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，包括体温、脉博描记及呼吸记录区。1）体温。①40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝红相连。④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。⑤物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温并相连。2)脉博①脉博符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉博以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉博与体温重叠时，先划体体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”3）呼吸①用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。②如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。③使用呼吸机的患者呼吸以R表示，在体温单“呼吸（次/分）”一栏顶格用黑笔画R。5、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1）血压①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）③单位：毫米汞柱（mmHg）2)入量①记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，生隔24小时填写1次。②单位：毫升（ml）3）出量①记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。②单位：毫升(m1)。4)大便。①记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。②特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1／E表示灌肠后大便1次：O／E表示灌肠后无排便；ll／E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。③单位：次／日。5)体重。①记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根扼患者病情及医嘱测量并记录。②特球情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。(单位：公斤(kg)。6)身高。①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。②单位：厘米(cm)。7)空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。护理部20l0年12月

护理文件书写补充规定五《护理记录单》为减轻护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，按照《卫生部关于加强临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及《云南省护理文书书写规范评分标准(试行)》要求，护理部在部分科室进行《护理记录单》简化试点，现根据试点结果及各护理单元实际情况，特制定《昆明市延安医院护理文件书写补充规定。一、《护理记录单》书写基本要求：l、护理记录应准确反映病情，突出重点，体现护理程序的运用及专科特点．护理措得当，有效果评价。2、护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间记录治疗时间与实际相符。3、所有住院患者每日至少测量1次生命体征并绘制在“体温币”上：，护理记录单再记录；腋温37．1℃一38.5℃每同测量4次，脓温≥38．6℃每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测量1次。4、发生突发事什（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有详细记录，并按规定及时上报。5、输血有记录(血型、血液成分、量)。6、特殊护理区域(中心手术室、中心lcu、胸科手术室、胸外ICU、介入手术室、新生儿室、血透室、产房、爱婴病房《新生儿护理记录单》)根据《病历书写基本规范》，结合专科特点书写。二、《护理记录单》各栏目记录要求1、记录内容和频次：根据医嘱或视病情需要决定。(1)患者病情发生变化或接受特殊检查、治疗、用、护理州随时记录，记录时问世具体到分钟。(2)危重患者：每小时至少记录一次。(3)一级护理患者：每小时至少记录一次。(4)二、三级护理患者：8：oO一18：00巡视后若患者病情稳定，可以不记录，18：00以后按医嘱及护理级别要求巡视记录。2、生命体征、意以、瞳孔、指脉氧、血糖：按医嘱要求测量并记录。3、病人情况：根据病人实际情况在相应在栏内打钩：当日18：00至次日08：00外出病人应记录外出时间及回病房时间。4、心电监护：按护理级别巡视要求记录(必要时按医保相关政策执行)。5、口服药：特殊给药、鼻饲注药每次均需记录。6、饮食：新入、转科、术后、调整饮食、每次鼻饲均需记录。7、基础护理：一级、危重、手术、卧床生活不能自理者完成基础护理后均需记录。8、更换体位、皮肤情况：有皮肤异常、压疮、潜在压疮需每班记录皮肤情况、更换体位情况及相应护理措施。9、吸氧方式：调整吸氧方式及流量、持续吸氧者，交接班时应记录。10、留置导尿、深静脉留置针：每日白班记录一次。11、切口伤口：根据医嘱及专科需要记录。12、护理安全、腕带：“安全警示标识’’首次使用应记录；危重、手术患者“腕带”交接班时应记录。13、治疗、护理措施及病情变化：记录应突出专科护理特点、抢救护理措施及效果评价。护理部2011年7月

昆明市延安医院护理部发布部门文件编号：5.3.11.1/②文件页数：共2页制订者：护理质量管理与安全委会员会制订日期：2013年4月试行日期：2013年修订者：护理质管理与安全委员会修订日期：批准人：护理部培训对象：全院护士培训日期：2013年4月执行日期：护理文件书写补充规定六为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，按照《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理支书的通知》及《云南省护理文书书写规范评分标准(试行)》要求，结合我院实际情况、特制定本规定。一、《体温单》书写要求：1、患者24小未测量到T、P、R时，应在体温单35℃以下用蓝黑笔记录一次患者不在；若当天有治疗必须有至少一次的T、P、R记录。2、测量体温时，根据患者不同情况选择体温测量方式，若腋温在38．6℃以上要按医嘱给予物理降温并有降温标记。3、体温单每满7天记录时应及对打印。二、《护理记录单》书写要求：1、护理记录采用24小时制记录，应记录日期，时间记录具体到分钟，凌晨应记录为“OO：OO”。2、在每个班次护理记录中若为同一护士记录时可上下签名用箭头连接。3、电子病历(护理记录单)每班和(或)满页打印并及时手工签名。4、留置尿管病人，有记录尿量的医嘱必须在护理记录单(二)记录色、性状、分量及总量；无记录尿量医嘱时，只需在护理记录单(一)上用标识记录，如①一⑤；5、患者住院期间3天无大便，应评估患者并有相应护理措施及记录。6、测量体温时腋温在38．6℃以上应有物理降温记录，30分钟后测量体温有记录。6、输血患者使用血库统一输血记录单，护理记录单上详细记承输注血制品的开始时闻、血型、血液成分、量，结束时间及有无不良反应，若发生输血不良反应，应记录发生不良反应时间、临床症状、通知医生时间、处置情况、对症处置后病人的转归情况。7、发生药品不良反应、输液反应时，应记录输入药物名称、发生不良反应时间、临床症状、通知医生时间、处置情况、对症处置后病人昀转归情况。8、特殊用药、治疗及检查时．应记录特殊用药、治疗的原因、病情观察、效果评价．特殊拴查后的亏科阳性结果应有记录。9、多重耐药菌感染隔离时．必须记录培养结果、隔离措施的执行情况及解除隔焉的时问。10、危急值报告．必须记录按获报告的对问．内容、报告医生屿时间、病情观察及处置情况。三、《医嘱执行单》书写要求：1、在医嘱执行单上，必须有患者本人或授权委托人签名。2、使用贵重药物治疗的患者（白蛋白或专科特殊用药），必须有