老年肿瘤患者营养管理的最佳证据总结

关文献，检索时限为2018年1月—2023年2月。3名研究者对纳入文献进行质量评价，2名研究者进行证据提取与汇总。结果共纳入10篇文献，其中临床决策2篇、指南4篇、专家共识1篇、证据总结1篇和系统评价2篇。从营养风险筛查与评估、营养教育或营养咨询、营养干预3个方面总结了32条证据。结论趋势[1-3]。老年人易患肿瘤，其发病率和病死率呈持续增长趋势[4-5]。营养问题会影响老年肿瘤患者的治疗效果和生存质量[6-8]。相关研究表明，对老年患者进行营养干预可以提升营养状态、保障治疗效果、改善疾病预后[9-10]。因此，老年肿瘤患者营养管理值得医护人员关注。然而，目前国内外针对P):老年肿瘤患者；(2)干预措施(intervention,I):营养风险筛查与评估、肠外或肠内营养支持、运动干预等措施；综合癌症网络(National协会(AmericanCancerSociety,ACS)、欧洲临床营养与代谢学会(Europea肠内营养学会(ChineseSocietyforParenter0andover/fraile2018年1月—2023年2月。3.文献纳入与排除标准：纳入标准。(1)研究对象：年龄≥60岁，病理诊断为肿瘤；(2)研究内容：饮食营养管理(营养风险筛查与评估、营养支持、营养监测及随访);(3)文献类型：临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识；(4)文献语种：中文或英文。排除标准。(1)研究对象为临终期或终末期患者；(2)数据不完整或无法获取全文的文献；(3)证据质量评价低的GREEⅡ包含6个维度，23个条目，各条目采用7级评分法，从“非常不同意”至“非常同意”依次赋值1～7分。2名研究人员进行逐条评分后，将得分进行标准化处理，即(实际得分一可能的最低得分)/(可能的最高得分一可能的最低得分)×100%,得出推荐级别。6个领域的标准化得分均≥60%,为A级，可直接推荐；得分≥30%的领域数≥3个，但有得分<60%的领域，为B级；得分<30%的领域数≥3个，为C级。对C级指南予以排除。专家共识采用澳大利亚布里格斯研究所(JoannaBriggsInstitute,JBI)循证卫生保健中心的专家共识评价标准(2016版)进行评价，包括6个条目，评价标准为“是”“否”“不清楚”“不适用”[13];系统评价采用JBI循证卫生保健中心的质量评价工具 (2016版)进行评价，包括11个条目，评价标准适用”[13]。临床决策和证据总结则追溯原始文献，根据研究类型采用JBI循证卫生保健中心相应的质量评价工具进行评价。由3培训的研究者独立对纳入文献进行评价，若出现分歧确定。3名研究者对指南质量评价结果的一致性采用组内相关系数(intraclasscorrelationcoefficient,ICC)表示，其中ICC>0.75表示一致性较好，0.40～0.75表示一致性一般，<0.40表示一致性较差。5.证据提取与汇总：由2名研究者按照文献纳表述清晰的说法。(2)当推荐意见的内容互补时，关系，整合至同一条推荐意见。(3)当推荐内容存相差无几时，优先选用国内证据[14]。(4)所有提取条目均需要保留其原始JBI循证卫生保健中心的JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)将证据等级划分为1～5级[15]。1.纳入文献的基本特征：初步检索共获得1971篇文献，剔除重复文献167篇，经阅读标题、摘要和全文，最终纳入10篇文献，其中临床决策2篇[16-17]、指南4篇[18-21]、专家共识1篇[22]、证据总结1篇[23]、系统评价2篇[24-25]。文献筛选流程见图1。10篇纳入文献的基本特征见表1。初步检索获得文献(n=1971):英国国家卫生和临床技术优化研究所(n=4)、国际指南协作网 (n=18)、美国国立指南库(n=3)、加拿大医学会临床实践指南文库(n=10)、医脉通(n=3)、梅斯医学(n=7);欧洲临床营养和代谢学会(n=2)、中华医学会肠外肠内营养学分会(n=1)、美国国家综合癌症网络(n=2)、美国癌症协会(n=1)、UpToDate(n=5)、BMJBestPractice(n=1)、CochraneLibrary(n=9)、PubMed(n=371)、Embase(n=201)、JBI循证卫生保健中心数据库(n=31)、WebofScience(n=1119)、CINAHL(n=14)、中国知网(n=18)、万方数据库(n=150)、维普网(n=1)剔除重复文献(n=167)获得文献(n=1804)阅读标题和摘要排除与主题不相关的文献(n=1707)获得文献(n=97)阅读全文排除文献(n=87):无法获得全文(n=21)、会议摘要(n=5)、文献类型不符 (n=51)、研究对象包括非老年肿瘤患者(n=10)最终纳入文献(n=10)图1文献筛选流程图Ritchie和Yukawa16]Cohen和Wong7NationalComprehensiveCancerNetwoMohile等19]中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组[2]老年患者肠外肠内营养的应用Forbes等(4)各领域标准化百分比(%)≥60%的≥30%的领域数(个)领域数(个)范围和目的涉及人员66A66A66AVolkert等[21]66A2.纳入文献的质量评价结果：(1)纳入临床决策的质量评价结果。共纳入2篇临床决策[16-17],追溯原始文献分别为1篇系统评价和1篇队列研究，其中，系统评价除第5条“采用的文献质量标准是否恰当”、第9条“是否对可进行评价，除第5条“是否明确了混杂因素”评价为“不清“是”,文献质量较高，予以纳入。(2)纳入指南的质量评价结果。共纳入4篇指南[18-21],整体质量较高，均予以纳入。见表2。3名研究者对4篇指南评价的ICC值为0.997～0.998(P<0.01)。(3)专家共识的质量评价结果。共纳入1篇专家共识[22],除第6条“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”评价为“否”外，其余评价为“是”,文献质量较高，予以纳入。(4)证据总结的质量评价结果。共纳入1篇证据总结[23],追溯原始文献为1篇随评价，除第2条“是否做到了分配隐藏?”、第6条“是否对结果测评者实施了盲法?”评价为“不清楚”外，其余评价为“是”,文献质量较高，予以纳入。(5)系统评价的质量评价结果。共纳入2篇系统评价[24-25],Forbes等[24]的系统评价在所有条目评价为“是”,文献质量较高，予以纳入；Lv等[25]的系统评价除第5条“采用的文献质量标准是否恰当”、第6条“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价”为“不清楚”,第11条“对今后进咨询、营养干预3个方面总结得出32条证据。见表3。表3老年肿瘤患者营养管理的最佳证据汇总主题营养筛查与1.一经确诊肿瘤，应即刻、定期对老年肿瘤患者进行营养风险、营养不良筛查l7-m]评估2.推荐采用MNA、MNA-SF、MST或NRS2002等工具进行营养风险、营养不良筛查617,0-2]3.营养评估方法包括体重指数、非意向性体重下降比例、营养摄入量、营养风险指数16-18.3]定状、体重及体成分测量、活动表现、系统性炎营养教育或5.营养支持团队应由老年医学专科医师牵头，成员包括临床专科护士、营养师、药剂师等0]营养咨询6.应识别并消除老年肿瘤患者营养不良或营养不良风险的因素[19]7.应将存在营养不良或营养不良风险的老年肿瘤患者转介至营养师处进行个性化营养咨询-1.21-2]8.为老年肿瘤患者及其照顾者提供健康教育，提高其对于营养相关问题的认知水平16-17,W)9.应为老年肿瘤患者提供餐食辅助，增加饮食摄入量17,]10.建议对营养不良的老年肿瘤患者进行营养相关症状评估、管理，可考虑使用营养素和药物制剂16.,%]3.老年肿瘤患者每日能量摄入量为20~30kcal/(14.老年肿瘤患者每日蛋白质摄入量为1.0～1.5g/(kg·d),推荐使用更易消化利用的乳清蛋白制剂1%-m]15.补充生理需要量的维生素及微量元素，在未缺乏情况下，16.应根据合并症类型和疾病严重程度选择适合老年肿瘤患者的营养支持方式和营养制剂17.住院患者可考虑补充w-3脂肪酸08.推荐老年肿瘤患者在围手术期补充免疫慢增加摄入量以预防发生再喂养综合征[-19]20.通过营养教育和咨询不能消除营养不良或者营养风险且胃肠道功能正常或基本正常的老年患充400～600kcal和(或)30g蛋白质，于餐间分次口服并坚持≥1个月[16.-mi21.对老年肿瘤患者ONS依从性进行定期评估，并根据患者的喜好和进食能力对ONS的类型、口味进行调整，可联合应用多种策略以提高老年患者ONS依从性22.老年肿瘤患者出现以下情况应立即开始肠内营养：①改进食物性状和代养需求；②ONS无法实施或预计实施时间<3d;③应用ONS时，营养摄入量仍<50%能量需求且时间>1周23.根据预计管饲时间和吸入性肺炎的风险选择合适的肠24.管饲时患者上半身应抬高30～45°,并鼓励患者保持经口进食，定期评估肠内营养的益处及潜在风险[2m]25.保证管饲肠内营养患者每日膳食纤维摄入≥25g,以减少发生便秘和不良26.若肠内营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，建议给予SPN,以满足老年患者对能量和蛋白质的需求20]27.管饲肠内营养预计<4周者，推荐使用经鼻胃管；>4周或无法耐受经鼻胃管者，可通过经皮内镜胃造瘘术放置胃28.对于接受腹部大手术且预计术后需要较长时间管饲的患者，建议手术放置胃/空肠造口装置，29.老年肿瘤患者出现以下情况应立即开始肠外营养0:①低营养风险(NRS2002≤3分)或术养未能达到60%目标喂养量；②高营养风险者(NRS2002≥5分)或进入ICU后72h通过肠内营养未达到目标量；③合并中等以上营养不良或入院后72h不能正常进食或不能通过肠内营养获得足够营养素；④预计实施ONS或肠内营养时间≤3d;⑤应用ONS或肠内营养时，营养摄入量仍<50%的能量需求且时间>1周；⑥胃肠道功能障碍30.不推荐为实施肠内营养或肠外营养而对老年肿瘤患者使用药物镇静或约束〔〕31.老年肿瘤患者应用肠外营养时的静脉选择：①营养液渗透压≤900mOsm/L或短期应用SP选静脉，但需预防浅静脉炎的发生；②营养液渗透压>900mOsm/L或需要长期(>14d)接受肠外营过中心静脉输注；③经皮穿刺中心静脉置管适用于危重症患者，锁骨下静脉是首选静脉，不建议时间>外周置入中心静脉导管因低穿刺风险、较少感染并发症等优点，可成为老年患者肠外32.常规监测应用肠外营养老年肿瘤患者的肝肾功能、血脂、血糖、血磷、血镁等情况以及血流 注：MNA,微型营养评定；MNA-SF,微型营养评定简表；MST,营养不良筛查工具；NRS2002,营养风险筛查量表；ONS,经口营养补充；究中，第1、4条证据强调了对老年肿瘤患者进行定期营养风险及营养不良筛查现、系统性炎症程度等方面给予进一步评估。第2、3条证据总结了营养筛查工筛查量表(NutritionRiskScreening,NRS2002)对患者进查[22,26]。此外，微型营养评定(Mini-NutritionalAssessment,MNA)是识别营养不良信效度较高的工具[17,19,27];微型营养评定简表(Mini-nutritionalAssessmentShortForm,MNA-SF)和营养不良筛查工具(MaltionScreeningTool,MST)均可作为老年肿瘤患者营工具[16]。除使用上述量表外，推荐体重指数[17,19-20,28]、非意向性体重下降[10,19,27]、营养摄入[20]以及营养风险指数[25]作为营养评短住院时间[22]。对老年肿瘤患者及其照护者进行营养相关知识健康教育，可供进餐时辅助也可以增加老年肿瘤患者的饮食摄入量[29-31]。当存在营养相关症状而无法保证饮食摄入时，可通过评估和困难等)以增加患者食欲，维持营养摄入[32]。此外，作业治疗和物理治疗能定的作用[33-36]。因此，推荐老年肿瘤患者进行适量的运动锻炼[24,37]。通过营养教育和咨询不能消除营养不良或者营养风险时应及时选用恰当的营养支持方式[38]。第12～32条证据主要从营养支持的摄入目标及原则、营养支持方式选择以及营养支持实施等方面进行描述。第12～20条证据描述了老情况[19-20,36-37]。第21～32条证据分别从适应证、营养支持实施等方面总结了患者进行ONS、肠内营养和肠外营养的注意事项。第22、24、30和31条综上所述，本研究从营养筛查与评估、营养教育或营养咨询、营养干预3个方面总结得出32条证据，为老年肿瘤患者营养管理提供参考。但本研究纳入balpopulation9,19(1):127.DOI:10.1186/s12889-019-6465-2.kgwa/20160105160709/.uk/ons/dcp171776_422383.pdf.[3]项鑫，王乙.中国人口老龄化现状、特点、原因及对志，2021,41(18):4149-4152.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2021.18.0[4]郑荣寿，张思维，孙可欣，等.2016年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志，2023,45(3):212-220.DOI:10.3760/112152-2021[J].CACancerJClinderly:anarrativereview[J].M[7]MiaskowskiC,WounctionprofilesinolderadultsreceivingcancerJPainSymptomManage,9,48(3):413-418.DOI:10.1093/ageing/afy212.[9]郑峰娟，秦楠，刘伟，等.老年恶性肿瘤病人营养支持现状及进展[J].[10]许焱，李琳.老年肿瘤患者化疗与营养状态的关系探讨[J].中华老chemotherapyandnutritionalChinJGeriatr,2019,38(10):1185-1188.gguidelinedevelopment,reportingandevaluationI:10.3760/115682-20210506-01936.ZhangYZ,Wangetal.Summaryofbestevidencesforthepreventionofperioperativedeepvenousthrombosisofthelowerextremitiesinadultswithanklepumpexercise[J].ChinJModNurs,2022,28(1):15-21.[13]张艳红，宦迎春，朱丽群，等.缺血性脑卒中患者静脉血栓栓塞症非药物-2674.DOI:10.3760/115682-20221101-05278.ZhangYH,HuaC,ZhuLQ,etal.Summaryofbestventionandmanagementofvenousthromboembolisminpatientswithisc等.推动证据向临床转化(六)证据总结16821/ki.hsjx.2020.12.016.XingWJ,Hundwritingevidencesummary[J].J[15]王春青，胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].023-03-23]./contents/zh-E8%90%A5%E5%85%BB%EF%BC%9A%E8%80%81%E5%B9%B4%E4%BA%BA%E7%9A%84%E8%90%A5%E5%85%BB%E9%97%AE%E9%A2%98&source=search-28]./contents/zh-Hans/c6%82%A3%E8%80%85%E7%9A%84%E8%80%81%E5%B9%B4%E7%BB%BC%E5%9efault&display_rank=1.OL].[2023-02-14]./guidelines/guitail?category=4&id=1452.ntandmanagementofvulnerabilitiesinol2018,36(22):2326-2347.DOI:10.1200/JC0.2018.78.8687.guideline:clinicalnutritionincancer[J].ClinNr,2022,41(4):958-989.DOI:10.1016/j.clnu.2022.01.024.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2020.02.002.GeriatricNutritionSupportGroup,SocietMedicalAssociation.Guidelinesfortheapplicationo2020,39(2):119-132./OL].[2022-11-25]./ocgi?&S=BGEAFPIJANEBDAOLIPLJCGPFCNGAAA00&Complete+Reference=S.sh.21%7i&Counter5Data=JBI21087%7cjdnutritioninterventionsforolderatsadverseoutcomesrkers,2019,2019:4796598.DOI:10.1155/2019/4796598.ngtools:ananalysisoftheevidenceutr,2012,36(3):292-298.DOI:10.1177/0148607111414023./s0899-9007(98)00171-3.BrJNutr,2012,108(2):343-348.DOI:10.1017/S000711451100571X.rcommunitydwelling[30]AbbottRA,