护理学-急危重症患者皮肤常见临床问题分析及护理对策

ⅠⅠ摘要目的了解急危重症患者临床上皮肤常见问题，探讨可能存在的影响因素。为临床提供有效的护理对策提供参考意见及建议。方法自行设计调查问卷《急危重症患者皮肤常见临床问题现状调查》，随机选取2022年7月-2023年4月邯郸市中心医院急危重症患者100名，调查急危重症患者皮肤存在的常见问题及对皮肤护理的掌握情况。结果100例急危重症患者中，70%患者皮肤出现软组织感染、湿疹、水泡和压疮等问题。结论掌握急危重症患者皮肤常见临床问题及影响因素，可有效预防皮肤常见问题的出现，提高护理质量，促进急危重症患者早日康复。关键词：急危重症患者；皮肤问题；分析及对策ⅡABSTRACTObjectiveToinvestigatethecommonskinproblemsincriticallyillpatientsandthepossibleinfluencingfactors.Toprovideeffectivenursingstrategiesforclinicalreferenceandsuggestions.Methodsaself-designedquestionnaire,“Investigationofcommonclinicalskinproblemsincriticallyillpatients”,wasusedtorandomlyselect100criticallyillpatientsfromHandanCentralHospitalfromJuly2022toApril2022.Allthepatientswere2023withthequestionnaire,objective:toinvestigatethecommonproblemsofskinincriticallyillpatientsandthemasteryofskincare.Results70%ofthe100patientshadskininfection,eczema,blistersandpressuresores.Conclusion:tostrengthenthenursingmeasuresofskindiseasesincriticalpatientscanimprovethequalityoflifeandreducethecomplications.Keywords:Criticalpatients;Skinproblems;AnalysisandcountermeasuresⅢⅢ目录TOC\o"1-3"\h\u第1章引言 第2章研究对象方法及工具2.1研究对象随机选取2022年7月-2023年4月在邯郸市中心医院100例急危重症患者。其选择标准：①邯郸市中心医院急危重症患者；②清醒急危重症患者；③知情同意，自愿参加调查。2.2调查工具查阅相关文献，收集关于急危重症患者临床常见皮肤问题，并设计调查问卷《急危重症患者皮肤常见临床问题现状调查》，采用互联网上的“问卷星”开展调研。2.3研究方法2.3.1文献分析法使用张家口学院图书馆资源、知网等文献检索，对相关文献进行了收集、整理及分析，了解急危重症患者临床常见皮肤问题。2.3.2问卷调查法根据调查文献采用问卷《急危重症患者皮肤常见临床问题现状调查》随机对邯郸市中心医院100例急危重症患者进行调查。2.3.3统计学方法将问星卷系统有效数据进行下载，采用Excel进行数据处理，从而获得与危重症患者临床皮肤常见问题相关的资料与信息。 第3章调查结果3.1调查对象基本情况本研究发放问卷100份，符合本次调查，回收率95%。在研究中，男性多于女性，70名男性，30名女性；年龄20-25岁15人，26-30岁15人，31-40岁20人，40岁以上50人。表3.1急危重症患者的基本情况类别分类人数百分比（%）性别男性7070女性3030年龄20-25岁151526-30岁151531-40岁202040岁以上50503.2皮肤问题的统计在100例急危重症患者中，10例出现软组织感染，20例出现湿疹，30例出现水泡，10例出现压疮，其他30例没有出现问题。从下表可以看出：有10位急危重症患者出现软组织感染。表3.2.1急危重症患者出现软组织感染情况类别分类人数百分比（%）是否有软组织感染是1010否9090从下表可以看出：有20位急危重症患者出现湿疹。表3.2.2急危重症患者出现湿疹情况类别分类人数百分比（%）是否有湿疹是2020否8080从下表可以看出：有30位急危重症患者出现水泡。表3.2.3急危重症患者出现水泡情况类别分类人数百分比（%）是否有水泡是3030否7070从下表可以看出：有10位急危重症患者出现压疮。表3.2.4急危重症患者出现压疮情况类别分类人数百分比（%）是否有压疮是1010否90903.3发生部位统计小腿区5例，足跟区10例，踝部15例，骶尾区30例，电极及伤口敷料区5例。REF_Ref21336\r\h表3.3.1急危重症患者皮肤问题部位情况类别分类人数百分比（%）常出现皮肤问题的部位小腿部55足跟部1010踝部1515尾骶部3030电极及伤口辅料区55从下表可以看出：有30位急危重症患者病房环境干净整洁，空气流通；有30位急危重症患者正确使用约束带；有30位急危重症患者正确使用冷热疗法。表3.3.2急危重症患者其它情况类别分类人数百分比（%）病房环境是否干净整洁，空气流通是3030否7070是否正确使用约束带是2525否7575是否正确使用冷热疗法是2020否8080从下表可以看出：有30位急危重症患者至少每2小时翻身一次；有30位急危重症患者会及时清理会阴部；有30位急危重症患者营养不良。表3.3.3急危重症患者其它情况类别分类人数百分比（%）是否至少每2小时翻身一次是4040否6060是否会及时清理会阴部是3030否7070是否营养不良是2020否8080 第4章讨论4.1急危重症患者临床皮肤常见原因分析4.1.1导致软组织感染表3.2.1中显示，急危重症患者中有10%患者出现软组织损伤。急危重症患者的皮肤由于受到了创伤，就会造成皮肤软组织的感染。皮肤软组织感染指的是皮肤及皮下组织，因为损伤、破溃或接触细菌，导致局部皮肤出现红、肿、热、痛的症状。皮肤及软组织易受感染，起初会有发红，肿胀和疼痛。久而久之，化脓就会消失，发炎就不会再蔓延了。但是，急危重症患者的全身症状却是显而易见的，比如感冒，头昏，头痛，精神状态下降等。局部皮肤或皮下组织的细菌感染会导致软组织感染REF_Ref21003\r\h[5]。由于创伤所致的开放创面，不能及时清除，以及急危重症患者的免疫功能下降等因素，使急危重症患者出现了感染。4.1.2人员因素导致压疮急危重症患者的病情较重，其护理任务繁重，护士在工作中常常会出现一些疏忽，从而导致危险。由于护士的职业素养较低，无法对急危重症患者进行有效的风险管理，自身的护理水平较低，加之自身的职业素养较差，使得急危重症患者的生命安全受到很大的威胁。相关的医务人员没有严格遵守无菌操作的标准，或者是在具体的操作过程中存在着不规范的地方。压疮多是急危重症患者局部组织受压或长期受压，造成血液循环障碍，最终患者的养分无法到达皮肤及皮下组织，造成皮肤功能正常，因缺乏营养而丧失，并发生组织坏死，导致提高急危重症患者压疮率。4.1.3营养缺乏因为疾病本身的影响，所以不能很好的进行营养支持，例如当急危重症患者处于血流动力学不稳定的休克状态时，就不能很好的进行营养支持；另外，由于疾病发生在口腔、咽喉、食管等部位，或者是胃肠道手术后的急危重症患者，会造成急危重症患者吃得少或者不吃东西，长期来看，急危重症患者的营养摄入不够充分，不能满足身体的营养需要REF_Ref291\r\h[6]。药物对病情严重的急危重症患者进行治疗时，需要长时间服用与此有关的药物，但是一些药物作用在肠道上，会对食物的消化吸收造成障碍，从而出现脂肪性腹泻、水盐代谢紊乱等症状。常见的有抗生素、左旋多巴等，这些药物会引起消化功能下降，对胃肠道的吸收有一定的影响。因为免疫力低下，急危重症患者出现了循环，呼吸，脏器功能障碍，并出现了严重的低蛋白质水肿。血红蛋白在35克/升以下的人群有5倍于正常人发生压疮的几率。急危重症患者摄入过多的食物，而对营养的利用却很少，所以很容易出现营养不良的情况，慢慢的就会变得很瘦弱，这就使得急危重症患者的局部肌肤缺少了肌肉，使得脂肪组织没有得到有效的保护，最后就会对皮肤造成伤害REF_Ref21222\r\h[7]。4.1.4长期卧床导致潮红或水泡急危重症患者因身体较弱，需长期卧床，且急危重症患者的自主性较弱，甚至完全失去了自主性。一些急危重症患者需要进行特别的治疗，并且要采取保护性的措施，所以会让急危重症患者处于被动或被迫的状态。当急危重症患者翻身或不能及时移动的时候，这个时候就会导致急危重症患者的皮肤处于长时间的压力状态，最后会造成血液循环受阻，造成组织缺氧，缺血，皮肤将会丧失原来的正常功能，所以，会出现潮红和水泡REF_Ref21274\r\h[8]REF_Ref21581\r\h。水泡与压疮若出现在髋关节等容易受压的部位，则很难分辨出是哪一处是压疮，所以在进行皮损处理前，需对急危重症患者出现的并发症进行正确的诊断，以免造成误诊。护士们知道，除了压力对急危重症患者的伤害，病情的严重性，服用有关的药物，也会对急危重症患者的皮肤造成伤害。4.1.5被动或被迫卧床导致湿疹卧床不起的急危重症患者，其局部组织会被长期的压力和不断的缺血所困扰。因缺乏氧气，造成组织退化、坏死，使皮肤变硬、颜色变暗。出现水泡或表皮剥落，造成局部改变，出现湿疹。在急危重症患者中，大部分都存在着意识障碍、自我流动性差、经常是被动或被迫躺下以及其他不恰当的护理，这种情况下，尤其是在极度减重的患者中，躺在床上的时候，很容易受到压力REF_Ref21336\r\h[9]。4.1.6会阴部潮湿会阴湿气重、分泌物刺激者，重度低蛋白水肿急危重症患者会阴部水肿呈缺血和湿润状态，所以很容易出现湿疹，甚至于出现皮疹。大便失禁或拉肚子的病人，会因大便反复对皮肤造成严重的伤害，导致会阴及肛门附近的皮肤变得湿润，代谢变得缓慢，更易出现皮肤腐蚀、溃疡及出血，严重时还会出现二次感染REF_Ref21411\r\h[10]。4.2预防措施4.2.1加强营养提高急危重症患者的抗病能力，改善急危重症患者的血红蛋白水平。强化营养支援，增强身体的抵抗力。通过肠内外营养来补充能量，可以改善因低蛋白血症导致的全身水肿。对于急危重症患者，应在早期给予适当的饮食或鼻饲，以维持肠道粘膜的结构与功能，增强机体的免疫力。建议在医生的指导下，多吃高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、适量的纤维素可消化的食物，以提高机体的免疫力，同时要在医生的指导下进行静脉营养支持REF_Ref21637\r\h[11]。对急危重症患者，应以肠内营养为主。开始喂养时，根据急危重症患者的体质指数、入院前的营养摄入情况、疾病严重程度、合并症和胃肠道功能，计算能量需求的目标。如果对有胃肠功能的急危重症患者进行了评估，则早期的肠内营养应该在住院24-48小时之内开始，并在48-72小时之内实现饮食目标。在肠内营养时，要注意是否有足够的营养和病人的耐受性，要选择合适的肠内营养配方，浓度应从稀到浓，使用营养泵进行控制，输注速率要逐步增加。对于有肠内营养禁忌或不能耐受的，3天内不能正常进行营养，24-48小时内开始肠外营养，2-3天内达到目标值。4.2.2保持皮肤清洁干燥每日给予急危重症患者一次温热水，并依据急危重症患者的肌肤情况，涂抹润肤水或粉底。在留置尿管的情况下，如果发生了排尿的情况，一定要及时发现问题所在，比如在留置尿管的时候，要用20ml的注射器把气囊里的水排出去，还要针对不同的导尿管种类，在导尿管气囊里注入合适的无菌生理盐水，还要注意看有没有尿液溢出，还要注意会阴部皮肤的清洁和干燥。对于大便失禁、腹泻的急危重症患者，可先用温水冲洗，然后涂抹氧化锌精油，以达到对肛部皮肤的保护REF_Ref21797\r\h[12]。对急危重症患者进行气管插管，对急危重症患者进行气管切开，并使面部及颈部的皮肤保持干净。及时清除口鼻分泌物，定期更换领带，如及时更换污染物。颈背可以用消毒纱布覆盖，但腰带要适当放松，以容纳12个手指，过于松弛，以免将套管和套管拱出。做好气管切开术的护理工作，对气管切开术中支撑皮肤的情况进行观察，对局部充血、肿胀和炎症进行检查，如果出现局部感染，除了使用抗生素之外，还可以在局部涂抹红霉素软声，以及上百种状态等。切气管时要注意清洁和乾燥。4.2.3避免长时间压迫皮肤急危重症患者可根据病情及皮肤状态，适当调节转动次数及间隔，并定时更换，2小时转动一次，可缩短局部受压时间。因过度劳累而导致浮肿、发福，影响血液循环及汗水挥发，对肌肤有一定的刺激，可选用软枕或软垫。变换体位时，应轻柔而协调，以免伤及骶尾皮肤REF_Ref768\r\h[13]。可以选择慢慢的、渐进式的翻身，给自己足够的缓冲时间，让自己的血流动力学指标和血氧水平保持平稳。对不能忍受经常大幅度改变的急危重症患者，可以考虑更多的小幅度改变来达到一定的再灌注效果。当以上急危重症患者的情况稳定后，例行的姿势调整就会恢复，用与小腿长度相等的泡沫塑料垫抬起脚后跟REF_Ref823\r\h[14]。4.2.4正确使用约束带约束带应在短时间内使用，并应每2-3小时释放一次。在使用约束带的时候，一定要让病人的四肢保持在一个正常的状态，并且要时不时的帮急危重症患者翻身，以确保急危重症患者的身体舒适，在需要的时候可以给急危重症的身体进行一些部位的按摩，以达到促进血液循环的目的。在使用束缚带的时候，束缚带下面要垫上一层软垫，固定时要有一定的弹性，它的弹性以能伸出1-2根手指为宜。约束带打结时，要将其固定在床下，防止病人自己张开REF_Ref882\r\h[15]。急危重症患者的床铺应保持平整和干燥。约束带应适当张开，并用软垫观察止血效果及肢体血运。花点时间去休息并做一些治疗记录。预防意外伤害，保证急危重症患者安全。对于精神错乱、烦躁不安的急危重症患者，可采取有保护作用的绑扎方法，以降低对皮部的伤害。4.2.5预防冷热疗法对皮肤的损伤冷热疗法指的是利用一种比人体温度更低或更高的物质，对人体的表面产生影响。它可以通过神经传导，导致皮肤和内脏器官血管的收缩和舒张，从而使身体各系统的体液循环和新陈代谢发生变化，从而达到治疗的目的。用冷的时间以30分钟为限，60分钟后再用，注意局部皮肤的变化，如果急危重症患者出现了冻伤或者是皮肤出现了疼痛，要马上停止用冷的治疗。冰化了就换新的。在应用化学改性冷冻袋时，要密切关注冷冻袋的渗漏情况。若闻到氨气，应马上换新的，以免伤及皮肤。戴上冰帽时，要注意保护好头和耳朵的皮肤。用一块干燥的手巾盖住冰盖，并且经常检查空气的湿度。及时更换新的材料，并保证干爽。急危重症患者使用冰敷治疗，双人配合，在一定的时间内将急危重症患者的躯干抬起，以避免长时间的压迫。在用热水袋取暖前，应先检查热水袋是否完整，盖子有无破损，并用干毛巾包裹，将热水袋放在脚底下，可让急危重症患者感到舒服，缓解头胀。尽可能减少与急危重症患者的接触。不能在胸前区、腹部、后颈、脚掌等部位涂抹。按摩时间不能长达20分钟，如果身体温度在39℃以下，应立即取出冰袋。以免与急危重症患者的皮肤直接接触，引起皮肤的伤害。4.2.6改善病房环境要加强病区的通风，在病区设置空气净化器，并定期对病区的温度和湿度进行适当的控制，同时还要设置紫外线灯，并定期对病区的环境进行消毒，以降低病区的病原菌数量。对于急危重症患者来说，可以戴上口罩，防止感染扩散，每天擦洗工作站和地板，保持室内无菌，做好各项消毒工作，定期对床单、毛巾进行消毒，注意灭鼠、灭蚊、灭蟑螂，保证各项指标达到卫生标准REF_Ref934\r\h[16]。在夜晚要把光线调暗，可以用壁灯，要注意选择合适的时间，要避免经常惊动急危重症患者，而且要保证在白天的时候要让急危重症患者保持清醒，在睡眠的时候可以适当的使用镇静药物。医护人员应避免就急危重症患者在床边，呼吸机，监视器等设备上所产生的声音大小进行讨论。在抢救其它急危重症患者时，应拉上窗帘，并尽量安排人员陪同，以分散急危重症患者的注意力。4.2.7提高医务人员水平加强对医护人员的学习与培训，规范工作程序，定期对医护人员工作程序进行检查，让医护人员能够熟练地掌握工作程序，在每周的专业学习中，增加一节有关医院感染与职业防护的内容，从而增强对医院感染的意识，做好急危重症患者的医院感染防护。护生职业技术能力测试按月举行，测试内容包括理论测试和实际操作测试。急危重症患者需要做一次全面的身体检查，以便医生能够针对每个急危重症患者的不同情况，制定出科学的皮肤护理方案。与此同时，要与急危重症患者和家属保持良好的沟通，做好对皮肤问题的防范，并督促容易产生压疮的急危重症患者及时填写压疮报告。不同层次的专业技术人员，其理论研究的内容是不一样的，而且在不断地进步。根据培训方案、考核结果、个人表现及个人兴趣，并在年底的考核中进行技能考核。定期进行专业培训，通过学术交流、讲座、会议等形式，不断地进行知识的更新，不断地跟上时代步伐，不断地学习新的思想，树立新的目标，全方位地提升医护人员的整体素质，让所有医护人员都能意识到防止感染的重要性和必要性，从而降低急危重症患者皮肤问题的发生率REF_Ref990\r\h[17]。进入该场所的医护人员严格地在更衣室或规定的地方换鞋、换衣服、换干净的衣服、戴帽子和戴口罩。结论急危重症患者皮肤出现水泡，湿疹，软组织感染，压疮的症状，造成这些症状的影响主要因素有营养缺乏、长期卧床导致潮红或水泡、被动或被迫卧床、会阴部潮湿、环境因素、人员因素。因此，我们必须加强有效的护理措施：加强营养、保持皮肤清洁干燥、避免长时间压迫皮肤、正确使用约束带、预防冷热疗法对皮肤的损伤、改善病房环境、提高医务人员水平。通过提高护士的素质，增强护士的责任意识，使护士的工作标准化，工作细化，工作分工明确，确保了正确、及时的治疗与护理措施，使护理工作得到有效的实施，加强皮肤护理干预，不仅可以减少急危重症患者出现皮肤的危险，还可以有效地促进急危重症患者的治疗。及早发现问题，查明原因，有针对性地采取相应的治疗措施，防止或减轻与皮肤有关的并发症的发生，保证急危重症患者的康复。参考文献徐莹莉,陈登念,徐琳荃.预见性护理在危重症患者皮肤护理中的作用[J].中国继续医学教育,2019,11(10):175-176.丁军.预见性护理在危重症患者皮肤护理中的作用[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(71):2018.71.160.高雯,金静芬.急危重症患者临床结局核心指标集的研究进展[J].中华急危重症护理杂志,2023,4(03):277-281.李红梅,王晓静,刘双萍.护理质量指标管理在急危重症患者护理中的应用及对护理质量影响分析[J].中国卫生产业,2020,17(11):74-76.陈宪英.预见性护理在危重症患者皮肤护理中的作用[J].科技风,2015(15):2015.15.041.彭昭葵.危重症患者皮肤护理的临床探讨[J].医学理论与实践,2013,26(06):2013.06.074.徐丽娜,李静.深静脉置管和皮肤护理对ICU危重症患者导管相关性感染的预防效果[J].临床医学研究与实践,2022,7(16):152-154.董烨.ICU危重症患者的临床皮肤护理心得[J].药物与人,2014,27(06):210.潘惠兰,杨文洁,陈英娜等老年患者压疮的预防及护理进展[J].当代医学,2011,17(27):123-124.韦微光,张杰芹,韦洁明.气管导管在危重患者预防肛周皮肤损伤的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(12):1869-1870.俞超,高春华,王辉等ICU危重患者皮肤管理流程的设计与实践[J].护理学杂志,2019,34(12):58-60+68.代秋颖.预见性护理预防重症监护室患者压疮的效果观察[J].中国医药指南,2021,19(22):2021.22.085.李兰香,李绮慈,李杏崧等集束化护理策