慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病一例慢性阻塞性肺疾病病员的护理查房

查房者:陈川彤颖查房时间：2016-10-28慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病一例慢性阻塞1一例慢性阻塞性肺疾病病员的护理查房

查房者:陈川彤颖查房时间：2016-10-28一例慢性阻塞性肺疾病病员的护理查房

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患者病史资料

患者：患者冯玉珍，女，86岁，因反复咳嗽、咳痰10+年，活动后呼吸困难5+年，加重伴纳差10天，门诊诊断“慢性阻塞性肺炎”于2016-10-1719:36步入我科。入院查体：神志淡漠，精神差，口唇绀，呼吸急促，阵阵咳嗽咯痰，咳出白色粘稠痰，双下肢无水肿，左上肢散在大量瘀斑、水肿。入院急诊颅脑CT示：1.双侧壳核、右侧尾状核头小斑片状稍低密度影，考虑：腔隙性脑梗塞。2.轻度脑萎缩。病员自理能力评分20分，存在发生压疮的风险（危险因素评分21分），存在发生坠床∕跌倒的风险（危险因素评分4分）。体温:36.5℃、脉搏:78次/分、呼吸:20次/分、血压:124/68mmHg。入院随机血糖7.8mmol/L，指脉氧95%。既往史：无特殊病史。

患者病史资料

患者：患者冯玉珍，女，86岁，因反复咳嗽、咳3治疗要点一级护理病重普通饮食床旁心电监测吸氧、抗感染、祛痰、解痉、补钾、营养支持治疗要点一级护理病重4

住院期间治疗及检验报告2016-10-17检验科电话报告患者危急值：钠116.97mmol/L、钾2.01mmol/L、氯63.78mmol/L。患者严重电解质紊乱，给予精氨酸、浓氯化钠、氯化钾纠正。2016-10-17查血常规：中性粒细胞数目13.5410^9/L；淋巴细胞数目0.6810^9/L；平均红细胞血红蛋白浓度367g/L；白细胞数目14.8510^9/L；中性粒细胞百分比91.1%；电解质：钠116.97mmol/L；磷0.75mmol/L；钾2.01mmol/L；氯63.78mmol/L；空腹血糖：葡萄糖8.57mmol/L；肝功：总胆红素50.2umol/L；直接胆红素12umol/L；间接胆红素38.2umol/L；血脂：总胆固醇6.65mmol/L；甘油三酯12.64mmol/L；生化：二氧化碳36.3mmol/l；乳酸脱氢酶518.2U/L；尿酸481.1umol/L；C-反应蛋白146.1mg/L；心肌酶、血沉、大便常规、糖化血红蛋白未见异常

住院期间治疗及检验报告2016-10-17检验科电话报告5住院期间治疗及检验报告2016-10-17胸心部CT示：.双肺纹理增多，散在少许纤维条索影，右肺下叶见斑片、腺泡结节影，边界欠清，邻近胸膜稍示粘连。2016-10-18血气分析pH7.535mmHg、PCO256.2mmHg、PO262mmHg、BEecf25mmol/L、HCO347.6mmol/L、TCO249mmol/L、SO293%、Na112mmol/L、Hct52%PCV、Hb17.7g/dL2016-10-18保留导尿，引流出淡黄色尿液。住院期间治疗及检验报告2016-10-17胸心部CT示：.双6住院期间治疗及检验报告2016-10-19辅助检查：凝血功能:纤维蛋白原5.04g/L女性肿标：神经元特异性烯醇化酶24.68ng/ml；细胞角蛋白19片段3.91ng/ml；肾功：尿素11.59mmol/L；乳酸脱氢酶527.6U/L；电解质：磷0.5mmol/L；钠125.81mmol/L；钾3.25mmol/L；氯84.83mmol/L；心肌酶：a-羟丁酸脱氢酶474U/L；小便常规：红细胞28/uL；潜血3+>=Ca2002016-10-21复查电解质示：钙2.24mmol/L；钠131.99mmol/L；钾2.69mmol/L；氯95.05mmol/L；磷0.43mmol/L；镁0.62mmol/L；心肌酶：a-羟丁酸脱氢酶290U/L；C-反应蛋白41.7mg/L；痰培养示正常菌群生长，今日停用%盐酸精氨酸注射液，加用螺内酯片利尿，氯化钾缓释片补钾。住院期间治疗及检验报告2016-10-19辅助检查：7目前诊断：：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴2型呼吸衰竭2.腔隙性脑梗塞3.电解质代谢紊乱4.代谢性碱中毒5.内风湿性关节炎目前诊断：：8现状

患者神志清楚，精神欠佳，食欲欠佳（每次量约50ml)，夜间睡眠一般，活动后仍感呼吸困难，仍有咳嗽，大量白色泡沫痰，大便入院后至今未解，小便保留导尿，引流出淡黄色液。现状

患者神志清楚，精神欠佳，食欲欠佳（每次量约59主要护理问题及护理措施

1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3.电解质紊乱与营养失调，食欲减退，呼吸困难有关4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、摄入减少、能量消耗增加、呼吸困难、痰液增多有关主要护理问题及护理措施

1.气体交换受损与气10主要护理问题及护理措施5.活动无耐力与呼吸困难、氧供与氧耗失衡、钾代谢紊乱和肌无力有关6.有皮肤完整性受损的危险与双下肢水肿及长期卧床有关7.意识障碍与缺氧、酸中毒、碱中毒抑制脑组织的代谢活动有关8.睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。9.排尿异常与留置尿管有关10.有窒息的危险与咳嗽、咳痰等有关。11.潜在并发症：压疮与住院后长期卧床有关12.潜在并发症有受伤、坠床/跌倒的危险与患者关节活动障碍有关

主要护理问题及护理措施5.活动无耐力与呼吸困难、氧供与11主要护理问题及护理措施13.潜在并发症：休克、低血钾、心律失常、心脏骤停.14.潜在并发症：有感染的危险与侵入性操作（留置尿管）、肺部感染有关15.自理能力的缺陷与年老体弱、病情迁延不愈有关。16焦虑与健康状况改变，病情危重有关、经济状况17.知识的缺乏缺乏疾病的有关知识。主要护理问题及护理措施13.潜在并发症：休克、低血钾、心律失12主要护理问题及护理措施护理措施：1气体交换受损（1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。（2）氧疗遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。（3）呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸主要护理问题及护理措施护理措施：13主要护理诊断及护理措施：2.清理呼吸道低效保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。主要护理诊断及护理措施：2.清理呼吸道低效14主要护理问题及护理措施3.焦虑慢性阻塞性肺疾病病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋看电视等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。

主要护理问题及护理措施3.焦虑15主要护理问题及护理措施4

营养失调

因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。1)给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。2)避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。

3)多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。

4)遵医嘱予静脉补充营养（脂肪乳）。主要护理问题及护理措施4

营养失调16主要护理问题及护理措施5.有皮肤完整性受损的危险①定时翻身，班班交接；②营养支持，高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗主要护理问题及护理措施5.有皮肤完整性受损的危险17主要护理问题及护理措施6电解质紊乱1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境主要护理问题及护理措施6电解质紊乱18主要护理问题及护理措施7.

睡眠形态的紊乱（1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。（2）鼓励病人说出失眠的原因。（3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。主要护理问题及护理措施7.

睡眠形态的紊乱19主要护理问题及护理措施

8.排尿异常控制周围环境温度做好会阴护理，加强皮肤护理按医嘱合理使用抗生素所有操作应严格执行无菌技术操作做好管道护理观察尿液颜色性状及量，定时开放夹闭尿管，训练膀胱功能锻炼主要护理问题及护理措施

8.排尿异常20主要护理问题及护理措施

9.有窒息的危险在翻身前先排痰主要护理问题及护理措施

21主要护理问题及护理措施10.生活自理能力缺乏①多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予帮助。②心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻患者心理负担。③健康教育：告知并指导患者家属饮食的方法及注意事项，患者病情稳定，生活护理部分由护士承担。主要护理问题及护理措施10.生活自理能力缺乏22主要护理问题及护理措施11.躯体移动障碍与关节疼痛反复发作、功能障碍有关增强病人及家属的安全意识，穿防滑鞋防跌伤加强巡视病房，必要时协助患者活动，保证病人的安全当疼痛与活动有关时使用辅助工具制定活动计划，避免在关节疼痛明显是治疗、实验或检查鼓励病人在急性后期加强关节的锻炼，防止关节僵硬，避免长时间不活动主要护理问题及护理措施11.躯体移动障碍与关节疼23

类风湿性关节炎病人的护理

类风湿性关节炎病人的护理24病因与发病机制病理及临床表现概述常用护理诊断与措施实验室及其他检查诊断要点及治疗要点病因与发病机制病理及临床表现概述常用护理诊断与措施实验室及其25概述类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约2-3倍。对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。概述类风湿性关节炎（rheumatoidarthriti26病因感染因子Diagram2细菌、病毒、支原体

同卵双胞胎中发病率约15%易感基因：HLA-DR4

多发生于更年期女性，怀孕期间症状减轻

Diagram2内分泌失调遗传因素病因感染因子Diagram细菌、病毒、支原体同卵双胞胎中多27发病机制抗原（感染因子）T淋巴细胞的识别和活化免疫反应产生抗体关节炎症反应和破坏发病机制抗原（感染因子）T淋巴28病理基本病理改变：滑膜炎造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳血管炎：类风湿结节病理基本病理改变：滑膜炎29临床表现关节表现功能障碍关节畸形强直晨僵疼痛肿胀临床表现关节表现功能障碍关节晨僵疼痛30临床表现之关节表现晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95％以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。临床表现之关节表现晨僵31临床表现之关节表现关节疼痛往往是RA最早症状易受累的关节依次为腕关节近端指间关节掌指关节跖趾关节其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.

RA很少侵犯远端指间关节.临床表现之关节表现关节疼痛往往是RA最早症状易受累的关节依次32临床表现之关节表现常见RA手关节畸形有五种:尺侧偏移(ulnardeviation)天鹅颈畸形(swan-neckdeformity)钮扣花畸形(boutonnieredeformity)槌状指畸形(mallet-fingerdeformity)望远镜手(opera-glasshand)临床表现之关节表现常见RA手关节畸形有五种:33全身表现类风湿结节干燥综合症及其他表现类风湿血管炎临床表现之关节外表现全身表现类风湿结节干燥综合症类风湿血管炎34临床表现之关节外表现全身表现

大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。临床表现之关节外表现全身表现35

类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动

临床表现之关节外表现

类风湿结节36类风湿血管炎多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等是疾病严重的表现临床表现之关节外表现类风湿血管炎多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者37临床表现之关节外表现干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾小管酸中毒贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害：肾淀粉样变性临床表现之关节外表现干燥综合症：30％～40％病人出现，表现38诊断要点1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。1、晨僵至少一小时（持续≥6周）2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周）3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周）4、对称性关节肿（持续≥6周）5、皮下结节6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）7、类风湿因子阳性（滴度＞1：20）凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎诊断要点1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广39治疗要点姑息性手术手术治疗一般治疗左半结肠切除术乙状结肠切除术药物治疗糖皮质激素非甾体类抗炎药治疗原则急性期休息，关节制动恢复期进行关节的功能锻炼和理疗改变病情抗风湿药关节置换滑膜切除手术治疗要点姑息性手术手术治疗一般治疗左半结肠切除术乙状结肠切除40

药物治疗

分类优点缺点代表非甾体抗炎药起效快,抗炎镇痛效果好不能控制病程,停药复发胃肠道反应严重不适合长期使用，否则易出现肾损害消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐葆……慢作用抗风湿药控制类风关病程，疗效持久起效慢、至少三个月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林来氟米特糖皮质激素起效快,抗炎作用明显l不能控制病程,停药复发l

抑制免疫系统强的松

药物治疗 分类优点缺点代表非甾体抗炎药起41药物治疗之镇痛抗炎药通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用。分类水杨酸类（阿司匹林）吲哚类（消炎痛、奇诺力）吡唑酮类（保泰松）苯羧酸类（芬必得、萘普生）邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）昔康类（美洛昔康、萘丁美酮）昔布类（西乐葆）药物治疗之镇痛抗炎药通过抑制环氧化酶（COX），减少前列42药物治疗之镇痛抗炎药副作用（1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性

（2）肾毒性：间质性肾炎

（3）血液系统：血细胞↓和凝血障碍

（4）水盐代谢：水钠潴留

（5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳聋失眠、感觉异常等

（6）其他：如皮疹、哮喘应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。药物治疗之镇痛抗炎药副作用43药物治疗之镇痛抗炎药塞来昔布——COX-2特异性抑制剂催化人体正常生理功能所需的前列腺素的合成环氧化酶COX-1COX-2由炎性刺激所产生严重心血管不良反应

药物治疗之镇痛抗炎药塞来昔布——COX-2特异性抑制剂44药物治疗之慢作用抗风湿药来氟米特（LET）---爱若华（Leflunpmide）新型免疫调节药抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生副作用①胃肠道不适②皮疹、脱发

③神经系统症状④白细胞下降⑤肝酶升高药物治疗之慢作用抗风湿药来氟米特（LET）---爱若华45药物治疗之糖皮质激素糖皮质激素：强的松,甲强龙等最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。药物治疗之糖皮质激素糖皮质激素：强的松,甲强龙等46药物治疗之糖皮质激素副作用①骨质疏松②感染③代谢紊乱

④消化系统⑤内分泌系统

⑥神经系统⑦其它患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等体态改变，还可出现痤疮、多毛、皮肤紫纹药物治疗之糖皮质激素副作用47药物治疗之糖皮质激素药物治疗之糖皮质激素48外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术外科手术治疗滑膜切除术49RA病人的护理一）有废用综合征的危险：1.讲解后果，取得配合。2.观察病人症状。3.晨僵护理：（1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。（2）睡眠时戴弹力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛药RA病人的护理一）有废用综合征的危险：50RA病人的护理4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。RA病人的护理4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关51RA病人的护理6.用药护理：（1）遵医嘱服药。（2）饭后服药。（3）观察药物副作用。（4）观察药物疗效。RA病人的护理6.用药护理：52RA病人的护理二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。RA病人的护理二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、53RA病人的护理饮食的护理宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。RA病人的护理饮食的护理54RA病人的护理慢