神经内科护理查房

关于神经内科护理查房病历摘要患者3床XXX男性75岁患者被发现右侧肢体无力3小时于2011-4-418:57在家属陪同下以脑梗死平车入院.T:36.5℃P:82次/分R:20次/分Bp:156/86mmHg患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，无头痛、头晕，无视物旋转。第2页,共20页，2024年2月25日，星期天病历摘要查头CT时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水呛咳，尿潴留。既往有高血压病史4年。冠心病-房颤病史。入院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧，心电、血压、血氧监测，留置导尿，PICC深静脉置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脱水降颅压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药物治疗，继续完善相关检查、化验。第3页,共20页，2024年2月25日，星期天病历摘要患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，鼻饲饮食，留置导尿，便秘。患者已退休，有医保，育三男一女，爱人及子女均健在，支持系统完善，情绪尚稳定，生活不能自理，不能主动配合治疗。第4页,共20页，2024年2月25日，星期天阳性体征左侧肢体能自主活动右侧肢体肌力0级右侧肢体肌张力低第5页,共20页，2024年2月25日，星期天专科化验血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。尿常规潜血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。第6页,共20页，2024年2月25日，星期天专科检查心电图：心律失常-房颤，不完全右束支传导阻滞。第7页,共20页，2024年2月25日，星期天治疗原则抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。患者高龄、发病时间不明确，有房颤病史，不符合溶栓指征。第8页,共20页，2024年2月25日，星期天专项检查头核磁：左侧额叶、颞叶及基底节区大面积脑梗死第9页,共20页，2024年2月25日，星期天相关用药口服用药：抗血小板聚集（波立维)、降血脂（普伐他汀）、降压（波依定、开搏通、厄贝沙坦）。输液用药：改善脑循环（疏血通）、脑保护（依达拉奉）、脱水降颅压减轻脑水肿（布瑞得、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、抗炎（邦达）、控制血压（爱倍）、抗凝（低分子肝素钙）。第10页,共20页，2024年2月25日，星期天相关治疗患者入院第1天因尿潴留，予留置导尿。患者入院第2天胸片示肺感染。予邦达抗炎、沐舒坦化痰。入院第3天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳，予下胃管鼻饲饮食，静脉输液血管条件欠佳，予PICC深静脉置管。入院第4天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水降颅压治疗，血压偏高，予爱倍持续泵入，患者心功能欠佳，控制输液量，予记出入量。第11页,共20页，2024年2月25日，星期天相关治疗入院第6天便秘排便困难，予开塞露40ml纳肛后可自主排便一次。入院第10天患者可进少量流质饮食，遵医嘱停鼻饲饮食，予半流。入院第15天患者神志清，混合性失语，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，双侧巴氏征（+），继续予改善脑循环对症治疗。第12页,共20页，2024年2月25日，星期天相关护理问题、措施、评价躯体移动障碍：与脑梗死有关。护理措施：1.护士及时协助患者生活所需2.肢体摆放功能位,加强防护措施（如床挡）3.病情平稳时协助其进行功能锻炼，循序渐进。评价：通过以上措施患者家属了解目前状况。第13页,共20页，2024年2月25日，星期天相关护理问题、措施、评价便秘：与长期卧床有关护理措施：1.多食粗纤维食物，促进肠蠕动，促进排便.2.每日用手在脐周顺时针按摩，每日1-2次，每次15-30分钟。3.必要时予药物治疗。评价:入院第6天给予开塞露自主排便一次。第14页,共20页，2024年2月25日，星期天相关护理问题、措施、评价语言沟通障碍：与脑梗死部位有关。护理措施：1.向其解释不能说话原因，使其树立自信。2.运用肢体语言表达，交流要有耐心。3.指导其加强言语功能锻炼。评价:患者混合性失语较前好转，可自主表达部分生活需要。第15页,共20页，2024年2月25日，星期天相关护理问题、措施、评价有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关。护理措施：1.保持床单位整洁、无潮湿、异物。2.协助病人1-2小时翻身，使用电气褥、翻身靠背枕。3.每日完成必要的生活护理。评价：患者住院期间未发生褥疮。第16页,共20页，2024年2月25日，星期天相关护理问题、措施、评价有尿路感染危险：与长期留置导尿管有关。护理措施：1.保持尿道口清洁，及时消毒。2.正确留取尿标本，疑似阻塞时更换尿管。3.保持引流通畅，勿弯曲、打折，悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。评价：住院期间，患者未发生尿路感染。第17页,共20页，2024年2月25日，星期天相关护理问题、措施、评价有导管滑脱或断裂的危险:与长期留置导管有关护理措施:1.贴膜潮湿、污染、破损、脱落时立即更换，每周换药一次。2.换药时评估穿刺点有无红肿、渗血，严格无菌操作，接头每周换一次。3.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把其浸入水中。评价：住院期间，患者未发生导管滑脱或断裂现象。第18页,共20页，2024年2月25日，星期天目前病情入院第15天，患者神志清，混合性失语较前好转，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，右肢肌张