神经定位诊断学

关于神经定位诊断学第一章神经系统的检查

第一节颅骨及脊柱的检查一、颅骨的检查二、脊柱的检查第2页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查一、嗅神经检查方法：

患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，用盛有有气味但无刺激性溶小瓶(如松节油、香水等)或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的另一侧鼻孔试之。一侧测定后，再测另一侧。试验结果分别为一侧或两侧正常、减退或消失等。嗅神经损害后，嗅觉减退或消失。鼻本身有疾病时也能产生嗅觉障碍。

第3页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查二、视神经的检查

1.视力检查可应用远或近视力表。

小于1.0即为视力减退，视力减退到0.1以下不能用视力表检查时，可嘱患者在一定距离辨认检查者的手指(数指、手动)，记录其距离以表示视力。视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，完全失明时光感也消失。检查时应注意有无影响视力的眼部病变。

第4页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查2.视野检查

视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。一般用手试法：让患者背光与检查者面对面坐，相距约60cm，试左眼时，患者用右手遮其右眼，注视检查者的右眼。检查者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检查者用示指或白色物体在两人中间分别从上内、下内、上外、下外的周围向中央移动，至患者能见到手指或试标为止，检查者以本人正常的视野与患者的视野比较，可粗测患者的视野是否正确。用同法再试患者右眼。精确的测定要用视野计第5页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查3.眼底检查

正常眼底的视乳头呈

圆形或卵圆形，边缘清楚，

色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，

中央凹陷色较淡白，称生理

凹陷、动脉色鲜红，静脉色

暗红，动静脉管径正常比例

为2：3。检查时应注意有无

视乳头水肿、充血、苍白，

视网膜血管有无动脉硬化、

出血等。第6页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查三、动眼、滑车、外展神经的检查

1．外观:双侧眼裂的大小，是否等大。有无眼裂增大或变窄，上眼睑有无下垂。眼球有无突出或内陷，眼球有无斜视、同向偏斜。

2．眼球运动:让患者头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向左、右、上、下各方向转动，如有运动受限，注意其受限方向和程度。注意有无复视和眼球震颤。

第7页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查3．瞳孔

正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。

检查对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。

检查瞳孔的调节反射时，

嘱患者先平视远处，然后再

突然注视一近物，此时两侧

眼球内聚，瞳孔缩小。第8页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查四、三叉神经

1．面部感觉:与检查身体其他部位感觉一样。用针、棉签以及盛冷，热水的试管分别检查三叉神经分布区域内皮肤的痛、触和温度觉，两侧对比。

2．咀嚼肌群的运动

先观察咬肌、颞肌有无萎缩，再用双手分别按在两侧该肌肉上，让患者作咀嚼动作，注意有无肌张力与收缩力减弱，两侧是否相等。

嘱患者张口，以露齿时上下门齿的中缝线为标准，如下颌偏向一侧，指示该侧翼肌麻痹，这是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。

第9页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查五.面神经

1．外观

观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。

2.运动：

让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧面肌收缩是否相等。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部与下半部面肌都瘫痪；如只有下半部面肌瘫痪，则为中枢性面瘫。第10页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查3．味觉

让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。面神经损害则舌前2／3味觉丧失。第11页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查六、位听神经(前庭、蜗神经)

1．蜗神经

主要检查其听力。用耳语、表音或音叉检查，用手掩住另一侧耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再同另一侧比较，并和检查者比较。如要准确的资料可用电测听计检查。在传导性聋听力减损主要为低频音的气导，在神经性聋气导和骨导的下降发生于高频音。第12页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查（1）、听力检查

音叉检查用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率128Hz的音叉检查。

1)林内(Rinne氏试验）试验：用振动的音叉放于患者耳旁或将音叉丙端置于患者乳突部，分别试验气导及骨导时间。正常为气导>骨导，传导性耳聋时骨导>气导。神经性耳聋时气导>骨导，但两者时间均缩短。

2)韦伯(Weber)试验：将振动的音叉柄端置于患者额部头颅中线，比较哪一侧耳的音响强，

神经性耳聋时偏向健侧，传导

性耳聋时偏向患侧。第13页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查2.前庭神经检查

损害时有眩晕，呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注的变温试验，或作转椅的旋转试验。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验后眼球震颤快相向

旋转方向的对侧，持续30秒，如

少于15秒，提示前庭功能障碍。

第14页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查七.舌咽神经及迷走神经

这两对脑神经在解剖及功能上关系密切，常同时受损，故同时检查。

1．运动

发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭及腭垂位置。一侧麻痹时，该侧软腭变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均上提，腭垂居中；一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜检查声带运动情况。第15页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查2．感觉

用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后1/3的味觉由舌咽神经所支配，味觉检查方法同面神经。

3．咽反射

嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。第16页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查八.副神经

检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。嘱患者作对抗阻力的转头颈(胸锁乳突肌)及耸肩(斜方肌)动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该肌肉可有萎缩。第17页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节颅神经的检查九.舌下神经

观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外。核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动。第18页,共38页，2024年2月25日，星期天第三节感觉系统检查

检查前让患者了解检查的方法和意义，使其能充分合作。检查者必需耐心细致，既有重点，又要注意左右侧和远近端部分的对比，一般从感觉缺失部位查至正常部位或从四肢远端向近端检查。检查时患者宜闭目，必要时多次复查。

(一)浅感觉

检查痛觉可用大头针，检查触觉可用棉签或软纸片。检查温度觉可用装热水(40-50℃)与冷水(5-10℃)的试管，分别接触皮肤。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天第三节感觉系统检查（二）.深感觉检查

1)运动觉：患者闭目，检查者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下、左右移动，由患者说出“向上”或‘‘向下”的方向。如感觉不清楚可加大活动幅度或再试较大的关节。

2)位置觉：患者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，嘱患者说出所放位置，或用另一肢体模仿。

3)振动觉：用振动着的音叉柄端置于骨突起处，如手指、桡尺骨茎突、足趾、内外踝、胫骨等处，询问有无振动感觉，并注意感受时间，两侧对比。第20页,共38页，2024年2月25日，星期天第三节感觉系统检查（三）.复杂感觉检查

1)实体辨别觉：患者闭目，让其用单手触摸常用的熟悉物件，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物件的形状、名称，两手比较。

2)皮肤定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱患者指出刺激部位。．

3)图形觉：患者闭目，在患者皮肤上画图形，观察患者能否正确感应。

各种浅深感觉障碍的范围最好绘图说明。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查

一.肌肉营养状态

注意肌肉的外形及体积，有无肌肉萎缩、肥大，如有则要确定其分布及范围，作两侧对称部位的比较。

二.步态

1．痉挛性偏瘫步态

2．痉挛性截瘫步态

3．共济失调步态

4．慌张步态

5．跨阈步态

6．摇摆步态

第22页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查三.不自主运动

1.震颤

2.痉挛

3.舞蹈样运动

4.肌纤维性震颤或肌束震颤

5.手足徐动症

6.抽搐

7.肌阵挛

第23页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查四.主动运动或随意运动

肌力是指肌肉的收缩力量。

检查方法为嘱患者依次作有关的肌肉收缩运动。检查者以阻力抵抗，判断其肌力，或让患者用力维持某姿势，检查者用力使其改变。如患者肌力达不到抗阻力，则让患者做抗引力动作，观察达到何种高度或何角度。如不能做抗引力动作，则注意在有支持的水平面上能活动至何幅度。检查肩部肌力应坐着检查，

其他各关节运动坐位或卧位都

可检查，但应进行左右比较。

第24页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查肌力的记录采用0—5级的六级分级法：

0级：完全瘫痪

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。

2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。

3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。

4级：能作抗阻力动作，但较正常差。

5级：正常肌力第25页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查肢体轻瘫检查法：

上肢

①双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前(即掌心偏向外侧)及下垂。

②轻偏瘫一侧的小指常轻度外展。

③检查手指肌力更易暴露与健侧的差距。

下肢

①仰卧时病侧下肢常处外旋位(即足尖朝外)。

②检查足背屈肌力更易暴露与健侧的差距。

③病人俯卧，双膝屈曲维持90度姿势，病侧小腿会逐渐下落，也可于仰卧位作此检查。还可于俯卧位时嘱患者屈膝使足跟尽量接近臀部，病侧常较差。第26页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查五.被动运动或肌张力

肌张力是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度。

检查方法用触摸患者肌肉的硬度及被动伸屈其肢体时检查者所感知的阻力来判断。

肌张力降低表现为肌肉弛缓柔软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围扩大，见于下运动神经元病变(如周围性神经炎、脊髓前角灰质炎)、小脑病变等。

肌张力增高时肌肉较硬，被动运动时阻力增大，关节运动的范围缩小。第27页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查

锥体束损害时所致的肌张力增高，称为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌张力增高更明显，被动运动开始时阻力大，终了时较小，称为折刀样肌张力增高。锥体外系损害时所致的肌张力增高，称为强直性肌张力增高，即伸肌屈肌张力均等增高，被动运动时所遇阻力是均匀的，故称铅管样肌张力增高；若伴有震颤者，出现规律而断续的停顿，称为齿轮样肌张力增高第28页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查六.共济运动

首先要观察患者日常生活动作，如吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势等上述活动是否协调正确。有无动作性震颤、言语顿挫等，再作以下检查：

1．指鼻试验

嘱患者先将手臂伸直外展，然后用示指尖触鼻尖，以不同方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两侧比较。小脑半球病变可看到同侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢.

2.对指试验:令患者伸出两手食指，由远而近使指尖相对，先睁眼做，后闭眼做，反复试之。

3．快复轮替动作

嘱患者以前臂快速地作旋前旋后动作，或以一侧手快速连续拍打对侧手背。小脑性共济失调病人这些动作笨拙，节律慢而不匀，称快复轮替运动不能。第29页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查4．误指试验

患者坐于检查者对面，上肢前伸用示指从高处指向检查者伸出的示指，先睁眼指再闭眼指。正常人闭眼后的误差不超过2-5度，一侧小脑病变时同侧上肢常向病侧偏斜，前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜。

5.反击试验

患者用力曲肘时,检查者握患者腕部向相反方向拉,随即突然松手,正常人由于以搞肌的拮搞作臂屈曲立即被制止,小脑病变患者怀于缺少这种拮搞作用,回收的前臂可反击到自己的身体.第30页,共38页，2024年2月25日，星期天第四节运动系统检查6.平衡性共济失调的检查

①闭目难立征(昂白氏征Rombere)：嘱患者足并拢站立。两手向前平伸，闭目，感觉性共济失调时睁眼站立稳，闭眼时不稳，称昂白氏征阳性。小脑性共济失调者睁眼闭眼都站不稳,闭眼时更明显,小脑蚓部病变易向后倾倒,一侧小脑半球病变或一侧前庭损害向病侧倾倒.第31页,共38页，2024年2月25日，星期天第五节反射的检查