缺血性脑卒中的诊断及防治

关于缺血性脑卒中的诊断及防治一、什么是脑卒中？脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是由于急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑功能缺损综合征，或称急性脑血管病事件。第2页,共66页，2024年2月25日，星期天脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中第3页,共66页，2024年2月25日，星期天二、脑卒中是如何发生的？第4页,共66页，2024年2月25日，星期天三、脑卒中是我国中老年人

最主要杀手我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600～700万人。在存活的患者中，约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40％。约有1/4至1/3可能在2至5年内复发。第5页,共66页，2024年2月25日，星期天四、如何发现脑卒中？常见症状有：1、全脑受损害症状：头痛、恶心、呕吐，严重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒。2、局部脑损害症状：脑的某一部位出血或梗死后，出现的症状复杂多样。第6页,共66页，2024年2月25日，星期天四、如何发现脑卒中？局部脑损害症状：1.偏瘫：即一侧肢体没有力气，有时表现为没有先兆的突然跌倒。2.偏身感觉障碍：即一侧面部或肢体突然麻木，感觉不舒服。3.偏盲：即双眼的同一侧看不见东西。第7页,共66页，2024年2月25日，星期天四、如何发现脑卒中？4.失语：即说不出话，或听不懂别人及自己说的话，不理解也写不出以前会读、会写的字句。5.眩晕伴恶心、呕吐：眩晕即看东西天旋地转或觉自身旋转。第8页,共66页，2024年2月25日，星期天四、如何发现脑卒中？6.复视：即看东西成双影。7.发音、吞咽困难：说话舌头发笨，饮水呛咳。8.共济失调：即走路不稳，左右摇晃不定，动作不协调。第9页,共66页，2024年2月25日，星期天五、脑卒中常见类型有哪几种？1、完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于数小时内（＜6小时）达到高峰。2、进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状本48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3、可逆性缺血性神经功能缺失：指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。

第10页,共66页，2024年2月25日，星期天脑卒中发生后是否要

及时就医？脑卒中发生后，脑组织超过一定时间(一般为3小时)即发生坏死，通常无法在有效的时间内进行救治。研究显示，只有不到1%的患者(在中国可能不到万分之一)能够及时得到治疗。所以，只要脑卒中发生后能够及时救治，有些患者的病情是完全可以恢复，不留下任何后遗症的。第11页,共66页，2024年2月25日，星期天六、发现脑卒中如何处理?

及早送医、专科诊治第12页,共66页，2024年2月25日，星期天（一）及早送医：时间就是脑，所有怀疑为脑卒中的患者，在发病后应该尽快到具备条件的医院就诊，争取良好治疗时机。第13页,共66页，2024年2月25日，星期天（二）专科诊治：

发生脑卒中后，应该选择有条件提供早期诊断、早期血管评估、早期治疗的医院进行诊疗，由专业的神经科医生进行治疗。第14页,共66页，2024年2月25日，星期天（三）家属需积极配合医生患者的发病时间、发病时的状态、发病后的症状，这对病情、病因和下一步治疗的判定都是必不可少的，这时需要家属尽量详细及尽快告知医生上述重要信息。有些家属来到医院后就急着做CT、脑电图等仪器检查，不耐心回答医生的问题，这反而会贻误病情，耽误治疗。第15页,共66页，2024年2月25日，星期天（四）脑卒中后应该做什么检查？连接心脏和脑动脉的是颈部的四条动脉，如果某一条或多条动脉的管壁像老化的水管子一样有很多的锈垢（动脉粥样硬化斑块），那么这些斑块的碎片一旦掉下来，就有可能顺着血流进入脑动脉而造成脑梗死。第16页,共66页，2024年2月25日，星期天（四）脑卒中后应该做什么检查？1、首先应该做头颅CT头颅CT常被形象地称作“脑扫描”。CT扫描快，耗时少。能快速诊断早期脑出血。第17页,共66页，2024年2月25日，星期天（四）脑卒中后应该做什么检查？2、头颅核磁共振（MRI）

因为头颅CT灵敏度不够，发现梗塞影像的时间较晚，因此就有必要选择MRI。对于有些特殊部位，譬如小脑和脑干，或微小的梗死。因此，有时候即使做了CT，医生还会给病人做MRI。第18页,共66页，2024年2月25日，星期天（四）脑卒中后应该做什么检查？3、尽管是脑卒中，但还要查心脏患脑卒中后心脏会受到不同程度的影响；脑卒中有可能是心脏疾病所致，譬如心房纤颤或炎症等其他原因造成心腔内有血凝块，血凝块脱落以后会顺着血流进入脑动脉，造成脑动脉堵塞。所以，患了脑卒中一定要查心脏。医生会根据病情需要安排心电图、心脏B超等检查。第19页,共66页，2024年2月25日，星期天（四）脑卒中后应该做什么检查？4、颈动脉超声可以直观地看到血管的管壁以及管腔的血流情况，所以不仅能够观察到颈部动脉干是否存在粥样硬化斑块、也能判断管腔是否有狭窄、管腔内血流是否通畅，而且还能知道斑块是否稳定，也即斑块是否容易碎裂脱落。第20页,共66页，2024年2月25日，星期天（四）脑卒中后应该做什么检查？4、经颅多普勒超声（TCD）通过数个不同的探测窗，TCD能探测到脑底动脉环的各向血流，分析所探测到脑动脉内血流的速度、频谱形态和声音等的变化，得到脑底各条动脉是否有狭窄或闭塞的检查结果。第21页,共66页，2024年2月25日，星期天第22页,共66页，2024年2月25日，星期天（四）脑卒中后应该做什么检查？5、头和颈动脉核磁共振血管成像（MRA）MRA也是核磁共振的一种，显示的是动脉，能直观并多角度地观察颈部或脑动脉所发生的狭窄或闭塞病变。6、头和颈部CT血管成像（CTA）CTA也是CT的一种，注射增强剂后可显示动脉。与MRA相似，能直观多角度观察颈部或脑动脉所发生的狭窄或闭塞改变。第23页,共66页，2024年2月25日，星期天（四）脑卒中后应该做什么检查？7、脑动脉造影（DSA）DSA是观察脑动脉病变最精确的方法，能使脑动脉看起来像一棵树一样，因此，无论树干还是树枝发生病变，DSA都能够发现。第24页,共66页，2024年2月25日，星期天五、怎样选择药物和治疗方法？目前防疗脑卒中的药物种类繁多，同时还有针灸、手术、介入等各类无创或有创的方法，为脑卒中的有效治疗和预防提供了多种可采用的途径。与此同时，面对报纸、电视等大众媒体的宣传广告和各种推销，怎样才能选出相对较好的药物和治疗方法而不被误导呢？第25页,共66页，2024年2月25日，星期天（一）什么是好的治疗方法呢？我们认为有效、安全、经济和使用方便的药物或其他手段就是好的疗法。能满足上述四个方面的疗法是最理想的疗法。第26页,共66页，2024年2月25日，星期天（二）四个因素选择法1、有效性2、安全性3、价格4、使用是否方便？第27页,共66页，2024年2月25日，星期天有效性应该到正规的医院在医生指导下用药。不要轻信广告和推销，因为不少商业行为常常用词不实而过分夸大疗效，并回避副作用或其他不利因素（报喜不报忧）。第28页,共66页，2024年2月25日，星期天安全性很多药物或疗法都有或轻或重的副作用或风险性。完全没有副作用的药物或疗法几乎是不存在的。并非只要有副作用就不敢用了，关键是看副作用是否可以耐受，应该判断效果和风险比例大小。如果某疗法发生副作用的机会很低，且不严重，疗效很显著就值得选用。第29页,共66页，2024年2月25日，星期天价格每种治疗方法或药物的价格差异可能较大，但并非价钱越贵，效果越好。在个体化选择治疗药物或疗法时，需同时考虑经济承受能力。第30页,共66页，2024年2月25日，星期天使用是否方便？使用方便的药物可增加服药的依从性从而保证药物发挥应有的作用，特别是需要长期使用的预防性药物。例如，每天一次口服的降压药或抗血小板药比每天口服二次或三次更方便；口服药比输液更方便等。第31页,共66页，2024年2月25日，星期天急性脑梗塞静脉溶栓治疗脑梗塞发生后，被堵塞的脑血管如在一分钟以内不恢复血流，大概有190万个神经元死亡，如果1小时不恢复血流，可以想象这个死亡的神经元是巨大的。急性缺血性脑卒中唯一的治疗方法就是溶栓，其余用药都是预防再发和全身保护性治疗。第32页,共66页，2024年2月25日，星期天急性脑梗塞静脉溶栓治疗目前把脑缺血的超早期治疗时间窗定为6小时之内，一旦错过这个实行溶栓治疗的黄金时间，患者血管内血栓堵塞，就会危及生命。即使抢回生命，也很难完全治愈，往往会有不同程度的后遗症。第33页,共66页，2024年2月25日，星期天急性脑梗塞静脉溶栓治疗我们科室最近2例患者，入院时不能言语，一侧瘫痪，予阿替普酶溶栓治疗后，1床1小时后能说话，肢体完全恢复，71床7小时后能说话，肢体功能恢复。溶栓出奇效。第34页,共66页，2024年2月25日，星期天急性脑梗塞静脉溶栓治疗有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等高危因素的人，如突然出现一侧肢体偏瘫麻木、口眼歪斜、口齿不清、不能讲话或听不懂别人讲话、头晕、走路不稳、喝水呛咳等症状，应该考虑发生了脑卒中，必须立即到医院诊治。及时就诊，就有机会完全恢复。第35页,共66页，2024年2月25日，星期天实例介绍缺血性脑卒中伴心房纤颤患者再发脑卒中的预防，如何选用抗凝或抗血小板药物呢？第36页,共66页，2024年2月25日，星期天根据四项原则选择：1.华法林或阿司匹林均可选用，华法林的效果明显优于阿司匹林，可以首先考虑选择华法林，但使用华法林需监测国际标准化比值（INR）并保持INR在2～3的范围。2.如果当地医院没有条件监测INR，则不要选用华法林而选用阿司匹林等抗血小板药物。第37页,共66页，2024年2月25日，星期天3.如果有消化道不适或其他禁忌证不能使用华法林或阿司匹林时，可选氯吡格雷。第38页,共66页，2024年2月25日，星期天4.降压药：最重要的是要能平稳地降低血压，减少血压大幅波动，可选用一天服用一次的降压药物（如：施慧达、拜新同等）。降压不理想可联合使用降压药。第39页,共66页，2024年2月25日，星期天5.他汀类调脂药：现已有充分的证据证实他汀类药（如：阿托伐他汀等）可用于多数缺血性患者，可减少脑卒中患者的复发和其它心血管病危险。低密度脂蛋白在原有基础上降低50%，可以将卒中复发的风险降低47%。第40页,共66页，2024年2月25日，星期天抗血小板药物：首选阿司匹林或氯吡格雷，强调早期开展二级预防。也可选用阿司匹林+双嘧达莫（潘生丁）缓释剂的复合制剂。第41页,共66页，2024年2月25日，星期天目前缺血性脑卒中急性期药物治疗，推荐常规使用（即多数患者可用）的特异性药物为：阿司匹林100mg～150mg/天。推荐选择性使用的药物有：4.5小时内静脉使用r-tPA，或6小时内静脉使用尿激酶。第42页,共66页，2024年2月25日，星期天根据患者情况及我国国情可考虑酌情选用的有：降纤制剂；依达拉奉；某些特定条件下的抗凝药物等；一些中成药，如丹参多酚酸盐、银杏达莫注射液、红花黄色素及其他活血化淤药物等。不推荐：激素、静脉使用尼莫地平及无选择地使用抗凝剂等。第43页,共66页，2024年2月25日，星期天总的原则是应定期复查血常规、肝功能等检查，并在医生的指导下合理用药。第44页,共66页，2024年2月25日，星期天六、脑卒中高危人群风险评估8项危险因素:（1）高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；（2）房颤和心瓣膜病（3）吸烟（4）高脂血症或未知（5）糖尿病（6）很少进行体育运动（体育锻炼标准是每周≥3次，每次≥30分钟，持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常体育锻炼）（7）肥胖（BMI≥26kg/m2）（8）有卒中家族史。第45页,共66页，2024年2月25日，星期天七、脑卒中的危险因素有哪些？一、可干预因素二、不可干预因素第46页,共66页，2024年2月25日，星期天不可干预因素1.年龄55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。2.性别流行病学资料显示，男性卒中的发病率高于女性。3.遗传因素父母双方的卒中史约增加子女的卒中风险（约2-4倍）第47页,共66页，2024年2月25日，星期天可干预因素1.高血压收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，应通过降压药、饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下。2.吸烟可增加缺血性卒中风险约2倍，出血性卒中风险2-4倍。3.糖尿病增加缺血性卒中风险约3.6倍。应通过控制饮食、降糖药，将血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范围。第48页,共66页，2024年2月25日，星期天4.心房纤颤可引起栓子脱落造成脑栓塞,使脑卒中风险增加3-4倍。5.短暂性脑缺血发作（TIA），TIA本身是缺血性中风分类的一个类型，也可以是脑梗塞的先兆或前区症状，应及时治疗。第49页,共66页，2024年2月25日，星期天6.高血脂症低密度脂蛋白(LDL-C)降幅≥50%可明显降低卒中风险。7.其他:无症状性颈动脉狭窄\酗酒\运动锻炼减少\高脂高盐饮食\肥胖\高同型半胱氨酸血症\绝经后雌激素替代治疗\口服避孕药\感染\血黏度增高等第50页,共66页，2024年2月25日，星期天八、脑卒中高危人群

如何综合预防脑卒中的预防应该从幼年做起，如果您是脑卒中的高危人群就早期检查、早期干预治疗、力求防止推迟脑卒中的发生，其综合预防要做到下八点：第51页,共66页，2024年2月25日，星期天1.定期进行体格检查，着重了解血压、血糖、血脂及体重的指数（BMI目标18.5–24.0kg/m2，腰围男性＜90cm、女性＜80cm。BMI计算方法：体重（kg）/身高2（m2））2.有危险因素时及时咨询脑血管病专科医生给予指导和治疗3.改变不良生活习惯，如吸烟、酗酒、熬夜等第52页,共66页，2024年2月25日，星期天4.合理饮食，应低盐、低脂肪、低糖、低胆固醇，适量蛋白质、脂肪，丰富维生素及微量元素饮食5.适当增加运动量，科学锻炼，控制体重，避免肥胖6.保持大便通畅，注意气候变化，老年人冬天因注意头部保暖，夏天注意防暑，多饮水，每天最少800ML以上为宜第53页,共66页，2024年2月25日，星期天7.调整生活方式，劳逸结合，保证充足的睡眠，心情舒畅，情绪稳定，避免过劳，切忌激动、暴躁8.积极治疗，严格控制高血压、糖尿病、高脂血症，定期在脑血管病门诊随访第54页,共66页，2024年2月25日，星期天九、康复原则1、早期：对瘫痪肢体做先被动、后主动的运动及按摩，防止关节挛缩及足下垂、外翻。2、全面：肢体各个关节，各肌肉群功能都要运动到。3、适量：不能急于求成，要在病人体力能接受范围。第55页,共66页，2024年2月25日，星期天4、应循序渐进：建立正常的运动模式，抑制异常的病理运动，如划圈步态、抑制肌痉挛，促进精细、技巧性活动的重建。5、综合治疗：理疗、针灸及活血化瘀的中草药，对改善瘫痪肢体肌肉功能和局部血液循环有帮助第56页,共66页，2024年2月25日，星期天十、常见误区误区1：脑卒中发病突然，无法预防第57页,共66页，2024年2月25日，星期天误区2：青年人不必担心会得脑卒中虽然脑卒中的主要患病人群是中、老年人，临床资料显示2/3以上的脑卒中首次发病者是60岁以上的老年人，但这并不能说明年轻人就可高枕无忧。现在，脑卒中已经出现“年轻化”的趋势。第58页,共66页，2024年2月25日，星期天误区3：血压正常或偏低者不会得脑卒中很多人都知道高血压患者容易得脑卒中，高血压是脑出血和脑梗死的最重要危险因素，但不是唯一的危险因素。脑动脉硬化病人由于脑血管管腔变得狭窄，以及其他一些危险因素存在，即使血压正常或偏低也同样会得脑卒中，只是发病的几率要比高血压患者少得多。第59页,共66页，2024年2月25日，星期天误区4：血压高时服药、血压正常时就可以停药很多病人在应用降压药治疗一段时间后，血压降到正常就立即停药。结果停药后血压又升高，还要再使用药物降压，这种间断和无规律的治疗不但造成血压较大幅度的波动，而且加重了动脉硬化和对心脏、脑、肾脏等器官的损害。正确方法是什么？第60页,共