无创通气新进展与操作交流演示

Globalleadersinsleepandrespiratorymedicine无创通气新进展及操作交流演示Pleasenote:Thecontentsofthispresentationareintendedtoprovideageneralguidetothesubjectmatteronly,andshouldnotbetreatedasasubstituteforspecificadviceconcerninganindividualsituation.

正压机械通气的目的正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小机械通气相关副作用2Preface2对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征

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关键词：对比动态

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孰更有效/好用？

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代价、副作用更小？无创通气有创通气非机械通气3

先开机，后带面罩加大面罩漏气降CO2按有创机的潮气量标准使用无创患者上机后，首先关注是否“舒服”患者呼吸困难时才该用无创治疗使用呼吸机时，给低流速氧高压力导致患者不耐受氧饱和度越高患者越安全NIV开始时患者不适就停止NIV排二氧化碳阀或面罩双水平有ST模式的机器都可用于呼衰治疗Preface-临床应用NIV误区44不耐受1-适应证和呼吸机的选择中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-9856NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者，在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动(2)血气异常:pH值<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指数<200mmHgNPPV临床适应证NPPV临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98RiskFactorsofNIVFailureRespirCare.2013;58(6):950-9717RiskFactorsofNIVFailureRespirCare.2013;58(6):950-97188VentilatorselectionConsiderationsintheSelectionofaVentilatorforNIVRespirCare.2013;58(6):950-9719910呼吸机的选择NPPV临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98不耐受1-适应证和呼吸机的选择吸气和呼气触发灵敏度较高，呼吸机响应时间较短可以提供高浓度氧气吸气上升时间/斜率可调漏气补偿能力强，>40L/min湿化器，确保良好的加温加湿能力IPAP30--40cmH2O拥有智能化通气模式，如iVAPS拥有丰富的监测、报警参数11不耐受2-面罩选择和连接过程Lancet2009;374:250–5912不耐受2-面罩选择和连接过程患者半卧位，建议先带面罩，接氧气，同时将呼吸机开机并设置好参数，然后进行连接I型呼衰患者建议由简单开放面罩—储氧面罩—无创呼吸机进行过渡II型呼衰患者，如PinkPuffer的COPD患者不建议直接应用无创，可以通过简单开放面罩过渡，但应注意二氧化碳储留问题重症患者应常规留置胃管上机后半小时内应在床旁观察病情和人机配合情况，注意和患者沟通13病情观察预评估14RespirCare2007;52(5):568–578.协助患者摆好体位，选择好给氧的通路选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定调整好罩的位置和同定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小强调快速脱离面罩的方法15NPPV实施及相关问题NPPV临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98面罩的连接方法：I型呼衰患者可先用储氧面罩过度从CPAP(4～5cmH2O)或低压力水平(IPAP:6～8cmH2O，EPAP:4cmH2O)开始经过5~20min逐渐增加到合适的治疗水平NPPV治疗过程需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标16NPPV实施及相关问题NPPV临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98通气参数调节：17NPPV实施NPPV临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98生命指标监测：临床问题18先开机，后带面罩依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间，然后开机接管路19加大面罩漏气降CO2控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，除了有意漏气（intendedleak-排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而不会发生重复呼吸现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败20面罩漏气阀漏气量和压力的关系□：SOMMOplus(Weinmann,Hamburg,Germany)；▲：ComfortFull(Respironics,Nantes,France)；△：MirageActivaLarge(ResMed,SaintPriest,France)；▽：IQ50293(Breas,SaintPriest,France)；■：Flexifit407(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；▼：UltraMirageFullFace(ResMed,SaintPriest,France)；

：UltraMirage(ResMed,SaintPriest,France)；●：ProfileLite(Respironics,Nantes,France)；◆：Flexifit432(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；○：JOYCEFullFace(Weinmann,Hamburg,Germany)。

Effectofmanufacturer-insertedmaskleaksonventilatorperformanceEurRespirJ2010;35:627–63621多大有意漏气可以避免重复呼吸？国外有专门研究证实只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸实际上通过推算基本上就可以确定可以避免重复呼吸的漏气量。Vt除以呼吸时间就可以计算出可避免重复呼吸的有意漏气量（即排气阀排气量），22升/分相当于370mL/s另外，由于无创通气时很难做到一点非有意漏气（特别面罩和患者面部之间的漏气）都没有，实际漏气量通常都超过22升/分。从上图看出在4cmH2O压力时，大部分面罩漏气量都在20升/分以上，所以根本就不用担心会出现重复呼吸22漏气的危害漏气会引起患者不适，如果漏气吹向眼睛，则会刺激眼睛；如果气温低时，漏气吹拂面部，则可能引起感冒或头痛。患者不适容易引起胃肠胀气或加重胃肠胀气。胃肠胀气通常是由患者不自主吞咽引起，患者不适会诱发不自主吞咽大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步（如触发延迟，自动触发或无效触发），甚至使压力成为无效设定，这些都会导致无创通气效率下降，甚至无效。所以防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要大量漏气可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘结大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致氧饱和度下降23按有创机的潮气量标准使用无创与有创机显著不同的是：无创机是经过鼻/面罩给患者供气。随着压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀-收缩现象。产生的空间差值，会被机器计算到“潮气量”里，这些没有进入患者肺里的“潮气量”称为“假潮气量”。正确方法：目前缺乏对“假潮气量”的估算研究。使用无创时，可在传统计算潮气量基础上增加10%-20%

的“假潮气量”为参照值，重点观察患者的改善情况。另外，经模拟肺测试发现，不同无创机的潮气量准确度差异很大，且在漏气时都会产生更大误差，因此机器显示的潮气量仅可作为参考24患者上机后，首先关注是否“舒服”任何人带上面罩呼吸都不会感觉舒服。能使患者感觉舒服的实质是病情的好转。正确方法：参照呼吸波形，调节压力等参数。短期可观察患者的呼吸是否减慢、稳定以及患者的SpO2。1小时左右检查患者血气调节合适后20分钟左右，随着患者呼吸代谢的好转，患者会有“相对舒服”的感受25患者呼吸困难时才该用无创治疗现有的循证医学证据证明对急性呼吸衰竭（包括I型和II呼吸衰竭）早期应用NIV进行干预具有积极的治疗效果26使用呼吸机时，仍给低流速氧COPD患者应该使用低流量吸氧（1-3升/分）以免引起二氧化碳潴留或加剧二氧化碳潴留。该原则仅仅适合于通气不足或存在该风险的患者。只有通气不足的患者，吸高流量氧才有引起或加剧二氧化碳潴留的风险患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧端压力低于面罩内部，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释27高压力导致患者不耐受真正导致患者不耐受呼吸机的原因可能是：

1、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力

2、漏气量过大，使面罩内风流速大，导致患者反映“风太大”；

3、压差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉“闷”。正确方法：除正常排气外，要尽量避免漏气。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。过高压力可能会导致患者不耐受，但过低压力也是患者不耐受的原因。现实情况是，不少临床应用的压力往往偏低，如吸气压12-13，甚至10cmH2O，通常压力差只有8-9，甚至更低。这么低的压力差不能给与足够的通气支持，呼衰不能很快缓解，患者有可能感觉憋闷，出现不耐受。要给与充分的通气支持，至少压力差应该在10cmH2O以上。压力差低潮气量小，二氧化碳就不能明显下降。而且压力差小时，患者得不到呼吸机的用力支持，自身就必须用力呼吸以维持必要的通气；如果患者不能维持有力的自主呼吸，患者就只能依靠呼吸机的支持而此时呼吸机支持又不够，结果必然是呼衰不缓解或加重。要给予充分的通气支持，压力差应该在10cmH2O以上。当然压力已经足够，就没有必要进一步增高，太高的压力也可能引起问题，如胃肠胀气或胃肠胀气加剧以及漏气量增加等。28自主呼吸和呼吸机支持的关系患者有自主呼吸时，产生所需潮气量的总压力如下：

Pappl=Paw（呼吸机支持）+Pmus

（自主呼吸）此式为辅助呼吸时的等式，Pappl施加到呼吸系统的总压力如果要Pappl保持恒定，决定因素的任何一个改变（Pmus或Paw）另一个就必须相反地改变。也就是如果呼吸机提供的压力增大，则自主呼吸产生的压力就相应减少，呼吸肌负荷就减轻；如果呼吸机提供的压力下降，则自主呼吸产生的压力就相应增高，呼吸肌负荷就增加。机械通气的一个目的就是减轻患者呼吸负荷，缓解呼吸肌疲劳，改善通气和换气，也就是要提供足够的呼吸机支持29自主呼吸以及呼吸机支持和总潮气量的关系30气道压食道压流量潮气量从左到右为患者自主呼吸（PSV0cmH2O）、PSV10cmH2O和20cmH2O时的呼吸机图形。从图形看到，随着通气支持的增强，食道压负向摆动明显减小，这表明呼吸功减小；注意这三种情况潮气量并没有明显变化，这说明此时的通气支持只是明显减轻了患者自身呼吸功，患者的呼吸肌得到了更充分的休息31压力上升时间对人机协调的影响流速气道压力食道内压潮气量压力上升时间逐渐变短，流速加快，气道压力波形变成方波，食道内压减少，患者吸气做功降低，潮气量增加。NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE•AUGUST2006VOL51NO8氧饱和度越高患者越安全临床上，往往给予COPD患者较高浓度的氧气，使氧饱和度高于95%，常常被认为更安全维持最适氧合而不是最佳氧合方是我们的治疗目标无创通气治疗因急性2型呼衰而入院的COPD患者指南

Britishthoracicsociety,royalcollegeofphysicians,theintensivecaresociety.10,2008.成人患者急诊氧疗指南。BritishThoracicSocietyEmergencyOxygenGuidelineGroup.Thorax2008;63(SupplVI)33NIV开始时患者不适就停止NIVI型呼衰：简单面罩—储氧面罩---口鼻面罩（接氧气）---接呼吸机---可考虑先用CPAP---过渡到BIPAP----部分患者可以考虑应用PCV模式II型呼衰：紫肿型（BlueBloat，多合并有OSAHS）：对NIV耐受较好，可以直接应用BiPAP红喘型（Pinkpuffer，尤其是比较消瘦，合并有抑郁）：应用无创一定要注意细节34双水平有ST模式的机器都可用于呼衰治疗用于慢阻肺患者的通气治疗，关键是提高患者通气量，最大限度降低患者呼吸做功并帮助排出二氧化碳。要求机器有很高的敏感度，很快的升压、降压速度及很强的风量维持能力等。由于使用中无法避免面罩不稳定漏气，机器必须具备快速基线跟踪和漏气补偿能力由于很多患者吸气初期最费力，需要的支持最大。这就要求机器在升压初始阶段有快速提升能力。对于缺氧为主的呼吸衰竭，提供稳定而适当的氧气供应非常重要适当的报警既保证治疗的安全性，又避免医务人员的工作负担35不耐受-呼吸机参数调整ACPE、OSAHS、肺泡出血综合征等患者初始可以选择CPAPALI/ARDS、IPF、免疫抑制继发肺部感染、AECOPD，以及CPAP治疗效果不佳等患者应选择S/T或S在维持患者有效氧合和通气的前提下，参数设置建议由低到高，以达到较好的人机配合目的建议应用S/T部分ALI/ARDS或合并有心源性疾病的患者可考虑应用PAC模式，以稳定胸腔内压和吸气末肺内气体的有效分布36上机期间的问题-低潮气量监测漏气量非常关键吸气触发灵敏度和压力上升时间设置AECOPD患者吸气触发灵敏度设置不要过于敏感，吸气压力上升时间要快ALI/ARDS吸气触发灵敏度设置要较为敏感，吸气压力上升时间根据患者具体情况进行设置要注意呼气触发灵敏度的设置AECOPD患者呼气触发灵敏度设置要敏感，尽快转为呼气相ALI/ARDS吸气触发灵敏度设置在较低水平，适当延长吸气时间37上机期间的问题-低潮气量有效的IPAP-EPAP的差值是决定有效潮气量的关键，II型呼吸衰竭一般来说差值应在10c