血脂异常防治指南

关于血脂异常防治指南血脂异常防治指南的产生背景动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高血脂异常控制状况都远没有达到要求血脂控制的达标率只有26.5%,冠心病患者的达标率仅16.6%中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟第2页,共54页，2024年2月25日，星期天中华心血管病学会中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组

(按姓氏笔划排序)

方圻宁田海叶平陈在嘉吴宁陆宗良李健斋

周北凡赵冬赵水平武阳丰诸骏仁胡大一

龚兰生高润霖徐成斌姜永茂游凯第3页,共54页，2024年2月25日，星期天中华医学会糖尿病学分会项坤三贾伟平陈家伦中华医学会内分泌学分会李光伟曾正陪潘长玉

中华医学会医学检验学分会鄢盛恺陈文祥潘伯申第4页,共54页，2024年2月25日，星期天目录2006成人血脂异常防治指南的产生新指南的要点新指南的依据难点解析第5页,共54页，2024年2月25日，星期天新指南的要点血脂异常防治指南的检测血脂分层切点血脂异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值第6页,共54页，2024年2月25日，星期天血脂检测项目基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测其他检测项目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)载脂蛋白AI载脂蛋白B第7页,共54页，2024年2月25日，星期天血脂异常的检出建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。第8页,共54页，2024年2月25日，星期天血脂检查的重点人群已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者其他可考虑作为血脂检查的对象：40岁以上男性；绝经期后女性。第9页,共54页，2024年2月25日，星期天血脂分层切点建议

血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<130<150边缘升高200-239130-159150-199升高

24016060>200减低<40注：HDL<40(1.0mmol)为降低第10页,共54页，2024年2月25日，星期天血脂分层切点比较(中国)

血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<120>40150

<200<120

60<150正常

40

边缘升高201-219120-139

201-239120-159150-199升高

220140>150

240160>200减低<35

<4019972005第11页,共54页，2024年2月25日，星期天血脂分层切点比较

血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<120

60150

<200<100

60<150正常

100-129

40

边缘升高201-239120-159

201-239130-159150-199升高

240160>200

240160-189>200减低<40

<40极高

190

中国

美国第12页,共54页，2024年2月25日，星期天心血管病综合危险的定义危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险第13页,共54页，2024年2月25日，星期天“综合危险”的含义

指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。第14页,共54页，2024年2月25日，星期天根据危险分层个体化调脂

是基本原则

根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则第15页,共54页，2024年2月25日，星期天个体化调脂的基本概念建议按照有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少结合血脂水平综合评估心血管病的发病危险将人群进行危险性高低分类用于指导临床开展血脂异常的干预第16页,共54页，2024年2月25日，星期天心血管病主要危险因素高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）男性本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素。第17页,共54页，2024年2月25日，星期天血脂异常危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dl或LDL-C

160mg/dl无高血压且其他危险因素*数<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血压,或其他危险因素数

3低危(<5%)中危(5-10%)高血压且其他危险因素*数

1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危症高危(>10%)极高危(>15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险第18页,共54页，2024年2月25日，星期天心血管疾病+

1)急性冠脉综合征病人

2)糖尿病

极高危仅包括第19页,共54页，2024年2月25日，星期天冠心病的分类及危险分层极高危：急性冠脉综合症不稳定性心绞痛急性心肌梗死高危：稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者。第20页,共54页，2024年2月25日，星期天冠心病等危症非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者第21页,共54页，2024年2月25日，星期天血脂异常的治疗原则最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。将降低LDL-C作为首要目标第22页,共54页，2024年2月25日，星期天开始治疗标准值及治疗目标值

*极高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100极高危:CHD加下列任一种情况TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（10年危险性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（10年危险性<5%）治疗目标值(mg)药物治疗开始(mg)TLC开始(mg)危险等级第23页,共54页，2024年2月25日，星期天他汀类药物临床应用注意事项肝脏转氨酶升高肌病:不同他汀的肌肉不适发生率不同肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。当使用大剂量他汀或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。第24页,共54页，2024年2月25日，星期天要点2006成人血脂异常防治指南的产生新指南的要点新指南的特色第25页,共54页，2024年2月25日，星期天与ATPIII对比

中国指南特色之处高危患者的LDL-C目标定为<100mg/dl极高危时可选择目标为<80mg/dl极高危仅包括心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人或心血管疾病+2)糖尿病治疗中需充分关注药物的安全性NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第26页,共54页，2024年2月25日，星期天为什么高危患者的LDL-C目标定为<100mg/dl第27页,共54页，2024年2月25日，星期天稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者。冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者高危患者的定义第28页,共54页，2024年2月25日，星期天他汀降脂的幅度与降低冠心病事件之间的关系尚未确定Grundy.Circulation.1998;97:1436-1439.ThequantitativerelationbetweenthemagnitudeofcholesterolloweringandCHDreductionhasnotbeenpreciselydefined3modelsa)Linearb)Thresholdc)Curvilinear第29页,共54页，2024年2月25日，星期天研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5%vs1.7%)TNT研究主要结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09总死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNT（治疗达新目标）强化降脂的一项探索性研究第30页,共54页，2024年2月25日，星期天

p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝转氨酶升高不良事件停药高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。

TNT研究的安全性结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

第31页,共54页，2024年2月25日，星期天IDEAL试验:主要终点主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9.3%，辛伐他汀组为10.4%.主要冠脉事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.强化降脂不能带来更高临床获益第32页,共54页，2024年2月25日，星期天IDEAL试验:严重不良反应

虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。%p=0.42p<0.001两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况

1.0%vs.0.1%,PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.第33页,共54页，2024年2月25日，星期天心血管疾病+

1)急性冠脉综合征病人

2)糖尿病

极高危的范围

仅包括严格防止滥用第34页,共54页，2024年2月25日，星期天为什么将极高危目标

定为<80mg/dl

第35页,共54页，2024年2月25日，星期天

0.04816*

135(3.5)placebo72(1.9)ACSMIRACL2ºprevention1ºprevention

0.048

0.0010.0736§2211

119(3.1)angioplasty101(2.6)Atova.10mg99.8(2.57)prava.20mg77(2.0)77(2.0)80(2.06)CHDCHDCHDAVERTTNTIDEALDiabetesHypertensionCHDACSPatientpopulation37†36‡17†16*1ºendpointreduction(%)

0.0010.0005

0.02

0.005P-valueComparatorAtorvastatin80mg

119(3.1)placebo68(1.8)CARDS

133(3.5)placebo87(2.3)ASCOT

110(2.8)usualcare95(2.5)ALLIANCE

95(2.5)pravastatin62(1.6)PROVE-ITFollow-upLDL-C,mg/dL(mmol/L)Study最近临床试验表明降至<70/dl是不现实的目标第36页,共54页，2024年2月25日，星期天为什么强调

治疗中充分关注药物的安全性

第37页,共54页，2024年2月25日，星期天亚洲人的肝、肌毒性的发生率较高*10病人CK升高，8个ALT升高，但无CK正常上限>5倍或ALT>3倍.#STATT中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+

病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症

1(1)+

1(1)#因严重实验室检查异常退出研究

0(0)

0(0)严重的实验室检查异常7(4)18(14)*与药物相关的实验室检查异常15(8)21(16)实验室检查异常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)第38页,共54页，2024年2月25日，星期天他汀肝毒性/肌毒性的影响因素较多通过CYP3A4代谢而抑制他汀类药物代谢的物质环孢素、钙离子拮抗剂，大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁通过其他作用方式抑制他汀类药物代谢的药物吉非贝齐疾病状态糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏疾病高龄≥７０岁大剂量服用他汀类药物≥４０ｍｇ／ｄAustralianAdverseDrugReactionsBulletin.2004Feb；23（1）

第39页,共54页，2024年2月25日，星期天临床试验中恰恰是这些患者被列入排除标准排除标准PROVEITTNTIDEAL生命预期少于2年√合并抑制CYP3A4药物,影响他汀代谢的药物√√近期接受PCI或CABG√√有QT间期延长因素或心功能衰竭√√梗阻性肝病或严重肝病√不能解释的CK升高≥3-6XULN√√血肌酐＞2.0mg/dl√活动性肝病或AST/ALT＞1.5-2ULN√√肾病综合症√√未控制的糖尿病√√长期使用免疫抑制剂√甲状腺功能减退√√酗酒√CannonCP,etal:NEngJMed2004;350,WatersDDetal.AmJCardiol2004;93:154-158Perdersonsetal:JAMA2005;294:2437-2445第40页,共54页，2024年2月25日，星期天他汀类药物降脂疗效对比增加一倍剂量,LDL-C下降幅度增加5-7%第41页,共54页，2024年2月25日，星期天肝酶升高呈剂量依赖性

Newmanetal.AmJCardiol.2003;92:670.Waters.AmJCardiol.2005;96(suppl):69F.0.280.130.120.40.89患者比例%0.00.20.40.60.81.01.280mg(N=3131)40mg(N=1983)20mg(N=2542)10mg(N=6093)安慰剂(N=1789)第42页,共54页，2024年2月25日，星期天IDEAL:不良反应--肌痛和肝酶升高情况(%)

和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。%p<0.001ALT>3x正常值上限p<0.001PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.第43页,共54页，2024年2月25日，星期天他汀类药物的肌毒性

他汀类药物最严重的不良反应是肌病，表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度；发生率大约是0.1%，且与剂量相关；危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭半数以上的肌毒性与合用药物间的相互作用有关第44页,共54页，2024年2月25日，星期天他汀类药物的代谢途径CYP3A４CYP2C9硫酸化为无活性产物从肾排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀体内60%以上的药物氟伐他汀普伐他汀活性或非活性代谢产物通过胆汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8P-糖蛋白水平相互作用CYP450酶水平相互作用第45页,共54页，2024年2月25日，星期天与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂CYP3A4CYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素三环抗抑郁药奈法唑酮，万拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，环孢霉素A他克莫司，硫氮草酮维拉帕米，胺碘酮咪达唑仑，皮质类固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制剂氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑与氟伐他汀相互作用的药物较少第46页,共54页，2024年2月25日，星期天P-糖蛋白水平上的相互作用P糖蛋白是参与药物吸收和分布的蛋白转运体，负责从肠道，肾脏和肝细胞中主动转运药物。地高辛是P糖蛋白的底物和抑制物辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是p糖蛋白的底物环孢素可以竞争性抑制普伐他汀转运，从而抑制其从胆汁排泄。氟伐他汀主要在CYP2C9代谢而不是CYP3A4，同时也不是p-糖蛋白的底物，因此和其他他汀类药物相