胃肠道肿瘤和乳腺癌的化疗

关于胃肠道肿瘤和乳腺癌的化疗胃肠道肿瘤和乳腺癌化疗方案选择第2页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗总论化疗药物分类联合化疗的应用基础、原则肿瘤化疗的适应症和禁忌症化疗注意事项、停药指征化疗药给药次序第3页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗药物第4页,共167页，2024年2月25日，星期天第5页,共167页，2024年2月25日，星期天周期非特异性药物作用于细胞周期中的任何时相，对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用。作用强而快，浓度依赖性如：烷化剂，抗生素，铂类第6页,共167页，2024年2月25日，星期天周期特异性药物主要作用于特异的细胞周期，杀灭该时相的肿瘤细胞作用弱而慢，时间依赖性如：植物药，抗代谢药第7页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗药物分类抗肿瘤药按药物对生物大分子的作用可分为5类：（1）影响核酸（DNA、RNA）生物合成的药物。（2）直接破坏DNA并阻止其复制的药物（3）干扰转录过程，阻止RNA合成的药物（4）影响蛋白质合成的药物。（5）调节体内激素平衡的药物第8页,共167页，2024年2月25日，星期天联合化疗的应用基础生长快的肿瘤：处于增殖期的细胞较多先用周期特异性药物大量杀灭处于增殖周期的细胞，随后用周期非特异性药物杀灭残存的肿瘤细胞如：绒癌，白血病第9页,共167页，2024年2月25日，星期天联合化疗的应用基础生长慢的肿瘤：处于增殖期的细胞较少，G0期细胞较多。先用大剂量周期非特异性药物杀灭增殖期及部分G0期细胞，驱动G0期细胞进入增殖周期，再用周期特异性药物杀灭如：多种实体瘤第10页,共167页，2024年2月25日，星期天联合化疗的应用基础同步化：先用周期特异性药物将肿瘤细胞阻滞于某时相，再用作用于相应时相的药物大量杀灭。第11页,共167页，2024年2月25日，星期天联合化疗方案的药物构成原则

单药必须有效；作用机制不同，如先采用时相非特异性药物，后采用时相特异性药物；毒性不相加，尽量避免对骨髓、肝、肾功能损害较大的药物同时用在同一方案；注意给药的顺序和疗程间隔。第12页,共167页，2024年2月25日，星期天联合用药应遵循的原则其中每种药单用必须有效；

要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加；

几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段；

选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。第13页,共167页，2024年2月25日，星期天肿瘤化疗的适应症和禁忌症

第14页,共167页，2024年2月25日，星期天

肿瘤化疗的适应症1.对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤和恶性淋巴瘤等病人已成为化疗的首选对象。2.已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后，放疗后复发的转移病人。3.对化疗疗效较差的肿瘤可采用特殊给药途径或特殊的给药方法，以便获得较好疗效。4.癌性胸、腹腔和心包腔积液，采用腔内给药5.肿瘤引起的上腔静脉压迫，呼吸道压迫，颅内压增高病人，先作化疗，以减轻症状，再进一步采用其他有效的治疗措施。6.有化疗、内分泌药物治疗，生物治疗指征病人7.手术前后或放疗前后需辅助化疗的病人第15页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗禁忌症严格掌握对于不适宜化疗的病人应选择其它治疗方法，以避免机体受到损伤。化疗的禁忌症如下：

(1)白细胞总数低于4.0×10^9/L或血小板计数低于80×10^9/L者。

(2)肝肾功能显著异常者。肝功能(TBil<2.0mg/dl，AST/ALT<100IU/L）肾功能（S-Cr正常值上限以下）。

(3)心脏病、心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药。

(4)一般状况衰竭者、恶液质、年老体弱、无法耐受化疗者。

(5)有严重感染的病人。

(6)精神病人不能合作治疗者。

(7)食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。

(8)妊娠妇女可先做人工流产或引产。

(9)过敏体质病人应慎重。对所有抗癌药过敏者忌用。第16页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗注意事项1.需要综合治疗病人，应系统做好系统安排和合理的综合治疗计划2.内科治疗必须再有经验的医师指导下进行，治疗中应当根据病情变化和药物毒副作用及时调整用药及进行必要处理，不可滥用抗癌药或化疗方案。以免导致不良后果。3.治疗过程中密切观察血象，肝肾功能和心电图变化，定期观察血象，一般每周检查1－2次，当白细胞和血小板降低时每周检查2－3次，直至化疗结束后血象恢复正常为止，肝肾功能应当每周期致少检查1次，疗程结束时检查一次，心电图根据情况复查。4.年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量5.有骨髓转移者应密切观察6.既往化疗放疗后病人应密切观察血象，及时处理7.全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况掌握用药8.严重贫血者应当先纠正贫血第17页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗停药指征骨髓明显抑制，白细胞低于3.0×10^9/L或血小板低于50×10^9/L。感染发热，体温在38℃以上。毒副作用严重，如剧烈呕吐、严重的腹泻、甚至血性腹泻。出现严重的脏器功能损害，如药物性肝炎、心肌损害、出血性膀胱炎、化学性肺炎、肾功能损伤等。出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血等。用药已超过显效时间(一般为二周期)仍无效，肿瘤病变恶化，应改换其他方案。第18页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗药给药次序第19页,共167页，2024年2月25日，星期天顺铂与5-Fu（一）顺铂：引起DNA链间或链内交联，或形成DNA与蛋白质的交联，从而抑制DNA复制和转录，导致DNA断裂和误码，抑制细胞有丝分裂，作用较强而持久。本品的抗癌谱较广，为细胞周期非特异性药物。但对肾、神经系统及胰腺有毒性。高浓度时也抑制RNA及蛋白质的合成。本品作用的另一特点是对乏氧细胞也有作用。本品的最常见最严重的毒性是由于直接对肾小管的毒性作用而引起的肾功能损害，静脉注射，1次20mg，溶于生理盐水30ml中，1日1次或隔日1次，一疗程总量100mg。或溶于5%葡萄糖250ml中滴注，连用5天，或每次30mg/m2，每日1次，连用3天，间隔3～4周可再重复给药。或以高剂量80～120mg/m2静脉滴注，每3～4周重复1次，需配合水化利尿，使尿量保持在2000～3000m1。本品亦可动脉注射或胸、腹腔内注射。

第20页,共167页，2024年2月25日，星期天顺铂与5-Fu（二）5-Fu：对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中占有重要地位。本品需经过酶转化为5-氟脱氧尿嘧啶核苷酸而具有抗肿瘤活性。5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氢叶酸的一碳单位转移给脱氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU对RNA的合成也有一定抑制作用。5-FU可以静脉及腔内注射。5-FU是一种不典型的细胞周期特异性药，它除了主要作用于S期外，对其他期的细胞亦有作用。

第21页,共167页，2024年2月25日，星期天顺铂与5-Fu（三）联用顺序：先顺铂静滴（周期非特异性）再5-Fu维持（周期特异性）临床应用：PF方案第22页,共167页，2024年2月25日，星期天CTX与MTX（一）CTX：1.烷化剂，直接破坏DNA结构和功能

2.血浆半衰期4~6.5h3.经肾脏排泄环磷酰胺在体外无活性，在体内经肝细胞色素P-450氧化、裂环生成中间产物醛磷酰胺，它经血循环转运到肿瘤细胞内，分解出有强大作用的磷酰胺氮芥，才与DNA发生烷化，形成交叉联结，影响DNA功能，抑制肿瘤细胞的生长繁殖。为细胞周期非特异性药物。第23页,共167页，2024年2月25日，星期天CTX与MTX（二）MTX：1.叶酸类似物，竞争性抑制二氢叶酸还原酶

2.血浆消失曲线呈三相，半衰期分别为0.75，3.5及2.7小时

3.以原形随尿排泄第24页,共167页，2024年2月25日，星期天CTX与MTX（三）联用顺序：先用CTX（周期非特异性）

9天后用MTX（周期特异性）第25页,共167页，2024年2月25日，星期天FH2FH4+dUMPMTX与5-Fu（一）DHFRdTMPTSMTX5-Fu第26页,共167页，2024年2月25日，星期天MTX与5-Fu（二）联用顺序：序贯抑制

先用MTX，

6h后再用5-Fu临床应用：CMF方案第27页,共167页，2024年2月25日，星期天紫杉醇与顺铂（一）紫杉醇：1.特异性结合微管蛋白使之稳定，干扰微管网的正常重组

2.主要在肝脏代谢，随胆汁排泄第28页,共167页，2024年2月25日，星期天紫杉醇与顺铂（二）联用顺序：顺铂对细胞色素P450酶有调节作用，使紫杉醇的清除率降低30%

先用紫杉醇再用顺铂临床应用：TP方案第29页,共167页，2024年2月25日，星期天紫杉醇与ADM（一）ADM：1.嵌入到DNA相邻碱基对之间，阻碍DNA及RNA的合成

2.三相半衰期0.5，3及40小时

3.主要在肝脏代谢第30页,共167页，2024年2月25日，星期天紫杉醇与ADM（二）联用顺序：紫杉醇与ADM通过共同途径代谢，相互竞争代谢途径。紫杉醇之后用ADM会增加其心脏毒性

先ADM

再紫杉醇临床应用：AT方案第31页,共167页，2024年2月25日，星期天FH2FH4+dUMPCF与5-Fu（一）DHFRdTMPTSMTX5-Fu第32页,共167页，2024年2月25日，星期天CF与5-Fu（二）联用顺序：先用CF

再用5-FuCF5-FuCF在体内转变为CH2-FH4，与TS及dUMP形成的三联复合物，从而加强了5-FU作用．第33页,共167页，2024年2月25日，星期天放疗与紫杉醇（一）紫杉醇：特异性作用于M期细胞，细胞周期停滞于G2/M期放疗：G2/M期细胞最敏感第34页,共167页，2024年2月25日，星期天放疗与紫杉醇（二）联用顺序：先用紫杉醇

48h后行放疗第35页,共167页，2024年2月25日，星期天放疗与5-Fu（一）放疗：引起DNA断裂，大部分修复，少数严重损伤导致细胞死亡5-Fu：周期特异性药物，干扰DNA合成，抑制放射性损伤的修复第36页,共167页，2024年2月25日，星期天放疗与5-Fu（二）联用顺序：先放疗再用5-Fu第37页,共167页，2024年2月25日，星期天放疗与顺铂（一）顺铂：放疗增敏作用，增加自由基形成，抑制损伤修复联用顺序：先用顺铂，再放疗第38页,共167页，2024年2月25日，星期天放疗与顺铂（二）放疗+PF同步化疗：先用顺铂，再放疗，再用5-Fu第39页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗药给药次序小结先用顺铂，再用5-Fu先用CTX，9天后再用MTX先用MTX，6h后再用5-Fu先用紫杉醇，再用顺铂先用ADM，再用紫杉醇先用CF，再用5-Fu先用紫杉醇，48h后行放疗先放疗，再用5-Fu先用顺铂，再放疗第40页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗药给药次序小结CF5-FuCF在体内转变为CH2-FH4，与TS及dUMP形成的三联复合物，从而加强了5-FU作用．IFODDP减少IFO的毒性．第41页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗药给药次序小结DDP5-FuDDP可导致细胞内合成蛋氨酸增加，相应增加还原型甲酰四氢叶酸和三联复合物，加强5-Fu的作用．MTX5-Fu

序贯性抑制DNA合成．MTXCF

对抗MTX的毒性．第42页,共167页，2024年2月25日，星期天紫杉类联合方案PTXDDP/CBP/奈达铂PTX5-FUADM/EPIPTX/TXT

避免影响ADM的代谢从而降低毒性．

第43页,共167页，2024年2月25日，星期天胃癌化疗第44页,共167页，2024年2月25日，星期天病例:23trials，4919pts方法:

术后辅助化疗组:2441

术后观察组(单纯手术):2478分析结果:3年总生存率:化疗组60.6%,单纯手术组53.4%(RR:0.85,95%CI:0.80–0.90)DFS:化疗组更优(RR:0.88,95%CI:0.77–0.99)

复发率:化疗组复发率更低(RR:0.78,95%CI:0.71-0.86)3~4级毒副反应(骨髓抑制、胃肠道反应):化疗组更多

其中有10个试验出现化疗相关性死亡，共15人，发生率1.58%

结论:

胃癌根治术后进行辅助化疗能提高生存率和无病生存期，减少复发率08年最新辅助化疗Meta分析EuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO)2008.02.

--EuropeanJournalOfSurgicalOncology200802002第45页,共167页，2024年2月25日，星期天胃癌TNM分期AJCC分期(TNM2010第7版)原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，尚未侵犯脏层腹膜，或邻近结构‡T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）邻近结构‡T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构局部淋巴结（N）标准胃根治性标本应检查至少15枚淋巴结。Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移§N11～2个区域淋巴结有转移

N23～6个区域淋巴结转移N37个或7个以上区域淋巴结转移N3a7～15个区域淋巴结有转移N3b16个或以上区域淋巴结有转移远处转移（M）Mx远处转移情况无法评估M0无远处转移M1有远处转移第46页,共167页，2024年2月25日，星期天组织学分级（G）Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化分期说明：1.肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带，但没有穿透这些结构的脏层腹膜，分期为T2。穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。2．经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。3．pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。第47页,共167页，2024年2月25日，星期天第48页,共167页，2024年2月25日，星期天术后辅助化疗目前术后辅助化疗尚未达成共识适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）国内推荐方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?）卡培他滨、S1单药第49页,共167页，2024年2月25日，星期天术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗开始时间：术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超过8-12周如超过3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗的力度就应该越强。还需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应征者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。第50页,共167页，2024年2月25日，星期天晚期胃癌的姑息化疗治疗的目的：缓解症状，改善QOL，延长OS适应证：可能从全身化疗中受益者基本条件：

•KPS评分≥60•预期寿命≥2个月

•重要脏器功能、血液生化学检查基本正常禁忌证：

•伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者；

•伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；

•生化、血液学检查存在禁忌症者第51页,共167页，2024年2月25日，星期天晚期胃癌的姑息化疗

对于转移性胃癌，尽管没有形成公认的标准方案，一些方案得到了III期试验的证实，可被用于胃癌的一线化疗。以下列出的方案包括了一些II期试验推荐的方案，未在III期试验中得到验证的方案可能并不优于DCF或ECF方案。最近的III期研究证实对于一线化疗失败的患者，若未用过CPT-11及多西紫杉醇，这两种药物的单药治疗能延长患者的总生存。第52页,共167页，2024年2月25日，星期天CF方案醛氢叶酸200mg/m2i.v.gttd1-5氟尿嘧啶425mg/m2i.v.gttd1-5每3周重复CAPE卡培他滨2000-2500mg/m2//d,口服,分2次服14天,休7天，为一疗程。第53页,共167页，2024年2月25日，星期天胃癌化疗方案介绍第54页,共167页，2024年2月25日，星期天XELOX奥沙利铂130mg/m2/d，ivgtt2hr，d1（＋5%葡萄糖）卡培他滨1000mg/m2//d,bidpo.d1-14;q3wECF表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1顺铂60mg/m2/d，ivgtt，d1氟尿嘧啶200mg/m2/d，持续静脉滴注d1-21或：表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1

顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3

氟尿嘧啶500mg/m2/d，ivgtt.d1-5第55页,共167页，2024年2月25日，星期天CDDP/S1顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3S140mg/m2口服bid二周q3w，为一疗程XP卡培他滨1600-2000mg/m2//d,口服,分2次;d1-14。顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3或75-80mg/m2，ivgtt，d1q3w，为一疗程。第56页,共167页，2024年2月25日，星期天mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2/d，ivgtt.2hr，d1（＋5%葡萄糖）醛氢叶酸400mg/m2/d，iv.gtt，d1氟尿嘧啶400mg/m2/d，静推，d1氟尿嘧啶2400mg/m2/d，CIV46hr

q2w一个疗程mFOLFIRI伊立替康180mg/m2/d，ivgtt.30-120分钟，d1醛氢叶酸400mg/m2/d，ivgtt，d1氟尿嘧啶400mg/m2/d，静推，d1氟尿嘧啶2400mg/m2/d，CIV46hrq2w一个疗程第57页,共167页，2024年2月25日，星期天DCF多西紫杉醇75mg/m2/d，ivgtt.1hr，d1先用（需预处理）顺铂75mg/m2/d，ivgtt.d1氟尿嘧啶750mg/m2/d，civgtt，5天q3wTCF紫杉醇175mg/m2/d，ivgtt.1hr，d1先用（需预处理）顺铂60mg/m2/d，ivgtt.d1氟尿嘧啶750mg/m2/d，ivgtt，d1-5q3w第58页,共167页，2024年2月25日，星期天结直肠癌第59页,共167页，2024年2月25日，星期天结直肠癌分期Dukes分类：

A（癌肿限于黏膜或黏膜下）癌灶未穿出肌层，但无淋巴结转移。B1（癌肿浸润至肌层）癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、但无淋巴结转移。B2（癌肿浸润至浆膜或穿透浆膜）侵入浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。C（转移至区域淋巴结）

C1期癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)；

C2期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。

D（远处转移）癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。第60页,共167页，2024年2月25日，星期天原发肿瘤（T）Tx

原发肿瘤无法评价T0

无原发肿瘤证据Tis

原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1

肿瘤侵犯黏膜下层T2

肿瘤侵犯固有肌层T3

肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a

肿瘤穿透腹膜脏层T4b

肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构第61页,共167页，2024年2月25日，星期天区域淋巴结（N）Nx

区域淋巴结无法评价N0

无区域淋巴结转移N1

有1-3枚区域淋巴结转移N1a

有1枚区域淋巴结转移N1b

有2-3枚区域淋巴结转移N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N2

有4枚以上区域淋巴结转移N2a

4-6枚区域淋巴结转移N2b

7枚及更多区域淋巴结转移第62页,共167页，2024年2月25日，星期天远处转移（M）Mx

远处转移无法评价M0

无远处转移M1

有远处转移M1a

远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b

远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移第63页,共167页，2024年2月25日，星期天大肠癌的分期Stage0StageIAIB

StageIIAIIBStageIIIAIIIBIIICStageIVTis,N0,M0T1,N0,M0T2,N0,M0T3,N0,M0T4,N0,M0AnyT,N1,M0T1/2N1AnyT,N2,M0T3/4N1

AnyTN2AnyT,AnyN,M1新分期↓第64页,共167页，2024年2月25日，星期天结直肠癌化疗原则

Tis；T1-2N0M0不需辅助治疗T3N0M0

高危复发：

3-4级、脉管侵润、肠梗阻、穿孔、所取淋巴结数目<10：

5-FU/LV、卡培他滨或FOLFOX或临床试验或观察T4N0M0；T3局部穿孔、邻近切缘或切缘可疑阳性或阳性： 5-FU/LV、卡培他滨或FOLFOX

、RT（放疗）或临床试验或观察T1-4N1-2M0：

5-FU/LV、卡培他滨或FOLFOXⅢ期患者用卡培他滨目前认为与静脉推注5-FU/LV相同。Ⅲ期患者用FOLFOX有益处，但对Ⅱ期患者的益处无统计学上的意义。辅助治疗时不用IFL，FOLFIRI或联合卡培他滨的方案目前还没有数据。第65页,共167页，2024年2月25日，星期天结直肠癌化疗的适应症术后辅助化疗适应症

DukesC期

B期高危复发者（肿瘤梗阻破裂分化差T4肿瘤淋巴结检查不足12个）晚期患者化疗（肿瘤缩小变为可切除姑息治疗延长生存期）化疗的禁忌症

恶液质状态

严重心血管疾病或肾功能障碍第66页,共167页，2024年2月25日，星期天大肠癌常用化疗药物口服制剂卡培他宾（希罗达）优氟定（喃氟定+尿嘧啶）喃氟定静脉制剂5-氟尿嘧啶（亚叶酸钙）奥沙利铂伊利替康（开普托）靶向治疗西妥昔单抗（爱必妥）贝伐单抗（安维汀）第67页,共167页，2024年2月25日，星期天常用方案亚叶酸钙200~300mg+NS250mlivdrip2hr接着5Fu500mg+5%glucose1000mlivdrip22hr连续5天每4周重复卡培他宾1.5gbid连服2周停1周优氟定0.1623片bid600片第一年服3疗程第二年2疗程第三年1疗程奥沙利铂或伊利替康加入5Fu+CF或希罗达的方案是目前治疗进展期大肠癌的基本方案以上方案再加上靶向治疗第68页,共167页，2024年2月25日，星期天FOLFOX方案，有下面3种不同的给药方法：1、mFOLFOX6方案：奥沙利铂100mg/m2ivgtt（2h）d1亚叶酸钙400mg/m2ivgtt（2h）d1氟尿嘧啶400mg/m2ivd1氟尿嘧啶2400~3000mg/m2ivgtt（连续46h）d1每2周重复1次，共化疗12次。

2、FOLFOX4方案:奥沙利铂85mg/m2ivgttd1亚叶酸钙200mg/m2ivgttd1氟尿嘧啶400mg/m2ivd1、d2氟尿嘧啶600mg/m2ivgtt（连续22h）d1、d2每2周重复1次，共化疗12次。

3、FOLFOX方案：奥沙利铂：100mg/m2ivgtt（2h）d1四氢叶酸：200mg/m2ivgttd1~d55-Fu：500mg/m2ivgttd1~d5患者术后3~4周可行第一次化疗，若无特殊明显不适，此后按此方案规律化疗。

每2周期复查一次胸腹部CT，没进展就继续打第69页,共167页，2024年2月25日，星期天晚期转移性大肠癌的化疗第70页,共167页，2024年2月25日，星期天晚期转移性大肠癌的化疗化疗是主要手段可以延长患者的生存期提高生活质量改善预后第71页,共167页，2024年2月25日，星期天常用化疗方案１．5-Fu/CF（１）有效率大约20%左右（２）MST从最佳支持治疗的的6个月延长到11个月（３）5-Fu的连续静滴用药方法，除了手足综合征的发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显减轻，且疗效较前提高。（４）近年来更倾向于5-Fu全部静脉滴注的用法。

2007版的NCCN指南中，不再推荐使用静脉推注5-Fu的方式。

第72页,共167页，2024年2月25日，星期天

２．FOLFOX4方案

5-Fu/CF＋奥沙利铂

与5-Fu/CF相比有更高的有效率更长的无疾病进展时间更高的生活质量但是两组总生存期的差别无显著性差异第73页,共167页，2024年2月25日，星期天FOLFOX4方案

美国FDA批准了FOLFOX4方案作为治疗转移性结直肠癌的一线治疗方案并将其作为首选标准方案．第74页,共167页，2024年2月25日，星期天3.FOLFIRI方案2000年Saltz首次报道的伊立替康联合5-Fu/CF（IFL方案）与单独用5-Fu/CF一线治疗转移性结直肠癌的疗效比较,有效率分别为39%和21%，中位生存期分别为14.8个月和12.4个月（P〈0.05）

Douillard报道的FOLFIRI方案与5-Fu/CF的疗效比较，有效率分别为49%和31%，中位生存期分别为17.4个月和14.1个月（P=0.031）EORTC40986研究报告应用FOLFIRI获得的生存期是20.1个月。以上研究肯定了FOLFIRI方案的疗效，使FOLFIRI方案成为转移性结直肠癌一线治疗的标准方案。第75页,共167页，2024年2月25日，星期天

希罗达的联合方案

临床试验已经证实希罗达至少与5-Fu/CF疗效相当，因此希罗达为基础的联合化疗也进入临床应用。做为一线方案，尤其适应年老体弱的病人．有两项Ⅱ期临床试验的研究表明，希罗达联合伊立替康（XELIRI）或奥沙利（XELOX），结果有效率分别为44%和55%，中位TTP分别为6.7个月和7.6个月．支持XELIRI和XELOX方案作为转移性结直肠癌的一线治疗方案。

第76页,共167页，2024年2月25日，星期天XELOX最新资料2007年ASCO年会公布的数据显示，XELOX(口服希罗达联合静注奥沙利铂)不但与静脉剂型同样有效，而且可以减少患者的医院或诊所的复诊、往返及逗留时间，尤其是使XELOX的大肠癌患者将省时160小时以上的静脉注射治疗时间。对一项大型Ⅲ期国际间的试验进行数据分析显示，患者使用XELOX的生活质量明显优于传统静注5-Fu和奥沙利铂，而疗效则相同.

第77页,共167页，2024年2月25日，星期天NCCN推荐的晚期大肠癌的化疗方案（1）FOLFOX4

奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2小时,第1天

LV200mg/m2静脉滴注2小时,第1天和第2天

5-Fu400mg/m2静脉推注,然后600mg/m2持续静脉输注22小时,第1天和第2天每2周重复（2）FOLFOX6

奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2小时,第1天

LV400mg/m2静脉滴注2小时,第1天

5-Fu400mg/m2静脉推注,然后1200mg/m2/d×2持续静脉输注(总量2400mg/m2,输注46-48小时)

每2周重复第78页,共167页，2024年2月25日，星期天NCCN推荐的晚期大肠癌化疗方案（3）CapeOX(XELOX)奥沙利铂130mg/m2,第1天卡培他滨850-1000mg/m2,每日2次,持续14天每3周重复（4）FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注30-120分钟,第1天LV400mg/m2与伊立替康同时输注,持续时间相同,在5-Fu之前,第1天和第2天5-Fu400mg/m2静脉推注,然后600mg/m2持续静脉输注22小时,第1天和第2天每2周重复第79页,共167页，2024年2月25日，星期天术后辅助化疗共识5Fu/CF或5Fu/Lev术后辅助化疗优于单纯手术5Fu/CF优于5Fu/Lev方案5Fu/CF辅助化疗以6个月为宜辅助化疗应用5Fu/CF以低剂量CF为好Xeloda效果相当于5Fu/CF,且副作用小,使用方便FOLFOX方案优于5Fu/CFFOLFIRI有优于5Fu/CF的趋势结直肠癌肝转移新辅助化疗(减瘤化疗)联合二期手术效果显著第80页,共167页，2024年2月25日，星期天小结

FOLFOX和FOLFIRI方案成为转移性结直肠癌一线治疗的标准方案。整个过程使用3种药物（FU/OXO/CPT-11）使患者生存期达到20个月以上，如加上分子靶向药物治疗生存期延长到25个月左右。XELIRI和XELOX方案也可作为转移性结直肠癌的一线治疗方案。

第81页,共167页，2024年2月25日，星期天小结单独使用分子靶向药物治疗效果不明显，但和原来的化疗药物应用，可以逆转耐药，延长生存期，改善生活质量，而且不增加毒性。由于治疗的进步使晚期结直肠癌的生存期大大延长，这也改变了我们的观念，结直肠是一种慢性疾病而非急性致命性疾病。第82页,共167页，2024年2月25日，星期天第83页,共167页，2024年2月25日，星期天晚期或转移性结直肠癌ColorectalC化疗FOLFOX方案系列FOLFOX4(两周)奥沙利铂85mg/m2ivgtt2hd1CF200mg/m2ivgtt2hd1,25-fu400mg/m2IV然后600mg/m2ivgtt22hd1,2FOLFOX6(两周)奥沙利铂85mg/m2ivgtt2hd1CF400mg/m2ivgtt2hd1,25-fu400mg/m2IV然后2.4g/m2ivgtt46-48hCAPOX

奥沙利铂130mg/m2ivgtt2hd1卡培他滨1700mg/m2分两次pod1-14+贝伐单抗7.5mg/kg,三周一次FOLFIRI(两周)伊立替康180mg/m2ivgtt2hd1CF400mg/m2ivgtt2hd1,25-fu400mg/m2IV然后600mg/m2ivgtt22hd1,2标注:以上各方案均可+贝伐单抗.如果患者不能耐受,可以去掉奥沙利铂.以上方案也可用于辅助化疗.腹膜返折以上的直肠癌化疗方案同结肠癌。第84页,共167页，2024年2月25日，星期天乳腺癌第85页,共167页，2024年2月25日，星期天T（临床与病理分期一致）TX不能评价的原发性肿瘤（如已切除）T0无证据的原发性肿瘤Tis原位癌。包括导管原位癌Tis（DCIS）小叶原位癌Tis（LCIS）、仅乳头Paget’s病，但无肿瘤Tis（Paget’s）

注：1.与肿瘤有关的Paget’s病根据肿瘤的大小进行分类，同时要注明乳腺Paget病。2.肿瘤大小应该精确到毫米第86页,共167页，2024年2月25日，星期天T1肿瘤最大径≤20mmT1mi肿瘤最大径≤1mmT1a1mm＜肿瘤最大径≤5mmT1b5mm＜肿瘤最大径≤10mmT1c10mm＜肿瘤最大径≤20mm第87页,共167页，2024年2月25日，星期天T220mm＜肿瘤最大径≤50mmT3肿瘤最大径＞50mmT4不论肿瘤大小，直接侵犯到胸壁和或皮肤（溃疡或皮肤结节）T4a侵犯胸壁，仅有胸肌粘连或侵犯不包括在内

T4b皮肤水肿（包括橘皮样改变）或溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节，但不符合炎性乳腺癌的标准。

T4cT4a和T4bT4d炎性癌注：单纯侵犯真皮不作为T4第88页,共167页，2024年2月25日，星期天区域淋巴结（N）临床分期

NX不能评价的局部淋巴结（如淋巴结已切除）

N0无区域淋巴结转移

N1同侧腋窝淋巴结转移（I、II级），可活动

N2同侧腋窝淋巴结转移（I、II级），且淋巴结固定或融合；缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，临床发现同侧内乳淋巴结转移

N2a同侧腋窝淋巴结转移（I、II级），互相融合或与其他组织固定

N2b临床上发现同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移的临床证据第89页,共167页，2024年2月25日，星期天N3同侧锁骨下淋巴结转移（III级腋窝淋巴结），伴或不伴I、II级腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，伴I、II级腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移

N3a同侧锁骨下淋巴结转移

N3b同侧内乳淋巴结和腋窝淋巴结转移

N3c同侧锁骨上淋巴结转移注：“临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检发现高度怀疑为恶性转移的特征，或细针穿刺病理检查中可见大体转移（原：临床体检或肉眼可见的病理异常）第90页,共167页，2024年2月25日，星期天病理学分类（pN）apNX不能评价的区域淋巴结（如已切除或未进行病理学检测）pN0无组织学上区域淋巴结转移注：孤立肿瘤细胞（ITC）定义为最大径≤0.2mm的细胞簇或单个细胞，或单张组织切片肿瘤的细胞数≤200个。ITC通常由免疫组化或常规组织学发现。存在ITC的淋巴结不计为用来分期的阳性淋巴结，只记为用作评价的淋巴结总数第91页,共167页，2024年2月25日，星期天

pN0（i-）无组织学区域淋巴结转移，IHC阴性

pN0（i+）区域淋巴结转移中恶性细胞不超过0.2mm（通过HE染色或IHC方法确定，包括ITC）

pN0（mol-）组织学上无区域淋巴结转移，分子生物学检测阴性（RT-PCR）bpN0（mol+）组织学上无区域淋巴结转移，分子生物学检测阳性（RT-PCR）ba根据腋窝淋巴结清扫伴或不伴前哨淋巴结活检分类。如果仅切除前哨淋巴结而无随后的腋窝淋巴结清扫，则“前哨淋巴结”标示为pN0（sn）

b（RT-PCR）：逆转录酶/聚合酶链反应第92页,共167页，2024年2月25日，星期天pN1微转移；1-3个腋窝淋巴结转移；和/或通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现*

pN1mi微转移（超过0.2mm,但不超过2.0mm）

pN1a1-3个腋下淋巴结转移，至少一个转移灶大于2.0mmpN1b通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移或大体转移，但临床上未发现*

pN1c1-3个腋窝淋巴结转移，同时通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移或大体转移，但无临床证据第93页,共167页，2024年2月25日，星期天

pN24-9个腋窝淋巴结转移；或临床上**发现内淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN2a4-9个腋窝淋巴结转移（至少有一个超过2.0mm的肿瘤集落）

pN2b临床上**发现内淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移

pN3多于10个腋窝淋巴结;锁骨下淋巴结转移；临床上**发现内淋巴结转移，同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性；或超过3个腋窝淋巴结转移时有同侧乳房内淋巴结临床阴性的镜下转移；或同侧锁骨上淋巴结转移第94页,共167页，2024年2月25日，星期天pN3a等于或超过10个腋下淋巴结或锁骨下淋巴结转移（至少有一个超过2.0mm的肿瘤集落）pN3b临床上**发现内淋巴结转移，同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性；或超过3个腋窝淋巴结转移时有同侧乳房内淋巴结临床阴性的镜下转移；pN3c同侧锁骨上淋巴结转移*“临床上未发现”指影像学（除淋巴系闪烁造影）或临床检查未发现**“临床上发现”指影像学（除淋巴系闪烁造影）或临床体检发现高度怀疑为恶性转移的特征，或细针穿刺病理检查中可见大体转移第95页,共167页，2024年2月25日，星期天远处转移（M）M0无远处转移的临床或影像学证据

cM0(i+):无远处转移的临床或影像学证据，但通过分子学方案或显微镜检查在循环血液、骨髓、或其他非区域淋巴结组织中发现不超过0.2mm的肿瘤细胞，患者无转移的症状及体征M1通过传统的影像学方法发现的远处转移和或组织学证实超过0.2mm的转移灶第96页,共167页，2024年2月25日，星期天解剖分期/预后组别分期

0期TisN0M0ⅠA期T1*N0M0ⅠB期T0N1miM0T1*N1miM0ⅡA期T0N1**M0T1*N1**M0T2N0M0ⅡB期T2N1M0T3N0M0第97页,共167页，2024年2月25日，星期天ⅢA期T0N2M0T1*N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0ⅢB期T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0ⅢC期任何TN3M0第98页,共167页，2024年2月25日，星期天Ⅳ期任何T任何NM1注：T1*包括T1miT0、T1伴仅淋巴结微转移不属于IIA期，而作为IB期

M0包括M(i+)

不存在pM0，任何M0均指临床

第99页,共167页，2024年2月25日，星期天HER2状态:预示肿瘤对治疗的反应

内分泌治疗HER2阳性患者相对耐药

CMF方案 HER2阳性患者相对耐药

蒽环类 相对敏感紫杉类药物

相对敏感第100页,共167页，2024年2月25日，星期天三阴性乳腺癌ER-/PgR-/HER2-

三阴性乳腺癌是临床检测中受体阴性的一类乳腺癌，包含多个分子亚型，缺乏有效治疗方法，预后差铂类是治疗三阴性乳腺癌敏感的化疗药物，其最佳组合等临床研究有待于深入第101页,共167页，2024年2月25日，星期天术后化疗适应症

腋窝淋巴结阳性对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）第102页,共167页，2024年2月25日，星期天乳腺癌患者危险度分级低危：淋巴结阴性，同时具备以下5个条件：①标本病灶（pT）≦2.0cm；②病灶分级为Ⅰ级；③脉管未见癌细胞浸润；④HER-2没有过度表达；⑤年龄≥35岁中危：⑴淋巴结阴性，具备以下任1条：①标本病灶（pT）≥2.0cm；②病灶分级为2-3级；③脉管癌细胞浸润；④HER-2过度表达；⑤年龄≦35岁；⑵如淋巴结1-3个阳性，未见HER-2过度表达高危：⑴淋巴结1-3个阳性，HER-2过度表达；⑵淋巴结阳性≥4个第103页,共167页，2024年2月25日，星期天术后全身辅助治疗的治疗原则低危者：

ER/PR阳性：单内分泌治疗或者不用；内分泌反应不确定:内分泌治疗或者不用；

ER/PR阴性：不适用内分泌治疗。中危者：

ER/PR阳性：内分泌治疗或者化疗→内分泌治疗；内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗；

ER/PR阴性：化疗。高危者：

ER/PR阳性：化疗→内分泌治疗；内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗；

ER/PR阴性：化疗。第104页,共167页，2024年2月25日，星期天术后辅助化疗的选择低危患者的化疗方案：CMF(C:环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：5-氟尿嘧啶)×6周期；AC（多柔比星/环磷酰胺）×4-6周期；EC（表柔比星/环磷酰胺）×4-6周期第105页,共167页，2024年2月25日，星期天术后辅助化疗的选择中危患者的化疗方案：FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺)×6周期；FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺)×6周期第106页,共167页，2024年2月25日，星期天术后辅助化疗的选择高患者的化疗方案：

AC×4→T×4(AC序贯紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序贯紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序贯多西他赛)；

TAC×6(多西他赛、多柔比星、环磷酰胺)；

ddAC×4→ddT×4(高密度化治疗)；

A→T→C(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺，每两周为1周期)第107页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗时间的选择

术后7-14天开始化疗为宜。辅助化疗6个月为合理的。化疗时间6个月以上不能增加疗效。第108页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗方案与注意事项1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）第109页,共167页，2024年2月25日，星期天化疗方案与注意事项5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗；化疗期间避孕8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书第110页,共167页，2024年2月25日，星期天乳腺癌辅助化疗的未来方向基于循证医学证据的规范化治疗基于病人基因型或表型的个体化治疗生物靶向治疗联合化疗第111页,共167页，2024年2月25日，星期天2013年指南第112页,共167页，2024年2月25日，星期天乳腺癌术后复发风险的分组第113页,共167页，2024年2月25日，星期天乳腺癌分子分型的标志物检测和判定第114页,共167页，2024年2月25日，星期天不同分子分型的推荐治疗第115页,共167页，2024年2月25日，星期天不同分子分型的推荐治疗第116页,共167页，2024年2月25日，星期天乳腺癌术后辅助化疗的临床指南适应证⑴肿瘤>2cm。⑵淋巴结阳性。⑶激素受体阴性。⑷HER2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）。⑸组织学分级为3级。辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能的获益和由之带来的不良反应等。免疫组化检测应该常规包括ER、PgR、HER2和Ki67。第117页,共167页，2024年2月25日，星期天晚期乳腺癌化疗的临床指南适应证(具备以下1个因素即可考虑首选化疗)⑴激素受体阴性。⑵有症状的内脏转移。⑶激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者。⑷年龄<35岁。第118页,共167页，2024年2月25日，星期天禁忌证⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗。⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。第119页,共167页，2024年2月25日，星期天注意事项治疗前谈话⑴辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。⑵化疗的不良反应。⑶>70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。治疗前准备⑴首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能；使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)测定；其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。⑵育龄妇女应作妊娠试验阴性并嘱避孕。⑶签署化疗知情同意书。第120页,共167页，2024年2月25日，星期天辅助化疗方案与注意事项⑴选择联合化疗方案，常用的有：①以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案(C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶)。虽然吡柔比星(THP)在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用吡柔比星代替普通多柔比星也是可行的。THP推荐剂量40~50mg/m2。②蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC(T：多西他赛)。③蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。④不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案(C：环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：氟尿嘧啶)。⑵若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。

第121页,共167页，2024年2月25日，星期天辅助化疗方案与注意事项⑶在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。⑷辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。⑸化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。⑹蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或无症状但LVEF<45%亦或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测肌钙蛋白cTnT，必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。第122页,共167页，2024年2月25日，星期天乳腺癌内分泌治疗原则适应证激素受体ER和/或PgR阳性的乳腺癌患者。辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用，但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用。第123页,共167页，2024年2月25日，星期天晚期乳腺癌内分泌治疗指南适应证⑴ER和(或)PgR阳性的复发或转移性乳腺癌。⑵转移灶仅局限于骨或软组织。⑶无症状的内脏转移。⑷复发距手术时间较长，一般>2年。⑸原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或受体为阴性的患者，只要其临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。第124页,共167页，2024年2月25日，星期天绝经的定义绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：⑴双侧卵巢切除术后。⑵年龄≥60岁。⑶年龄＜60岁，自然停经≥12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。⑷年龄＜60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。注意：正在接受LHRH拮抗剂/激动剂的患者月经状况无法判断。化疗前未绝经者即使化疗后绝经也不能判断其为绝经后状态，化疗或内分泌或药物去势治疗后绝经的患者需反复测定FSH和雌二醇水平，确认其为绝经后状态时方能应用芳香化酶抑制剂。第125页,共167页，2024年2月25日，星期天绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项⑴一般情况下，首选他莫昔芬20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。他莫昔芬5年后患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用至10年。目前尚无证据显示完成5年他莫昔芬的绝经前患者后续应用卵巢抑制联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。虽然托瑞米芬在欧美少有大组的绝经前乳腺癌循证医学资料,但在我国日常临床实践中，用托瑞米芬代替他莫昔芬也是可行的。⑵卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：①高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用。卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前尚无充分证据显示芳香化酶抑制剂联合卵巢功能抑制将优于他莫昔芬联合卵巢功能抑制;②不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；③对他莫昔芬有禁忌者。⑶卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势(GnRHa)，若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是2~3年。⑷如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用芳香化酶抑制剂5年，或停止用药。第126页,共167页，2024年2月25日，星期天绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项⑴第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PgR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高度复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高度风险患者。⑵芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年(来曲唑、阿那曲唑或依西美坦)，也可以在他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香化酶抑制剂满