糖尿病如何正确选用常用药物

关于糖尿病如何正确选用常用药物

一、治疗糖尿病常用药的选择第2页,共99页，2024年2月25日，星期天选药原则：按糖尿病类型选药1型糖尿病患者须终生使用胰岛素；不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。第3页,共99页，2024年2月25日，星期天选药原则：按体型选药理想体重(公斤)=身高(厘米)-105；体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。

第4页,共99页，2024年2月25日，星期天选药原则:按高血糖类型选药(1)单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选α-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。第5页,共99页，2024年2月25日，星期天选药原则:按高血糖类型选药(2)空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。血糖达18mmol／L，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。第6页,共99页，2024年2月25日，星期天选药原则:有无其它伴随疾病(1)伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。第7页,共99页，2024年2月25日，星期天选药原则:有无其它伴随疾病(2)伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。

第8页,共99页，2024年2月25日，星期天选药原则：按年龄选药老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。第9页,共99页，2024年2月25日，星期天糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系(1)RBC的血紅蛋白，除了运送O2和CO2外，血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C)。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後，这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高，HbA1C越高，RBC寿命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制状況国际糖尿病联盟(IDF)05年颁布2型糖尿病诊疗指南：血糖控制目标——HbA1C<6.5%第10页,共99页，2024年2月25日，星期天糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（2）HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映2～3m的血糖控制水平,并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3%～6%。糖化血浆蛋白可反映1～2周内的血糖平均水平,正常值<280μmol/L,目前未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系,不作为检测血糖控制的指标。第11页,共99页，2024年2月25日，星期天糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（3）HbA1C是由空腹血糖和餐后血糖共同决定。HbA1C>8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物;对HbA1C<8%的患者,用侧重于改善餐后血糖的药。HbA1C<7.3%时,餐后血糖对HbA1C影响比较大;HbA1C在7.3%～8.4%时,空腹血糖和餐后血糖对HbA1C

的影响差不多;HbA1C>8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。第12页,共99页，2024年2月25日，星期天IDF2005对2型糖尿病的治疗指南确诊后的6m内,尽早药物治疗、尽早联合治疗,使HbA1C降至6.5%以下;3m内HbA1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。第13页,共99页，2024年2月25日，星期天2007ADA(美国糖尿病联合会)指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(1)推荐具体降糖用药的顺序和路径HbA1C≥7%作为血糖控制不佳的标志HbA1C≥7%，分别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH)、磺脲类药物、格列酮类药物。DiabetesCare,2007;30(suppl1):s4-s41第14页,共99页，2024年2月25日，星期天2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(2)关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮(TZDs)类，后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者，老年人低血糖,并增体重。二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程二甲双胍：疗效+安全+费用优势；降糖外的心血管保护（UKPDS指出有效改善大血管病变的发生危险）。不致低血糖,胃肠道副作用可通过指导调节剂量可以有效避免。乳酸酸中毒罕见(<1/100000)。第15页,共99页，2024年2月25日，星期天2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(3)二线治疗以磺脲类、格列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3种口服药物的联合治疗。以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素＋二甲双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。基础胰岛素作为二线药物强化胰岛素+二甲双胍±格列酮类作为最终治疗。流程图中未出现格列奈类和α-糖苷酶抑制剂类：弱，价格相对较高第16页,共99页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病治疗的流程图

(2007ADA指南)第17页,共99页，2024年2月25日，星期天糖尿病双ABC控制目标（1）第1个ABC：A(HbA1C)<6.5%(空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2h血糖<7.8mmol/L),B(血压,bloodpressure)<130/80mmHg,C(LDL－C)<2.6mmol/L。第18页,共99页，2024年2月25日，星期天糖尿病双ABC控制目标（2）第2个ABC：A(阿司匹林,Aspirin),对无禁忌证并有心血管病高危病患者,75～100mg/dB(纠正胰岛素抵抗,Blockinsulinresistance);C(控制体重,Controlbodyweight)。第19页,共99页，2024年2月25日，星期天治疗程序（1）

(1)初诊肥胖或超重的2型糖尿病：饮食、运动和体重控制失败(HbA1C>6.5%)后，选不促进胰岛素分泌的降糖药(有心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类(TZDs，如罗格列酮-文迪亚;吡格列酮-艾汀),餐后高血糖为主者也可优先选用α糖苷酶抑制剂)→失败(HbA1C>6.5%)→合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂→失败(HbA1C>6.5%)→联用或换用胰岛素。第20页,共99页，2024年2月25日，星期天治疗程序（2）(2)初诊体重正常的2型糖尿病：饮食、运动和体重控制→失败(HbA1C>6.5%)→首选胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂→失败(HbA1C>6.5%)→加用非胰岛素促分泌剂→失败(HbA1C>6.5%)→联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。

(3)联用胰岛素的建议:继续使用口服降糖药物,晚10点使用中效或长效胰岛素,初始剂量为0.2U/kg,监测血糖,酌情调整剂量。第21页,共99页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病者早期使用胰岛素的意义保护和恢复β细胞功能的有效措施,可快速减轻β细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且β细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。适应证：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗,第22页,共99页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征(1)非药物治疗和(或)口服药物治疗时,血糖不能达标(HbA1C>6.5%)(2)口服药物虽能满意控制血糖,但因药物副作用不能坚持服用者;(3)规律治疗和口服药物治疗后HbA1C>7%者;(4)消瘦的2型糖尿病患者可及早用对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者,采用胰岛素强化治疗2w后,可使大部分患者血糖恢复正常,并能维持一段时间(约2年),不需任何降糖药物治疗。第23页,共99页，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病的治疗要点(1)(1)妊娠糖尿病具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点,常发生于妊娠中晚期,并可能合并其他类型的糖尿病,生产后6周应重新复查确认其归属。(2)WHO推荐的诊断标准:口服葡萄糖耐量试验空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥7.8mmol/L,两点血糖中有一项达到或超过上述标准;(3)不用口服降糖药。口服降糖药通过胎盘,引起胎儿严重低血糖,并有致畸可能;第24页,共99页，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病的治疗要点(2)(4)首选胰岛素:经饮食、运动控制后,空腹血糖>5.8mmol/L或餐后2h>7.8mmol/L需加用胰岛素治疗。胰岛素用量可按血糖、孕周、体重的不同使用孕期胰岛素用量孕周U/kg/d24-320.832-360.936-401.0产后减少第25页,共99页，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病的治疗要点(3)治疗期间需密切监测血糖和胎儿发育情况,血糖达标为空腹血糖3.9-5.6mmol/L,餐后2h血糖5.0-7.8mmol/-L,HbA1C在正常值上限以内。(5)血压:<130/80mmHg,不用ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂,可用甲基多巴或钙通道阻滞剂降压。第26页,共99页，2024年2月25日，星期天糖尿病围手术期的治疗要点(1)血糖:择期手术前尽量达空腹血糖<7.0mmol/L,HbA1C<7.0%。非择期手术在术前HbA1C>9%,空腹>10.0mmol/L,或2h>13.0mmol/L,尽量推迟手术期,并加强血糖的控制和并发症的筛查。饮食或口服药物控制血糖良好可接受小手术:停手术当日早晨的治疗;恢复进食后再恢复原治疗,用二甲双胍要先检查肾功能;避免静脉输入含葡萄糖的液体。第27页,共99页，2024年2月25日，星期天糖尿病围手术期的治疗要点(2)须胰岛素或血糖控制不满意或大手术的患者:

停用皮下注射胰岛素,用葡萄糖+胰岛素+钾液体静脉输液;手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时,于餐前皮下注射胰岛素后1h停止输液。大手术或血糖控制不好的患者,术中应每小时测毛细血管葡萄糖水平1次,血糖应控制在6.1～10mmol/L。第28页,共99页，2024年2月25日，星期天>70岁糖尿病的治疗要点预防低血糖危害（后果严重）避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲)等,以避免低血糖;用药时要特别注意肝、肾功能;疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗;无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹<7.0mmol/L,餐后2h<10.0mmol/L;同时注意降压和调脂治疗。第29页,共99页，2024年2月25日，星期天糖尿病合并肺部感染的治疗要点(1)治疗原则:1.治疗原发病。糖尿病治疗，原则上均宜应用胰岛素，这是肺部感染能否有效控制的关键。2.胰岛素治疗的方法替代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。

基因重组人胰岛素(诺和灵,苏泌林)第30页,共99页，2024年2月25日，星期天糖尿病合并肺部感染的治疗要点(2)治疗方法：1.胰岛素给药两次注射：早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效＋中效胰岛素三次注射：早餐、午餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效及中效胰岛素四次注射：三餐前分别注射短效胰岛素，睡前注射中长效胰岛素胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射，系统最大限度模拟生理胰岛素分泌，低血糖发生少第31页,共99页，2024年2月25日，星期天糖尿病合并肺部感染的治疗要点(3)2.抗感染3.改善气道功能吸氧、化痰、雾化吸入、局部理疗、保持呼吸道通畅总之，糖尿病并肺部感染复杂而严重，应及时正确治疗，提高抢救成功率。第32页,共99页，2024年2月25日，星期天所有糖尿病人都必须用药吗?不是。用药与否视具体情况而定。发病较早、病情较轻(空腹血糖<11.1mmol／L、餐后2h<16.7mmol／L)的2型糖尿病，先控制饮食及运动锻炼2~3m，若血糖能得到满意控制，可暂时不用药；病情较重或控制饮食后血糖仍高，应给予药物治疗。并非只有服药才算治疗，饮食控制和体育锻炼同样也是治疗。

第33页,共99页，2024年2月25日，星期天口服降糖药的服药方法磺脲类药应在餐前半小时服；诺和龙和α－糖苷酶抑制剂于餐前即刻服或与第一口饭嚼碎同服；双胍类对胃肠道有刺激，餐后服用;宜从小量开始，逐渐加量，单药疗效不佳或为减少药物ADR时，选机制不同的药联用，同一类药不联用(如优降糖和达美康)。长效药(格列美脲,瑞易宁,优降糖等)，Qd-Bid；中、短效制剂(达美康,美吡达,糖适苹等)，Bid-Tid。第34页,共99页，2024年2月25日，星期天自我感觉或尿糖能否调整用药?不能。血糖高低与自觉症状轻重或尿糖多少并不完全一致，有时血糖很高，却未必有自觉症状，甚至尿糖也可以不高(主要见于肾糖阀增高的病人)。调整用药量主要根据血糖，其他均仅作参考。注意排除某些偶然因素造成的血糖变化。每次调整药量的幅度不宜太大，以免引起血糖的大幅波动。第35页,共99页，2024年2月25日，星期天口服优降糖药为何效果越来越差?某些服用磺脲类药物(如优降糖等)的病人药效果越来越差，称“磺脲类药物的继发性失效”。目前认为由于胰岛β-细胞功能进行性衰竭所致。这类病人的C肽测定结果往往偏低。可加用或改用胰岛素治疗，在用胰岛素一段时间后，如胰岛β-细胞功能有所恢复，也可试停用胰岛素，恢复用磺脲类口服降糖药。第36页,共99页，2024年2月25日，星期天血糖控制正常后，可马上停药吗?不可以。绝大多数糖尿病病人需终生服药。通过治疗血糖降至正常以后，应继续用药维持，如血糖能长时间地稳定在理想水平，可在医生指导下，逐步减少用药量，甚至暂时不用药。停药后要定期化验血糖，如血糖再次升高，应重新开始服药治疗。第37页,共99页，2024年2月25日，星期天哪种口服降糖药效果最好?如何选择?各种降糖药都各有优缺点。无哪一种药对所有糖尿病人最好。肥胖者宜首选双胍类，而不用磺脲类；偏瘦者宜用磺脲类；控制餐后高血糖，选α-糖苷酶抑制剂或诺和龙；伴有轻度肾功能不全者应选择糖适苹（主要通过胆道排泄，对肾脏影响较小）；老年人不宜选用优降糖、消渴丸(含优降糖)等长效、强力降糖药，以免引起低血糖。第38页,共99页，2024年2月25日，星期天罗格列酮风波(1)07-5-21，FDA公布对罗格列酮严重关注：Nissen等在《新英格兰医学杂志》发表用42格荟萃分析，心梗者服用罗格列酮较安慰剂的危害比（OR）1.43（95％可信区间1.03-1.98），心血管死亡事件的危害比为1.64（95％可信区间0.98-2.74）。短期服用罗格列酮可能增加约30-40％的心脏病发作的危险。

第39页,共99页，2024年2月25日，星期天罗格列酮风波(2)起决策性的最可信的研究：DREAM试验[1]：5269例。罗格列酮组的心梗(0.6％vs对照0.3％)和心梗/卒中/心血管混合事件发生率(1.2％vs对照0.9％），P>0.05。ADOPT

(adiabetesoutcomeprogressiontrial糖尿病进展试验)[2]:

4360例。罗格列酮治疗充血性心衰竭的发作22对9次事件vs格列本脲，P<0.051.TheDREAM.Lancet,2006PublishedOnline,2006.DOI:10.1016PS014026736(06)694-028.2.KahnSE.NEnglJMed,2006,355(23):2427-2443.第40页,共99页，2024年2月25日，星期天二、治疗高血压常用药的选择第41页,共99页，2024年2月25日，星期天2005年与1999年中国高血压防治指南中血压水平的定义和分类的比较05中国血压水平的定义和分类（mmHg）99中国血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压舒张压类别收缩压舒张压正常血压<120<80理想血压<120<80正常高值120-13980-89正常血压<130<85高血压：≥140≥90正常高值130-13985-891级（轻度）140-15990~991级（轻度）140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级（中度）160-179100-1092级（中度）160-179100-1093级（重度）≥180≥1103级（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90单纯收缩期高血压≥140<90第42页,共99页，2024年2月25日，星期天2005年中国高血压防治指南的特点血压分为:正常血压（120/80mmHg）、正常高值血压、高血压1级、2级、3级和单纯收缩期高血压。比99年比更为简单。在高血压分类中的正常高值

(120～139/80～89mmHg),去掉了临界高血压;保留收缩期高血压。新指南强调在高值血压期间要强化生活方式的干预。强调高血压的治疗要按照危险度分层进行第43页,共99页，2024年2月25日，星期天按危险分层，量化地估计预后

——（2005中国抗血压指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）

1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危注：该表暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者<15%、中危患者15%~20%、高危患者20%~30%、很高危患者>30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。

第44页,共99页，2024年2月25日，星期天2005年中国高血压防治指南的特点(1)强调预后的危险因素，强调高血压的治疗要按照危险度分层进行糖尿病作为独立的影响预后的重要因素,不再与高血压、高血脂并列;增加了腹型肥胖指征WC(腹围)及BMI（体重指数）；将反映高敏炎性指标C-反应蛋白(Hs-CRP)列入其中将LDL-C和HDL-C的量化指标作为新增加的内容。第45页,共99页，2024年2月25日，星期天2005年中国高血压防治指南的特点(2)在靶器官损害(TOD)的定义:与欧洲高血压指南相同,增加了血管损伤的中间终点:颈动脉中层内膜厚度的指标,当IMT≥019mm或超声显示有动脉粥样硬化斑块的形成定义为有靶器官损害。修改了血清肌酐值:♂113～115mg/dl,♀112～114mg/dl,增加定量的微量白蛋白尿的指标。第46页,共99页，2024年2月25日，星期天2005年中国高血压防治指南的特点(3)并存临床情况中将肾脏疾病根据血肌酐水平分为糖尿病肾病和肾功能不全两个级别。根据血压水平、危险因素、靶器官损害程度及临床相关疾病的进行相关评估后再将高血压患者进行低危、中危、高危和很高危的危险分层。第47页,共99页，2024年2月25日，星期天2005年中国高血压防治指南的特点(4)高血压治疗的目标及策略达标一般高血压人<140/90mmHg糖尿病及肾病的高血压患者<130/80mmHg高的危险性,老年高血压患者收缩压<150mmHg第48页,共99页，2024年2月25日，星期天2005年中国高血压防治指南的特点(5)低危患者先进行生活方式干预数月,如果改善无效可以考虑进行药物干预中危患者在强化性的生活方式干预数周后如果无效,可由医生决定治疗时间和治疗方案高危和很高危的患者应当立即启动血压的药物治疗。由于个体的病情不同,强调由医生决定患者治疗的时间和治疗的力度。第49页,共99页，2024年2月25日，星期天生活方式的调整对高血压的治疗作用

——（2005中国抗血压指南）调整推荐血压(mmHg)体重减轻BMI控制在18.5～24.9↓5-20/↓10kg膳食限盐食盐<100mmol/d(即每天2.4g钠或6g氯化钠)↓2－8体育活动规律的有氧运动>30min/d,多次/周↓4－9限制饮酒啤酒<750ml/d、葡萄酒300ml/d或威士忌100ml/d↓2－4改善饮食方案多吃蔬菜、水果、低脂饮食(减少饱和脂肪和总脂肪摄入)-保持乐观，提高应激能力

宣教咨询，提高防病能力。增加老人社交机会，提高生活质量。

-返回第50页,共99页，2024年2月25日，星期天2005年中国高血压防治指南的特点(5)根据患者血压的状态随时调整治疗方案,在减少血压波动方面,尽可能选用长效(T/P>50%)降压药物。药物的调整期可以在3个月内,有明显药物副作用的应当减量和换用另一种降压药物。在治疗全程都应该配合非药物的生活方式干预。推荐使用长效降压药,血压波动少,依从性好。第51页,共99页，2024年2月25日，星期天心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级·左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）·脑血管病·男性>55岁心电图

缺血性卒中·女性>65岁超声心动图：LVMI脑出血·吸烟或X线

短暂性脑缺血发作·血脂异常·动脉壁增厚

·心脏疾病TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L

（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L

（40mg/dL）颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建·血清肌酐轻度升高

充血性心力衰竭男性115~133mmol/L

·肾脏疾病（1.3~1.5md/dL）

糖尿病肾病·早发心血管病家族史女性107~124mmol/L

肾功能受损（血清肌酐）男性>133mmol/L(1.5mg/dL)女性>124mmol/L(1.4md/dL)蛋白尿（>300mg/24h）一级亲属，发病年龄<50岁（1.2~1.4mg/dL）

·腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2·微量白蛋白尿尿白蛋白30~300mg/24h

白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g

·缺乏体力活动

（2.5mg/mmol）

·外周血管疾病

女性≥31mg/g

·高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L（3.5mg/mmol）

·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿返回67

第52页,共99页，2024年2月25日，星期天左室肥厚,心绞痛的高血压者如何选药？伴有左室肥厚的高血压患者：易并发心脑急症（脑卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降压的同时，逆转肥厚心肌，预防卒中，这时应选择ACEI(普利类)或ARB（沙坦类）。有心绞痛的高血压患者：首选钙拮抗剂（地平类）和β-受体阻滞剂（洛尔类）。因钙拮抗剂可以解痉、扩血管；β阻滞剂可缓解心绞痛和减少心绞痛发作。第53页,共99页，2024年2月25日，星期天同时伴有心衰或伴有急性心梗者如何选药？同时伴有心衰的高血压患者：首选利尿剂。在病情稳定后，加用ACEI或（和）β阻滞剂。既有高血压，又有急性心肌梗死患者：静滴硝酸甘油降压扩血管，控制血压，缓解心绞痛。再依据病情进行药物溶栓或介入治疗。第54页,共99页，2024年2月25日，星期天高血压伴有肾病，或伴有肾功能不全，如何选药？先明确血压和肾病之间的关系，是肾病引起的高血压，还是高血压引起的肾病。如肾功能正常，可选ACEI或ARB，如洛汀新、代文或科素亚等。如已伴有肾功能不全，选用中枢性α2

受体激动药中的甲基多巴和利尿剂（保钾利尿剂如螺内酯除外），禁用胍乙啶、可乐定。第55页,共99页，2024年2月25日，星期天预防脑卒中,或伴有糖尿病的高血压患者如何选降压药？预防脑卒中的高血压患者：首选钙拮抗剂和ARB（沙坦类）或ACEI（地平类）。长期服用可减少脑卒中的发病率。伴有糖尿病的高血压患者：首选ARB。既可降压又能防治糖尿病肾病，减少尿蛋白。第56页,共99页，2024年2月25日，星期天血脂异常或喘息性支气管炎的高血压患者应如何选降压药？血脂异常的高血压患者：首选钙拮抗剂、ACEI。尽量避免使用β-受体阻滞剂及利尿剂。喘息性支气管炎的高血压患者：可选利尿剂或钙拮抗剂。但钙拮抗剂可能加重通气/血流比例失调，加重低氯血症，故需监测血生化。如患者在使用ACEI时引起咳嗽，可改选ARB。而非选择性β-阻滞剂（普萘洛尔）可诱发支喘，禁用。第57页,共99页，2024年2月25日，星期天痛风或外周血管病的高血压患者应如何选药？合并痛风的高血压患者：不用利尿剂，该类药可升高血尿酸水平。可选ARB,如氯沙坦（科素亚）或海捷亚，可在降压的同时降低血尿酸。合并外周血管病的高血压患者：可用钙拮抗剂、ACEI、α1受体阻滞剂或血管扩张剂。不能用非选择性β-阻滞剂，因为β2

受体阻滞后，可能加重周围血管病的病情。第58页,共99页，2024年2月25日，星期天阳痿或有嗜铬细胞瘤的高血压患者应该如何选用降压药？阳痿的高血压患者：首选α-受体阻滞剂特拉唑嗪或缬沙坦，尽量不用利尿剂、β-受体阻滞剂。患有嗜铬细胞瘤的高血压患者：首选手术摘除瘤体。手术前、手术中静脉注射或滴注苄胺唑啉控制血压。第59页,共99页，2024年2月25日，星期天醛固酮增高症或心脏传导阻滞的高血压患者如何选降压药？醛固酮增高症的高血压患者：首先选用手术摘除瘤体，手术前、手术中可用安体舒通。若效果不佳，可联合使用ACEI中的卡托普利。有心脏传导阻滞的高血压患者：首先选用ACEI、利尿剂。慎用α-受体阻滞剂、钙拮抗剂中的维拉帕米或地尔硫卓，和β-受体阻滞剂。第60页,共99页，2024年2月25日，星期天快速房颤,室上性心律失常或主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的高血压患者如何选降压药？快速房颤、室上性心律失常的高血压患者：宜用β-受体阻滞剂（倍他乐克或康可）、钙拮抗剂维拉帕米，后者在降压的同时，可控制心室率。主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的高血压患者：可用钙拮抗剂、ACEI、血管扩张剂。但合并主动脉狭窄的高血压患者禁用钙拮抗剂和α-受体阻滞剂。第61页,共99页，2024年2月25日，星期天吸烟或妊娠高血压患者应该如何控制血压？吸烟的高血压患者：先戒烟；推荐选用β-受体阻滞剂（如阿替洛尔）这种不经肝脏代谢的药物。妊娠高血压的患者：选用中枢性α2受体激动药甲基多巴、钙拮抗剂尼卡地平（佩尔地平）、尼群地平(不推荐用硝苯地平-心痛定)；禁用ACEI和ARB，可致畸胎。第62页,共99页，2024年2月25日，星期天妊娠高血压综合征如何控制血压？(1)妊高征定义：妊娠20w-产后2w。表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重时会出现头痛、头晕、抽搐及昏迷等症状，甚至影响肝、肾功能及凝血功能造成多脏器衰竭。

硫酸镁是治疗妊高征的首选药，具有解痉、降压、利尿等作用。硫酸镁治疗后≥160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。第63页,共99页，2024年2月25日，星期天妊娠高血压综合征如何控制血压？(2)可选肼苯哒嗪，酚妥拉明，利血平：也可酌情选甲基多巴，心得安，心痛定等注意：利血平可通过胎盘进入胎儿体内，接近分娩时使用可引起新生儿心动过缓、鼻塞、萎靡、嗜睡及拒奶等，多数人主张妊娠的后3个月禁用。胍乙啶可造成孕母体位性低血压和心动过缓；甲基多巴亦能通过胎盘，近期影响是可使新生儿在出生两天内血压偏低，远期影响与服用此药的时间长短有关；第64页,共99页，2024年2月25日，星期天妊娠高血压综合征如何控制血压？(3)心得安可引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿低血糖及心动过缓、胎儿低血压；肼苯达嗪对胎盘灌注影响较小，甚至有人认为可增加胎盘灌注量，故此药孕期应用相对安全。利尿药物：一般不主张用强利尿剂（速尿、安体舒通），影响血容量的抗高血压药物。伴有可酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。禁用ACEI。

第65页,共99页，2024年2月25日，星期天肥胖伴有高血压，应该如何控制血压？肥胖伴有高血压患者：除限制热量、盐和脂肪的摄入，增加运动外，可选用美卡素（替米沙坦）、海捷亚或复代文。有β-受体阻滞剂适应症者才可用。第66页,共99页，2024年2月25日，星期天140/90mmHg，是否服用降压药？选什么药？(1)血压140/90mmHg符合05版《中国高血压防治指南》中高血压的定义。同时结合患者有无相关危险因素和有无心、脑、肾、眼底等靶器官损害。若无危险因素和靶器官损害，先应进行非药物治疗，改变生活方式；如果改变生活方式仍控制不佳，可在医生的指导下根据病情选择药物治疗。第67页,共99页，2024年2月25日，星期天140/90mmHg，是否服用降压药？选什么药？(2)若伴靶器官损害，即使<140/90mmHg也应用药。开始可用单药，如心率快的可用β-受体阻滞剂（倍他乐克），心率慢的可用钙拮抗剂（安内真或施慧达-苯磺酸左旋氨氯地平片）。如果有糖尿病或肾病，则应将血压控制在130/80mmHg以下，可选ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用该类药出现咳嗽，也可改为氯沙坦、缬沙坦等。第68页,共99页，2024年2月25日，星期天复方罗布麻、珍菊丸、脉君安的降压效果如何？都是含中西药的复方制剂。优点：降压的同时可改善症状，便宜。缺点：短效降压药，需日服2-3次，每次数粒(片)。合并靶器官损害的患者，推荐使用对靶器官有保护作用的长效降压药。组成成分：复方罗布麻：罗布麻叶、野菊花、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪和盐酸异丙嗪。珍菊降压片：每片含可乐定30μg,HCT5mg，野菊花、珍珠层、槐米等。北京降压0号：含利血平、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、双肼屈嗪、利眠宁。04年调整处方，减少了镇静成分，改名“0号降压片”。第69页,共99页，2024年2月25日，星期天三、补钙思路(1)《新英格兰医学杂志》06.2.16发表一篇《补充钙加维生素D与骨折风险》的文章(RebeccaD.etal.CalciumplusVitaminDsupplementationandtheRiskofFractures.NEJM.2006;354(10):669)

依据一项历时10年的3万多人参加的大规模临床研究结果提出：补充钙和维生素D对增加骨密度有效；减少骨折的效果有限；肾结石的发生人数还有一定量的增加。引发了补充钙的争论。

第70页,共99页，2024年2月25日，星期天补钙思路（2）36282名50-79y健康绝经后妇女（双盲法）。一半在治疗组，服碳酸钙1000mg/d和维生素D400IU/d，另一半人用安慰剂。随访平均7y。结果：髋骨骨密度增加1.06%(P<0.01;vs对照)，髋部骨折发生率减少12%。能长期坚持服用预定剂量药物者，其髋骨折的发生率减少了29％。在脊柱和全身骨密度的增量方面，P>0.05（vs对照组）。身体其他部位骨折发生率的降低差异不显著性（P>0.05）。第71页,共99页，2024年2月25日，星期天补钙与患肾结石补充钙+VitD组449人患肾结石，安慰剂组381名，前者较后者多68例，在18000多例中增加68例仅是一个小数字。所观察到的患肾结石的病例不多，不影响补充钙加维生素D的实际应用。第72页,共99页，2024年2月25日，星期天有关试验设计合理性的质疑（1）允许安慰剂组自由服用与研究结果有关的活性药物，半数以上的研究对象仍然继续接受激素补充治疗，另有1/6受试者曾接受过激素替代治疗。还允许受试者在试验过程中继续服用骨质疏松症的治疗药物(366例服二膦酸盐，33例服降钙素，1例用选择性雌激素受体调节剂)，安慰剂组中有29.3%的妇女在研究期间也额外补充钙（≥500mg）。对VitD+补钙组来说，用药设计可能有失公平。第73页,共99页，2024年2月25日，星期天有关试验设计合理性的质疑（2）研究对象为非缺钙人群：钙基线摄入量在补钙剂组为48±654mg/d，安慰剂组为1154±658mg/d。VitD基线摄入量补钙组为365±265IU/d，安慰剂组为368±266IU/d。接近美国对50y以上推荐的每日钙适宜摄入量为1200mg，维生素D适宜摄入量为400IU的要求。不缺钙者钙难吸收。第74页,共99页，2024年2月25日，星期天营养量（预防量）与治疗用钙量两个概念：营养补钙量（预防量）与治疗用钙量中国营养协会建议正常人的摄入标准量钙800～1000mg/d[1]。缺钙而引发出各种疾病,治疗量1200～3000mg/d[2],对严重骨质疏松者,最高用钙量6000mg/d[3]

。1中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量].北京:中国轻工业出版社,2001:47～54.2王振纲,高长平.钙制剂的吸收与合理应用.中国医院用药评价与分析,2005,5(5):313.3朱宪彝.代谢性骨病学].第1版.天津:天津科技出版社,1989:320.第75页,共99页，2024年2月25日，星期天维生素D与补钙的关系“钙不吸收,缺VitD,要补VitD”的观念是否需改？86年卫生部文件中说:儿童佝偻病主要是由缺乏VitD引起的,一般不需要补钙。给婴幼儿打VitD(10-30万IU)预防针,效果不明显,直到出现大面积中毒,才开始减量控制。食物中VitD可由体内7-脱氢胆固醇经日照合成VitD3,并储存在脂肪中。人每天在室外活动0.5h以上,自身就可合成足量并长期贮存。当血钙↑,VitD3促进钙、磷进入骨骼;当血钙↓,协助甲状旁腺促进骨钙游离、释放入血以升高血钙。第76页,共99页，2024年2月25日，星期天维生素D与补钙的关系长期服用或短期大剂量VitD使用都可能中毒。敏感的人即使服用较低剂量的也会发生中毒。VitD中毒：食欲减退、乏力、心率不齐、恶心、呕吐、烦渴、便秘、多尿等。还可有高钙血症、动脉粥样硬化、广泛的软组织钙化、骨硬化和不同程度的肾功能损伤,甚至尿毒症、结石等;还能使血清胆固醇、甘油三酯增高,血压上升,严重中毒可导致死。母体摄入过多的VitD也可引起婴儿智力发育不良及骨硬化等现象。持续高钙血症对肾脏有更大的影响。按我中国营养学会推荐摄入量（不分年龄）：VitD400IU/d。

第77页,共99页，2024年2月25日，星期天高钙血症与肿瘤高钙血症的原因:①甲状旁腺亢进;②VitD过量;③肿瘤。某些肿瘤细胞会产生一些具有内分泌功能的甲状旁腺激素相关的蛋白质(PTHrP);骨受侵(包括转移)相关的破骨细胞、TNF和IL-1活性增高。肾脏功能障碍会导致或加重高钙血症的发生。高钙血症:肺癌占35%,乳腺癌占25%,多发性骨髓瘤和淋巴瘤占14%,泌尿系统肿瘤占6%,其他肿瘤占20%。第78页,共99页，2024年2月25日，星期天高血压用钙通道阻滞剂能否补钙？同时服用钙抗骨质疏松及钙通道阻滞剂(CCB)）抗高血压,是否有相互作用？细胞胞浆Ca2＋↑是胞膜的钙通道开放,胞外的Ca2+流入细胞,导致胞浆Ca2+↑,血管收缩增强。CCB是↓在高血压状态下胞膜上的钙通道活性,使细胞外Ca2+流入细胞内的量减少,从而松弛血管,使血压降低。补钙不影响血钙浓度,不影响钙通道阻滞剂的疗效。CCB仅作用于胞膜钙通道,不干预骨矿化过程。二药合用并不会影响各自的治疗作用。第79页,共99页，2024年2月25日，星期天疼痛的治疗现代对疼痛的认识：疼痛是一种疾病；疼痛永远是恶性的，需要治疗；疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神－心理改变；慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等第80页,共99页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛的常见部位背痛、颈痛、头痛、口面痛；神经病理性疼痛；纤维肌性疼痛；骨骼肌和风湿痛。第81页,共99页，2024年2月25日，星期天疼痛的药物治疗慢性疼痛的定义:《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》：

既往定义：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前定义：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性疼痛的危害：降低生活质量，导致躯体功能障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图。第82页,共99页，2024年2月25日，星期天治疗目的：减轻疼痛，改善功能(包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等)

“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。第83页,共99页，2024年2月25日，星期天慢性非癌痛治疗的基本原则采取药物和非药物结合的综合治疗方法。用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。用于非阿片药物不能控制的疼痛。在中到重度疼痛的早期也主张用阿片药。慢性疼痛病人虽可发生阿片耐受，但极少发生阿片成瘾现象。非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。第84页,共99页，2024年2月25日，星期天阿片类药物在慢性疼痛的适应症(1)中国阿片类药物治疗非癌痛的使用指南NSAIDs和弱阿片药无效或理疗等综合治疗方法失败需用强阿片药治疗及其他常用的临床镇痛方法无效；中到重度疼痛（VAS评分≥5分）；诊断明确的非癌痛（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛），尤其注意查明疼痛的病理原因以及是伤害性或神经源性疼痛；第85页,共99页，2024年2月25日，星期天阿片类药物在慢性疼痛的适应症(2)年龄≥40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病、截瘫病人不受此项年龄及疼痛病史的限制)；病人没有阿片类药物滥用史；用药前应对病人进行生理和心理状况的评估；病人必须签署知情同意书。第86页,共99页，2024年2月25日，星期天芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）多瑞吉是经皮芬太尼控释给药系统，强效阿片类药物；多瑞吉对于在慢性疼痛病人可获得稳定的全身镇痛效果，极少发生精神依赖，副作用较轻，但仍可能发生强阿片类药物相关的副作用，尤其在首次使用贴剂的病人，应仔细观察其疗效和副作用；一贴作用持续72h(四种规格：25,50,75,100μg/h；起始量为25μg/h。72h后更换贴片时应更换贴剂部位.第87页,共99页，2024年2月25日，星期天急性疼痛的用药阿片类药的镇痛强度弱阿片药如可待因、双氢可待因强阿片药包括吗啡、哌替定、芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼弱阿片药主要作用于轻至中度慢性疼痛和癌痛的治疗强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗第88页,共99页，2024年2月25日，星期天药物常用剂量（mg）途径作用时间(h)可待因30口服4氨酚待因1~2片口服4~5氨酚待因II号1~2片口服4~5双氢可待因30~60口服4~5路盖克1~2片口服4~5曲马多50~100口服/肌注4~5泰勒宁1~2片口服

常用弱阿片类药物第89页,共99页，2024