慢性肾脏病高血压治疗

慢性肾脏病的高血压治疗1流行病学特点1，美国第三次国家健康与营养调查发现，仅27%的CKD患者将血压控制在140/90mmHg以下。2，我国肾实质性高血压调查协作组对15个省的调查报告显示，CKD合并高血压患者中血压控制在理想水平着仅占11.8%。

2流行病学特点高血压肾病加速加重引起恶化互为因果，恶性循环3高血压合并慢性肾脏病的危害1.高血压促进了CKD形成和发展，42%发生蛋白尿，18％有严重肾功能不全，5％发生恶性高血压。2.合并了CKD的高血压患者其心脑血管合并症的发生率也明显增加。4慢性肾脏病的定义与分期1、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)＞3个月，可以有或无GFR下降，可表现为以下任何一条：

A病理学检查异常

B血、尿成分异常

C影像学检查异常

2、GFR＜60超过3个月，有或无肾脏损伤5慢性肾脏病的定义与分期分期描述GFR（ml/min/）采取措施1肾损害GFR正常或升高≥90%

控制CVD发生危险因素

2肾损害GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-59评估和治疗并发症4GFR重度下降15-29肾脏替代治疗做准备或肾脏替代治疗5肾衰竭<15或透析6CKD患者高血压的治疗高血压合并CKD患者，最佳降压目标值是多少？

《中国高血压防治指南2010》

血压控制目标为＜130／80mmHg

ＷＨＯ／ＩＳＨ高血压防治指南蛋白尿＜1g／d，目标血压应＜130／80mmHg；蛋白尿≥1g／d，目标血压应＜125／75mmHg。7CKD患者高血压的治疗英国前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）进一步提出如果能耐受，宜将收缩压降≤120mmHg。2005年KDOQI指南中建议：透前血压控制在<140/90mmHg

透后血压控制在<130/80mmHg8我国合并肾病患者血压达标率不容乐观2004年9月-2005年8月间：13383名慢性肾脏病患者Bi-ChengLiua,Xiao-ChunWu,Yan-LiWang,etal.Clinica

Chimica

Acta387(2008)128–132.127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压130mmHg80mmHg血压（mmHg）9CKD患者高血压的治疗1生活方式治疗（美国NKFK／DOQI建议）﹡多数CKD病人应将钠入量控制在小于2.4g/d。﹡超重或肥胖(BMI>25)的病人要限制热量，均衡饮食，以降低体重。﹡对于BMI<25的病人，应均衡饮食，保持理想体重。﹡要根据病人的CKD分期进行其他的饮食(如蛋白质的摄入量)调整。﹡戒烟，限制饮酒量，每天进行中等强度的锻炼或体育活动。10CKD患者高血压的治疗2药物治疗1）首选长效降压药2）常需多种降压药配伍应用3）要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！4）针对不同靶器官保护需要、药物的药代动力学特点及药物的不良反应等则应个体化考虑11合并高血压CKD患者降压治疗的三大目标1.严格控制血压目标血压：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天，目标血压则更低2.降低心血管疾病危险3.保护肾脏，延缓肾病进展K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南2007ESC/ESH高血压指南JNC7

JournalofHypertension2007,25:1105–1187.中国高血压指南.JNC712降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类血脂血糖血尿酸

利尿药

血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂

注钙通道阻滞剂对上述代谢无影响13降压药物1血管紧张素转换酶抑制剂K/DOQI临床实践指南：●无论有无高血压，ACEI均作为CKD治疗的优选药物之一

2006ACC／AHA冠心病二级预防指南：

●ACEI被推荐为冠心病二级预防的初始和持续用药2007欧洲高血压指南、中国ACEI专家共识：●联合ACEI是优选的降压方案之一2005ACC／AHA心衰指南:●ACEI是唯一被推荐用于心衰治疗各阶段的药物14作用机理：能有效的降低肾小球内高压降低系统高血压→降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→降低球内高压（直接作用）

15用药注意事项：

ACEI治疗，但是需注意如下副作用：①引起高钾血症②血清肌酐（SCr）上升两种情况：

SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内

SCr升高幅度＞30-50％前者为正常反应，后者提示肾脏缺血16

用ACEI监测SCr（1-2W)SCr

无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-69317降压药物血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂

与ACEI有如下优点：①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响③疗效不受ACE基因多态性影响④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应18肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同：①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说）②肾脏贮钾作用ARB比ACEI轻（前列腺素作用）19RAS阻断剂(ACEI/ARB)《K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南》明确将该类药物作为CKD患者降压的首选。从中等剂量开始，每4-8周增加1次。无不良反应，建议采用更高剂量的ACEI/ARB。20降压药物钙通道阻滞剂双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论：降低系统高血压→降低肾小球内高压扩张入球小动脉＞扩张出球小动脉→增加肾小球内高压

21CCB能延缓高血压患者的肾功能进展，其机制主要是通过降低血压。——(Syst-Eur)JHypertens19:511-519,2001CCB对不存在蛋白尿的CKD患者也有肾脏保护作用；尿蛋白持续增多需加用ACEI或ARB药物才能达到保护肾功能的作用。——JAMA289：2560-2572，2003——JHypertens21：1011-1053，2003CCB+ACEI或CCB+ARB能有效降低肾功能不全的糖尿病患者或伴蛋白尿的非糖尿病患者的血压，保护肾功能。——JClin

Hypertens.2005Apr;7(4Suppl1):15-20如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏22降压药物β受体阻滞剂避免β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂在高危人群(易发糖尿病者、代谢综合征)的应用合并冠心病心绞痛患者适合使用β受体阻滞剂，其中兼有α、β阻滞剂效应的药物可以在降低血压的同时抑制α受体的兴奋，避免了在降低血压的同时反射性交感神经紧张，使降压效果更理想。23其它都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展。当用ACEI（或ARB）、利尿剂及双氢吡啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些降压药治疗

24降压药物的联合大量研究证明肾性高血压的控制多需要联合3种或3种以上药物，其目的在于更好地控制血压，更好地控制蛋白尿

2007年ESC/ESH明确对CKD高血压治疗应以联合起步!25

血压超过降压目标15/10mmHg

Scr<1.8mg/dl

血压超过降压目标15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI

/

ARB

+

噻嗪利尿剂ACEI/

ARB+

襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB(增加至中等剂量)若达标，

则继续药物联合治疗降压药物选择26加小剂量的

-阻滞剂或

,-阻滞剂加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效

-阻滞剂基础心率≥70血压仍不能达到目标基础心率<7027中国高血压指南联合降压方案包括：

ACEI或ARB+利尿剂

长效CCB+ACEI或ARB

CCB+

阻滞剂

阻滞剂+

阻滞剂

CCB+利尿剂

28CKD高血压治疗初始治疗为ACEI/ARB

首先加用利尿剂，其次加用CCB或β受体阻滞剂，初始治疗为利尿剂加用ACEI/ARB、CCB或β受体阻滞。29不同观点近些年来的一些研究却并不支持对于所有CKD患效降压均可获益ＭＤＲＤ（肾脏病饮食改良试验）另一项研究显示强效降压与标准降压之间在改善肾小球滤过率上未见有明显差异。ＫＥＥＰ（肾脏早期评估计划研究）认为过于激进的血压控制可能不会使患者更多获益，并提出140mmHg可能是发展到终末期肾病的风险增高的切点。30不同观点ＡＡＳＫ（非洲裔美国人肾脏病及高血压研究）严格降压并没有在整体上使高血压肾病患者获益，仅仅亚组分析显示，130/80mmHg以下有延缓肾脏病进展的优势，仅局限在其中的蛋白尿患者。2009年Hypertention发表的一篇荟萃分析(35个研究）最低肾脏死亡风险的血压值是120/70mmHg，收缩压每增加或减少19mmHg，死亡风险增加84％；舒张压每增加或减少11mmHg，死亡风险增加57％。

31不同观点国外学者所提出的“蛋白导向治疗”的概念即根据点测尿白蛋白与肌酐比值，反过来作为评估降压治疗是否恰当的指标之一，即对尿白蛋白与肌酐比值＞0.22的CKD患者采取强化降压；而对比值＜0.22的CKD患者，则适当放宽血压控制目标值。32总结1、控制高血压，减少蛋白尿是减缓CKD进展最重要、最有效的手段2、应根据不同的CKD分级，不同的蛋白尿水平以及合并的靶器官损害和并发的心血管疾病等情况采取不同的血压控制目标值。33谢谢！

34钙通道