甲亢病人的护理

关于甲亢病人的护理病因分类弥漫性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤第2页,共63页，2024年2月25日，星期天Graves病概念

=毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病或Parry病简称GD，是一种伴甲状腺激素TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现：甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿突眼胫前粘液性水肿第3页,共63页，2024年2月25日，星期天发病特点占甲亢的80%~85%发病率：15~50/10万男:女=1:4~620~50岁多见老年人和小儿病人表现多不典型多数起病缓慢少数在精神创伤或感染等应激后急性起病第4页,共63页，2024年2月25日，星期天诱发因素精神刺激应激感染创伤劳累第5页,共63页，2024年2月25日，星期天健康史有无家族史病人及其家属是否还有其他的自身免疫病发病前是否有诱发因素第6页,共63页，2024年2月25日，星期天身体状况★甲状腺毒症甲状腺肿突眼征特殊表现第7页,共63页，2024年2月25日，星期天甲状腺毒症高代谢综合征精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统第8页,共63页，2024年2月25日，星期天

高代谢：

T3、T4升高→新陈代谢加速，交感神经兴奋→促进三大物质代谢→产热与散热均明显增多→怕热多汗皮肤温暖而湿润低热体重锐减疲乏无力第9页,共63页，2024年2月25日，星期天

精神神经症状：

T3、T4升高→神经系统兴奋性升高→神经过敏，容易激动多言好动兴奋性增高，焦虑易怒失眠不安注意力不集中、记忆力下降可有幻觉，腱反射亢进双手向前平伸和伸舌时有细震颤第10页,共63页，2024年2月25日，星期天第11页,共63页，2024年2月25日，星期天第12页,共63页，2024年2月25日，星期天

心血管症状：心动过速常为窦速，90~120次/分，在静息或睡眠时心率仍增快，为本病的特征之一；心音和杂音心尖部S1增强，可有1/6~2/6级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音；血压变化收缩压增高，舒张压降低，脉压增大，可有周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动征等）；重症：有心律失常：期前收缩，房性为主，常为房颤，偶有房室传导阻滞；致甲亢性心脏病：心脏增大，心律失常，心衰第13页,共63页，2024年2月25日，星期天

消化系统：多食消瘦；食量↑，肠蠕动加快→消化吸收不良→大便频数→脂肪泻。重者：营养失调+T3、T4升高→肝→肝肿大、GPT升高、黄疸。严重者：呈恶病质第14页,共63页，2024年2月25日，星期天肌肉骨骼系统：

T3、T4升高→氮负平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎缩→甲亢性周期性瘫痪（TPP）TPP：

20~40岁亚洲男性多发，主要累及下肢，有低钾血症，呈自限性。常见诱因有剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等。少数：甲亢性肌病肌无力、肌萎缩，累及近心端的肩胛和骨盆带肌群，常感下蹲和座位起立困难可伴发重症肌无力第15页,共63页，2024年2月25日，星期天

造血系统周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加白细胞总数减低可伴ITP第16页,共63页，2024年2月25日，星期天

生殖系统：女性：月经减少、闭经不孕；男性：阳痿第17页,共63页，2024年2月25日，星期天甲状腺肿呈对称性、弥漫性肿大，表面光滑、质软、无压痛重要体征：

左右叶上下极可触及震颤和听到有连续性收缩期增强的血管杂音重者引起压迫症状：压迫气管压迫食管压迫喉返神经压迫颈交感神经(Horner征)第18页,共63页，2024年2月25日，星期天第19页,共63页，2024年2月25日，星期天第20页,共63页，2024年2月25日，星期天第21页,共63页，2024年2月25日，星期天突眼征25%~50%患者正常人的眼球突眼度（眼眶外侧骨缘至角膜最前端的距离）一般不超过16mm。单纯性突眼：与交感神经兴奋有关良性，临床症状不明显，体征明显为眼外肌群和上眼睑提肌痉挛所致；多为双侧；突出多≦18mm浸润性突眼GO：与眶后组织的自身免疫炎症有关恶性，约5%

左右突眼度不等，有时仅一侧突眼，甚至可达30mm第22页,共63页，2024年2月25日，星期天

单纯性突眼特殊眼征瞬目减少上眼睑挛缩，眼裂增宽上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜向上看时前额皮肤不能皱起两眼向下看近物时眼球轴辏不良第23页,共63页，2024年2月25日，星期天第24页,共63页，2024年2月25日，星期天第25页,共63页，2024年2月25日，星期天

浸润性突眼视力下降、视野缩小、复视眼内异物感，畏光、流泪眼部胀痛或刺痛眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限重者：眼睑浮肿不能闭合，结膜及角膜外露可引起充血、水肿，形成角膜溃疡或全眼球炎以致失明。第26页,共63页，2024年2月25日，星期天第27页,共63页，2024年2月25日，星期天特殊表现甲状腺危象甲亢性心脏病淡漠型甲亢胫前粘液性水肿第28页,共63页，2024年2月25日，星期天甲状腺危象★甲亢急性恶化时的严重表现原因：体内FT3水平增高，心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增多、敏感性增强诱发因素：感染、手术准备不充分、碘治疗反应、精神创伤。第29页,共63页，2024年2月25日，星期天

表现：高热>39ºC；心率快达140~240次/分钟；伴房颤或房扑，烦躁不安，呼吸急促，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻。严重者虚脱、休克、嗜睡、谵妄以至昏迷，部分可伴心衰、肺水肿。第30页,共63页，2024年2月25日，星期天第31页,共63页，2024年2月25日，星期天

甲亢性心脏病约占10%~22%多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢表现：心脏增大、严重心律失常或心力衰竭具有下列情况之一者并排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：

1、心律失常（主要指房颤）；

2、心脏增大；

3、心力衰竭；

4、二尖瓣脱垂；

5、心绞痛；

6、显著心电图改变并以循环系症状为主。第32页,共63页，2024年2月25日，星期天

淡漠型甲亢多见于老年病人，起病隐袭表现：神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、厌食、腹泻、明显消瘦或仅有腹泻、厌食等消化系统症状或有原因不明的阵发性或持续性心房颤动第33页,共63页，2024年2月25日，星期天胫前粘液性水肿少见，5%，白种人多见属自身免疫病累及胫骨前下1/3多呈对称性严重时呈象皮腿第34页,共63页，2024年2月25日，星期天第35页,共63页，2024年2月25日，星期天第36页,共63页，2024年2月25日，星期天实验室及其他检查血清甲状腺激素测定基础代谢率BMR测定甲状腺摄碘率测定促甲状腺激素释放激素兴奋试验甲状腺刺激性抗体（TSI）测定T3抑制试验第37页,共63页，2024年2月25日，星期天血清甲状腺激素测定血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3）血清总甲状腺素(TT4)血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)第38页,共63页，2024年2月25日，星期天BMR清晨静息状态下禁食12h、睡眠8h以上，静卧空腹状态下测定每分钟脉率和血压BMR（%）=脉率+脉压-111正常值：+10%～－10%

轻度甲亢：+20%~30%

中度甲亢：+30%~60%

重度甲亢：>＋60%第39页,共63页，2024年2月25日，星期天甲状腺摄131I率正常值：3小时及24小时分别为5%~25%和20%~45%，高峰在24小时出现。甲亢：3小时＞25%，24小时＞50%，且高峰前移。诊断符合率达90%。缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移，可作T3抑制试验鉴别。本法不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如亚急性甲状腺炎。禁忌：孕妇、哺乳期

第40页,共63页，2024年2月25日，星期天促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验兴奋试验如静脉注射TRH200μg后TSH升高者，可排除甲亢；如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。注意：不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。本试验副作用少，对冠心病或甲亢心脏病较T3抑制试验更为安全。

第41页,共63页，2024年2月25日，星期天甲状腺刺激性抗体（TSI）测定

甲亢病人血清中TSI阳性率可达80~95%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。第42页,共63页，2024年2月25日，星期天T3抑制试验用于鉴别单纯性缺碘性甲状腺肿和甲亢。方法：首先测定基础吸131I率测定后服甲状腺片60mgtid×8天，然后再测定吸131I率。计算抑制率：抑制率（%）=（首次吸131I率—第二次吸131I率）÷第二次吸131I率×100％意义：抑制率＞50%→非甲亢抑制率＜50%→甲亢第43页,共63页，2024年2月25日，星期天治疗抗甲状腺药放射性131I治疗甲状腺大部切除第44页,共63页，2024年2月25日，星期天抗甲状腺药机制：抑制甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，阻断甲状腺激素的合成；特点：对已合成的甲状腺素无作用，故服药后２周左右后才有效；第45页,共63页，2024年2月25日，星期天分类咪唑类：他巴唑、甲亢平硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶（严重病例、妊娠、甲状腺危象时的首选药，可阻滞T４转变为T３并改善免疫监护等功能）不良反应

粒细胞减少

WBC﹤3×109/L或N﹤1.5×109/L时停药第46页,共63页，2024年2月25日，星期天治疗周期：

18个月停药指标：甲状腺肿消失，TSH受体刺激性抗体转阴，T3抑制试验恢复正常第47页,共63页，2024年2月25日，星期天放射性131I治疗原理：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及碘释放出β射线对甲状腺的毁损效应，破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺素的分泌优点：简便、安全、疗效明显缺点：可导致永久性甲低禁用人群：妊娠、哺乳期妇女，年龄<25岁，粒细胞减少者，严重心、肝、肾功能衰竭，活动性肺结核，重症浸润性突眼症，甲状腺危象病人第48页,共63页，2024年2月25日，星期天第49页,共63页，2024年2月25日，星期天实验室及其它检查颈部X线吞钡或摄片：气管有无移位及是否胸骨后甲状腺肿喉镜检查：以确定声带功能B超检查：有助于诊断甲状腺结节的部位、数量、大小、和周围组织关系以及是囊性还是实质性。心电图检查：了解心脏功能。血清钙、磷测定：了解甲状旁腺功能，有助于分析术后手足抽搐的原因。第50页,共63页，2024年2月25日，星期天一般护理休息：安静、整洁、舒适；室温凉爽而恒定；避免强光和噪音的刺激；避免紧张和劳累。饮食：高蛋白、高热量、富含维生素、避免富碘食物避免辛辣刺激性食物及浓茶、咖啡等可适量加餐心理护理：宽慰，必要时用镇静药物第51页,共63页，2024年2月25日，星期天眼部护理★配戴有色眼镜：防止光线刺激和灰尘、异物的侵害经常以眼药水湿润眼睛复视者戴单侧眼罩睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼睡觉或休息时抬高头部：使眶内液回流减少，减轻球后水肿眼睛有异物感、刺痛或流泪时勿用手直接揉眼睛发生角膜溃疡或全眼球炎时，配合医生按医嘱及时给予治疗和护理第52页,共63页，2024年2月25日，星期天放射性131I治疗护理应告知病人在治疗前和治疗后1个月避免服用含碘的药物和食物，服用后第1周避免用手按压甲状腺；减少131I的丢失应空腹服药，服药后2h内不吃固体食物，以免呕吐；服药后24h内避免咳嗽、咳痰；促进排泄：服药后2~3日，饮水量应达到2000~3000ml/D；清洁处理：戴手套待放射作用消失后再处理病人的排泄物、衣服、被褥、用具等，必须单独存放；密切观察病情，预防甲状腺危象，做好抢救准备第53页,共63页，2024年2月25日，星期天甲状腺危象的护理★将病人安置于安静、室内温度较低的环境中，绝对卧床休息，避免一切不良刺激，烦躁不安者，按医嘱给适量镇静剂；给予持续低流量氧气吸入；遵医嘱准确给药：给予口服复方碘化钾溶液，首次剂量3~5mL；紧急时用10%碘化钠+5%~10%葡萄糖溶液100mL静脉滴注；静脉滴注氢化可的松、普萘洛尔等药物；第54页,共63页，2024年2月25日，星期天对症护理体温过高：冰敷或乙醇擦浴；必要时使用药物躁动不安：加床栏；昏迷：加强皮肤、口腔护理，保护眼睛，定时翻身，防止压疮、肺炎、泌尿系统炎症的发生。第55页,共63页，2024年2月25日，星期天监测：生命体征和神志的变化准确记录24h出入量；观察：甲状腺危象有无好转注意重要器官（心、肾等）功能有无异常；第56页,共63页，2024年2月25日，星期天饮食：高热量、高蛋白、高维生素必要时口服或静脉补充；加强自我心理调整避免感染、精神刺激、创伤等诱发因素；第57页,共63页，2024年2月25日，星期天用药护理★常用的抗甲状腺药物普萘洛尔和甲状腺片第58页,共63页，2024年