扣眼穿刺介绍要点及规范课件

哈尔滨医科大学附属第一医院

裴淑桥扣眼穿刺——保护自体动静脉内瘘扣眼穿刺介绍要点及规范血液净化（bloodpurification）指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。。血液透析——80年历史。其他疗法——20年历史。扣眼穿刺介绍要点及规范血液净化bloodpurification血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换血脂分离免疫吸附血浆吸附滤过连续性床旁血液净化技术腹膜透析扣眼穿刺介绍要点及规范血液透析发展年代国籍人物事件意义19世纪苏格兰ThomasGraham提出透析（dialysis）一词dia-通向对面-lysis分散1912年美国JohnAbel等活体动物弥散（diffusion）实验1913年美国JohnAbel等用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。首次命名为人工肾脏（artificialkidney）。开创了血液透析事业。扣眼穿刺介绍要点及规范年代国籍人物事件意义1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，对切除双肾狗透析，使尿毒症症状改善。1925年德国Haas火棉胶制成1.2m长的火棉胶管，面积1.5—2.1m2，用纯化水蛭素抗凝，狗实验成功。1926年德国Haas年轻尿毒症患者透析。失败。第一次人体透析。扣眼穿刺介绍要点及规范年代国籍人物事件意义1937年Thalheimer玻璃纸做透析膜，生理盐水作透析液，肝素抗凝，双肾切除狗做3-5小时透析，排除尿素200---700mg。推动血液透析事业发展。20世纪30年代后期荷兰Kolff研制成第一台转鼓式人工肾，1943.3—1944.7，治疗15例尿毒症，存活1例。1945年9月荷兰Kolff治疗1例急性胆囊炎伴急性肾功衰，透析11.5小时后神志改善，1周后利尿。康复出院。第一例由人工肾成功救活的急性肾功衰患者。扣眼穿刺介绍要点及规范年代国籍人物事件意义1946年加拿大Murray和Delmore及Jhomas研制成功的第一台蟠管（coil）型人工肾投入临床。1947年瑞典Alwall固定式管型透析器1953年Engelberg改良型蟠管透析器。1955年Kolff双蟠管型人工肾，有明显超滤作用。治疗急性肾功衰和药物中毒。批量生产。扣眼穿刺介绍要点及规范年代国籍人物事件意义1947年1948年MacNeillSkeggs平流型透析器。1960年挪威Kiil平板型透析器。阻力小，不需血泵，一次性使用，消毒方便，价格低廉。促进了人工肾的发展与普及。1967年Lipps空心纤维透析器（hollowfiber）。体积小，透析效率高，除水能力强现有200多种类型，有一统天下之势。1980年瑞典小型多层平板型透析器---积层型透析器。扣眼穿刺介绍要点及规范国内血液净化的发展历史国内HD最早开始于1957年，吴阶平教授等在唐山成功救治了急性肾功能衰竭患者。1972年正式启用HD治疗慢性肾功能衰竭。至20世纪90年代HD技术有较大的进步。南京军区南京总医院解放军肾病研究所，1974年开展HD,是我国最早建立的血液净化中心之一，技术水平达国际领先。90年代是我国血液净化事业蓬勃发展的十年，已普及到各省、市、县、大的厂矿医院。技术的多样化几乎与国际接轨，机器设备、耗材80%以上是进口的一流名牌产品，拥有30~60台血液净化机，可与发达国家媲美的HD中心不断涌现，国际上的透析新理论、新技术及基础研究在国内部分地区亦开展，基本与国际接轨且并驾齐驱近年来，我省透析患者数量迅速增长，开展血液净化的单位发展迅速，目前，我省、市、县级医院都开展了血液净化治疗工作，血液净化从业护士的数量也逐渐增加，透析设备和透析材料不断更新，透析的质量不断提升。HD技术的不断发展，也造就培养了一大批专业人才。据统计，中国现从事这项工作的医护人员超过13000人，但按中国13亿人口及终末期肾病的发病率计算，还远远不能满足需求，与发达国家相比，人员、设备还十分短缺。透析技术的普及、新的透析技术的研究，以及提高透析患者远期存活质量，并降低透析相关并发症，仍是中国血液净化专业医护工作者的一项艰巨任务。扣眼穿刺介绍要点及规范哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心（南岗院区）建立与1989年拥有开放床位63张门诊定点透析患者300余人年门诊量45000余次扣眼穿刺介绍要点及规范哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心（群力院区）建立与2013年拥有开放床位52张其中CRRT两张门诊定点透析患者170余人年门诊量20000余次承担群力院区所有急诊血液灌流、及CRRT治疗。扣眼穿刺介绍要点及规范内容内瘘穿刺技术介绍

为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术原理扣眼穿刺技术方法12扣眼穿刺介绍要点及规范功能良好的动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭患者进行维持性血液透析的基本保证，也是患者赖以生存的“生命线”。临床上动静脉内瘘最常见并发症是血管狭窄和血管瘤的形成，常互为因果、互相影响，最终导致血栓形成而失去功能。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液透析的基本保证。熟练正确的穿刺方法是减少这些并发症，维持动静脉内瘘开通率的基本保证。扣眼穿刺介绍要点及规范穿刺技术扣眼法ButtonholeTechnique:samesite,samedepth,sameangle绳梯法RopeLadder:2inchesapart,2inchesfromtheanastomosis,区域法areapuncture:sameareas14扣眼穿刺介绍要点及规范穿刺技术绳梯法区域法扣眼法扣眼穿刺介绍要点及规范区域穿刺法

穿刺区域小:血管壁薄动脉瘤形成内瘘狭窄容易渗血拔针后压迫时间长16扣眼穿刺介绍要点及规范绳梯穿刺法扣眼穿刺介绍要点及规范不能接受“绳梯法”原因分析1.由于亚洲人群体型关系，动静脉内瘘普遍较短，难以形成绳梯穿刺2.穿刺难度较高，护士和患者都不能接受穿刺失败3.高龄透析患者（动脉硬化）4.糖尿病患者（血管病变）扣眼穿刺介绍要点及规范扣眼穿刺点接受透析治疗34个月扣眼穿刺介绍要点及规范（扣眼穿刺点）20扣眼穿刺介绍要点及规范内容穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广21扣眼穿刺介绍要点及规范长期血管通路常见并发症出血或渗血感染血流量不足血栓形成内瘘非血栓性狭窄动脉瘤窃血综合症肿胀手综合症

扣眼穿刺介绍要点及规范为什么要选择扣眼穿刺技术？保护病人血管！23扣眼穿刺介绍要点及规范为什么要使用扣眼穿刺技术？

调查已经表明有以下原因：1.更少发生渗血（即血液从针眼处渗出）2.穿刺成功率高，提高工作效率3.解决疑难内漏穿刺4.降低患者焦虑、疼痛，提高满意度5.降低动脉瘤等并发症发生率6.延长内瘘使用寿命扣眼穿刺介绍要点及规范扣眼穿刺的重视25扣眼穿刺介绍要点及规范国内研究26扣眼穿刺介绍要点及规范不同时段的扣眼穿刺27扣眼穿刺介绍要点及规范扣眼穿刺技术发展史欧洲和日本使用扣眼穿刺法已经有近40年的时间了！首次被应用于一位穿刺区域较局限的病人。当时使用后非常成功，所以有很多病人都想使用此穿刺技术。后来被证实对其他患者的自体动静脉内瘘也有优势扣眼穿刺介绍要点及规范内容穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广29扣眼穿刺介绍要点及规范什么是扣眼穿刺术扣眼穿刺技术：是将穿刺针通过隧道“滑”进内瘘的一种穿刺方式。要求同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度。扣眼穿刺介绍要点及规范扣眼穿刺技术

两步:第一阶段:创建皮下隧道期（扣眼形成前的穿刺——锐针）非糖尿病病人穿刺6—8次，糖尿病病人穿刺10—12次左右。第二阶段:通过创建好的隧道“滑”入钝针（扣眼形成后的穿刺——钝针）31扣眼穿刺介绍要点及规范第一阶段——创建皮下隧道强调“同一”扣眼工具通道扣眼穿刺介绍要点及规范创建皮下隧道——“强调同一”对于扣眼穿刺通道:同一穿刺点同一穿刺角度同一穿刺深度同一操作者（最理想）!扣眼穿刺介绍要点及规范创建皮下隧道——“强调去痂”注意:不能直接通过痂皮穿刺!!!去痂前和去痂后都要消毒!25°扣眼穿刺介绍要点及规范“感触”通道扣眼穿刺介绍要点及规范去痂的方法和禁忌可以使用一下任意方法：无菌镊子→将一块热、湿的毛巾盖在上面→

先向反的方向拉伸结痂处皮肤→去除结痂前在穿刺处涂碘伏消毒→去除结痂后在用碘伏消毒禁忌:不要用穿刺用的针去痂不要让病人自己去痂不要刺破血痂扣眼穿刺介绍要点及规范第一阶段——创建皮下隧道强调“同一”扣眼工具通道扣眼穿刺介绍要点及规范

扣眼工具——放入扣眼塞血管皮肤扣眼塞扣眼穿刺介绍要点及规范3mm5mm16G扣眼穿刺介绍要点及规范扣眼穿刺介绍要点及规范扣眼塞的优点不需要同一位操作者皮下隧道形成更快皮下隧道形成更好扣眼塞的缺点费用较高容易感染及出血扣眼穿刺介绍要点及规范“针”钝针锐针钝针的针头是圆的，没有切割锋面，跟传统的穿刺针不一样。一旦隧道形成，就没必要使用锐针。钝针不会割伤或拉伤新形成的隧道以免在透析过程中发生渗血。扣眼穿刺介绍要点及规范非糖尿病病人穿刺6—8次，糖尿病病人穿刺10—12次左右。

要改变以往快速进针的习惯。钝针针头较圆钝，没有锋利的切割边缘与传统穿刺针不同。同时要注意，钝针穿刺和传统穿刺针穿刺的明显不同点是没有进血管时的突破感。在感觉进针较近时，不能使用蛮力，应边捻转边进针。如钝针穿刺困难，隧道感觉不明显，可在使用传统穿刺针在穿刺几次。穿刺时注意延原隧道进针，感觉有隧道形成后，在试用钝针穿刺。扣眼穿刺介绍要点及规范技术关键扣眼穿刺位置=组织隧道+血管瓣组织隧道的形成和耳洞的形成很像血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成,当组织隧道和血管瓣成形后，改为钝针穿刺扣眼穿刺介绍要点及规范需要注意的问题可能因组织水肿,隧道狭窄，沿隧道穿刺困难a)进针时轻轻的左右旋转穿刺针,专人操作b)用生理盐水湿润针道c)改用锐针如果频繁改用锐针，可能会导致感染率增加45扣眼穿刺介绍要点及规范扣眼穿刺角度错误时

调整角度寻找血管瓣

抬高或降低针基部以调整进针角度

进针后要适时调整角度,原因是：

手臂因为内收和外展的状态不同,血管瓣的位置略有不同。患者透析间期体重变化及隧道水肿情况不同导致血流状态不同。

扣眼穿刺介绍要点及规范内容穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广扣眼穿刺介绍要点及规范影响扣眼穿刺成功的原因

严重疤痕组织形成穿刺时存在较多问题动静脉内瘘使用时间长利多卡因的使用

皮下组织过多

在隧道形成过程中，没有定人穿刺

去痂不敢完成不彻底扣眼穿刺介绍要点及规范常见的并发症及护理对策1.穿刺点出血2.隧道感染3.隧道进针困难4.血管瘤形成扣眼穿刺介绍要点及规范1.穿刺点出血原因：与穿刺针锋利斜面有关护理对策：在形成皮下隧道后，应由传统锐针换成钝针扣眼穿刺介绍要点及规范2.隧道感染表现为穿刺点周围皮肤红、肿、渗液等。原因:患者个人卫生习惯差，没有做好皮肤清洁工作消毒时未等消毒液完全待干，影响消毒效果结痂去除不彻底反复进针增加感染机率护理对策：加强宣教透析当日用肥皂清洗内瘘侧手臂3次严格消毒，消毒面积大于5厘米，自然风待干结痂清理干净提高穿刺成功率扣眼穿刺介绍要点及规范3.隧道进针困难原因：进针速度较快进针角度与隧道角度不一样