直肠癌的围手术护理

关于直肠癌的围手术护理直肠癌（rectalcancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占65％左右）。男性较多见,男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被统称为大肠癌。第2页,共39页，2024年2月25日，星期天第3页,共39页，2024年2月25日，星期天直肠癌病因到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关。1直肠慢性炎症：如慢性溃疡性结肠炎。2.直肠腺瘤癌变。3.饮食与致癌物质：一般认为可能与动物脂肪的代谢产物、细菌分解产物以及由于低纤维素饮食状态下，肠蠕动减慢，肠道的毒素吸收增加等因素有关。4.遗传因素：除了家族性息肉病或溃疡性结肠炎恶变的引起的结直肠癌患者外，在其他结直肠癌患者中，约有5－10%的患者有明显的家族肿瘤史，统称为遗传性非家族息肉病性结直肠癌（HereditaryNonpolyposisColorectalCancer,HNPCC），又称Lynch综合征。第4页,共39页，2024年2月25日，星期天家族性大肠息肉症(镜下)第5页,共39页，2024年2月25日，星期天高蛋白﹑高脂肪﹑低纤维的饮食习惯会增加直肠癌的危险1.摄取太多的肉类及脂肪﹐会使肠道内胆汁酸增加﹐肠道中的细菌会将胆汁酸代谢成致癌物质；2.过量的脂肪﹑蛋白质一部份会成为有害细菌的养料；3.低纤维的饮食﹐容易造成便秘﹐增加粪便滞留在肠內的时间﹐也就增加致癌物质与肠道细胞接触的时间；4.有害物质的产量变多﹐排出却变得困难﹐

致癌的风险自然而然地就大幅上升。吃足够的植物性食品﹐不但含有丰富的膳食纤维﹐加快肠蠕动，使肠道的毒素吸收减少，还有充足的抗氧化营养素（维生素C﹐E与β-胡萝卜素等）﹐這些营养素可以捕捉自由基﹐保护细胞﹐也有助于调理免疫机能与抗癌。第6页,共39页，2024年2月25日，星期天第7页,共39页，2024年2月25日，星期天第8页,共39页，2024年2月25日，星期天病理类型

一大体分型肿块型、浸润型、溃疡型（多见，50%以上）。二组织学分型腺癌（大多数）、其次粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、鳞癌等。第9页,共39页，2024年2月25日，星期天直肠癌转移扩散的特点直肠癌转移扩散有什么特点？一、直接侵润癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润性生长,向肠壁纵轴浸润发生较晚。二、淋巴转移是主要的转移途径，一般沿淋巴回流途径转移。直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。三、血行转移多沿着门静脉转移至肝，也可经直肠下静脉转移至肺。四、种植转移较少见，上段直肠癌偶有发生。第10页,共39页，2024年2月25日，星期天便血了第11页,共39页，2024年2月25日，星期天临床表现直肠癌早期可无明显症状,至癌肿增大,发生溃疡或感染时,则出现明显症状。（一）直肠刺激症状便意频繁、排便习惯改变、里急后重、排便不畅感，晚期有下腹痛。（二）肠腔狭窄症状癌肿侵犯致肠腔狭窄，初时大便变形变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全肠梗阻表现。（三）癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液，甚至脓血便。晚期可出现转移累及脏器的症状，如转移至肝脏，可有腹水、黄疸、肝大、消瘦等，转移至膀胱，可出现尿频、尿急或排尿困难等。第12页,共39页，2024年2月25日，星期天第13页,共39页，2024年2月25日，星期天临床诊断对直肠癌的诊段必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。检查应循由简到繁的步骤进行。（一）大便潜血试验。（二）直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。约90%的直肠癌尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。（二）直肠镜或乙状结肠镜检查直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。(三)病理学检查是直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题，影响患者生存质量，为避免误诊误治，术前或术中一定要取得病理学检查的结果，以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。（四）影像学检查如钡剂灌肠、纤维肠镜检查、CT检查、B超检查等。（五）肿瘤标记物检查在大肠癌诊断和术后监测有意义的是癌胚抗原（CEA）。第14页,共39页，2024年2月25日，星期天弯腰前俯位

膝胸位侧卧位第15页,共39页，2024年2月25日，星期天第16页,共39页，2024年2月25日，星期天治疗（一）手术治疗分根治性和姑息性两种。1.根治性手术手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。（1）经腹会阴联合切除（miles手术）：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除。（二）化学治疗化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。（三）放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视，有与手术、中药相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。（四）中药治疗中医中药治癌可减轻病人的症状和痛苦，提高生存质量，延长生命，降低癌症的死亡率。

第17页,共39页，2024年2月25日，星期天切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜血管及区域淋巴结、全直肠系膜、肛管及周围约5cm的直径皮肤皮下组织，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。第18页,共39页，2024年2月25日，星期天切除的手术标本第19页,共39页，2024年2月25日，星期天第20页,共39页，2024年2月25日，星期天护理第21页,共39页，2024年2月25日，星期天一术前护理1心理护理：术前对病人心理状况进行评估。评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。解决这些问题最有效的方法是消除‘未知’，增强病人的控制感。进行术前教育，安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，病人承受的打击更大，会使病人自我形象受损及对生活工作失去信心，有的甚至拒绝手术。护士应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。让病人了解造口的部位、功能及护理知识，虽然造口会给病人生活带来不便，但如处理得当，仍能正常生活。寻求社会支持，增强病人信心。

2饮食

加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。

宜进高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食，以增加机体的抵抗力；忌辛辣、坚硬食物，减少对肠道的刺激。

必要时给予输血。第22页,共39页，2024年2月25日，星期天3肠道准备

可清洁肠道，减少或避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术的成功率。肠道准备包括调节饮食、服用泻剂、灌肠、口服抗生素等。

（1）饮食的控制术前2天给足够的流质，4—5餐/日，量约300—500ml，如稀饭、蒸蛋、菜汤、藕粉等，以减少粪便，清洁肠道，有梗阻的病人应禁食。

（2）抗生素的应用术前3天口服灭滴灵、庆大霉素等，3次/日，饭后服用。其作用是抑制肠道细菌、预防术后感染。由于肠道在使用抑菌剂时对维生素K吸收障碍，故同时要口服或肌注维生素K。

（3）缓泻剂的使用在无梗阻的情况下，术前晚需口服蓖麻油或硫酸镁等缓泻剂。

（4）机械性准备术前晚8：00和术晨6：00清洁灌肠，直至无粪渣为止，灌肠时病人左侧卧位，中途有腹胀或便急时，嘱其作深呼吸。灌毕不宜立即排便，保留10—15分钟。灌肠途中，如出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等，要及时报告护士，立即停止操作并处理。

第23页,共39页，2024年2月25日，星期天近年来采用甘露醇行术前肠道准备代替泻剂或灌肠，效果较好。术前一天午后0.5-2小时内将20%甘露醇500毫升稀释至1500毫升口服。对于有肠道梗阻的病人术前准备时间延长，直肠癌肠腔有狭窄时，应选择粗细合适的肛管，在直肠指检引导下，插入狭窄病变以上的肠腔作灌肠。高位直肠肿瘤禁用高压灌肠，防止癌细胞扩散。4阴道冲洗女性病人为减少或避免术中污染、术后感染，在术前晚及术晨要进行阴道冲洗。5胃肠减压术晨插胃管行胃肠减压。6泌尿道准备术晨留置气囊导尿管，防止术中误伤输尿管或膀胱；同时防止直肠癌术后膀胱后倾导致尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难，一般于术后7天拔除。7测量生命体征并做好记录，注意有无异常。检查皮肤及胃肠道准备。准确及时给予麻醉前用药。8教会病人深呼吸、咳嗽、翻身及肢体活动方法。第24页,共39页，2024年2月25日，星期天纤维结肠镜检查的护理1检查前3天进软食，检查前1天进流质饮食，检查当日早餐禁食。如下午检查，午餐可进流质软食。

2检查前1天，睡前口服蓖麻油30ml或番泻叶冲服，检查前1-2小时行清洁灌肠，直至灌出液澄清为止。

3术前15-30分钟给予镇静剂。

向病人解释目的、意义及注意事项等解除顾虑，取得检查中的配合。

4当医生进行插入窥镜时（由于结肠壁较薄），应观察病人的脉搏、面色及有无剧烈腹痛，如发现异常及时通知医生。防止发生肠穿孔、脾破裂、肠系膜撕裂及心跳骤停等并发症。

5检查结束后，嘱病人去厕所排气。

6检查后2小时，生命体征平稳，可进少渣饮食；观察有无便血、腹痛或发热，3天内不宜做钡灌肠检查，以防穿孔。第25页,共39页，2024年2月25日，星期天第26页,共39页，2024年2月25日，星期天各种导管第27页,共39页，2024年2月25日，星期天

二术后护理

1严密监测生命体征，一般每15~30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续6次，直至生命体征平稳。后可改为每60min测量一次。逐渐延长间隔时间。同时注意病人的一般情况、渗血情况及造瘘口血运是否良好。

2多种管道的护理病人同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作，每日观察、记录引流液的颜色、性质和量；按需要进行特殊护理，如冲洗尿道口等；不过久留置各种引流。胃管放置2-3天，导尿管放置2周左右。

3体位麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。腰麻病人术后去枕平卧6小时，硬膜外麻醉病人平卧4―6小时。麻醉清醒后6小时，血压平稳者取半卧位，以利于引流。人工肛门术后，应向人工肛门侧侧卧，以防止大便或肠液流出污染腹部切口。

4饮食

（1）禁食3—4天，待肠蠕动恢复，肛门排气（人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出）后，可进流食，1周后进半流食，两周左右可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。禁食期间静脉补充营养。

第28页,共39页，2024年2月25日，星期天哇!好舒服耶第29页,共39页，2024年2月25日，星期天半卧位有利于引流第30页,共39页，2024年2月25日，星期天第31页,共39页，2024年2月25日，星期天（2）为了防止人工肛门排出大便有恶臭，病人宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产生臭气。

5活动早期鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢体活动，术后一周可离床活动，逐渐增加活动范围和活动量。

6会阴部伤口的护理术后会阴部伤口感染或裂开时，可用1：5000高锰酸钾作温水坐浴，2/日，坐浴后更换敷料。利于减轻或消除会阴及肛门部的充血、炎症、水肿和疼痛，保持清洁舒适，预防伤口感染，促进伤口愈合。。

7人工肛门的护理

（1）局部皮肤护理：造口开放前，用凡士林纱条或生理盐水纱条外敷造口，渗湿后及时更换。术后2—3天开放结肠造瘘口，先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌软膏，以防止排出的大便浸渍皮肤而出现皮炎。待粪便成形有规律时，可只用清水洗净皮肤，保持干燥。

（2）换袋方法：由于人工肛门无正常肛门的收缩功能，初期排便无感觉，不能控制，故使用人工肛门袋。换袋时，宜取坐位，袋内积粪要及时倾倒清洗，避免感染，减少臭气；取肛袋时，应从上环轻掀起，防止损伤皮肤。备3-4个造口袋更换。

第32页,共39页，2024年2月25日，星期天

（3）大便成形及养成定时排便的习惯后，病人就可以在每天排便后用棉垫将造瘘口盖好，用绷带固定。（4）扩肛护理方法人工肛门开放1周后，应开始扩肛，以松弛肛周肌肉，保持人工肛门通畅，避免因腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄，致排便困难。其方法为：戴手套用食指伸入肛门内4cm左右，1—2分钟/次，1/日，插入手指时，切勿粗暴过深，防止肠穿孔；扩肛时，可张口呵气，防止增加腹压。（5）饮食指导注意饮食卫生,避免进食刺激性气味或胀气食物,避免服用引起便秘的食物.(6)预防并发症观察肠造口黏膜的血液循环,肠造口有无回缩,出血及坏死,观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等梗阻症状。（7）帮助病人正视肠造口，并参与造口的护理，鼓励病人说出自己的感受，注意病人的隐私。第33页,共39页，2024年2月25日，星期天第34页,共39页，2024年2月25日，星期天结肠造口的护理第35页,共39页，2024年2月25日，星期天术后饮食指导接受直肠手术后短期间須注意身体调养外