意识障碍的诊断与治疗

意识障碍的诊断与治疗成都市第三人民医院

高励2010、6、22内容一）、意识障碍概念二）、意识障碍类型三）、意识障碍评估四）、意识障的干预一、意识障碍概念意识障碍：指大脑对客观外界感知消失、减退、反映准确度降低、缩窄；包括：醒觉状态障碍、意识内容障碍、特殊意识障碍、植物状态、少见的意识障碍等。容易混淆的概念：认知功能障碍、昏迷后无认知、无认知状态、认知死亡；失大脑痴呆、痴呆、白痴、脑死亡，精神障碍、失语……二、意识障碍类型1、醒觉状态障碍：1）、嗜睡：病理性持续过长的睡眠状态；2）、昏睡：较嗜睡深比浅昏迷浅的意识障碍；3）、昏迷：严重的意识障碍（轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷）。2、意识内容障碍：意识内容的缩窄、对客观外界的错误感知及错误反映，可有基本的反应和简单的心理活动；包括：1）、谵妄：精神错乱状态，有基本的反应和简单的心理活动；2）、意识模糊（觉醒和内容均有障碍）：有醒觉和内容障碍。表现为：淡漠倦睡、注意力不集中、思维欠清晰、定向力障碍。常分为轻、中、重三级。3、特殊意识障碍：1）、闭锁综合征：去输出状态。为脑桥基底部病变所致，半球和上部脑干网状激活系统正常，意识清楚，语言理解无障碍，可用眼球运动示意，不能讲话，脑桥以下颅神经瘫痪和四肢瘫痪。2）、醒状昏迷：睁眼但意识丧失，睡眠-醒觉周期保存；3）、去皮质综合征：广泛性皮质损伤而皮质下结构和功能相对保持；4）、无动性缄默：脑干上部和丘脑网状结构损伤，半球及传出通路正常；4、植物状态（Vegatative

State,VS）广泛性大脑及皮质损伤，仅保存间脑和脑干功能的意识障碍。包括（时间、预后概念）：植物状态（Vegatative

State,VS）；持续植物状态（PersistentVegatativestat、PVS）；永久性植物状态（permannent

vegetativestate、PTVS)。6、其他少见的意识障碍：长期昏迷（Prolongedcoma）永久性昏迷（Permanentcoma）不可逆性昏迷（irreversiblecoma）符合昏迷的概念（包含了昏迷时间和预后），但不是植物状态；5、脑死亡（Braindeath,BD

）脑死亡（Braindeath,BD

）：全脑功能不可逆性丧失。昏迷后无认知（Post-comatoseunawarenss）无认知状态（noncognitivestate）认知死亡（cognitivedeath）失大脑痴呆（decerebrate

denentia）痴呆（denentia

）为清醒状态下对脑功能的评估，常不列入意识障碍。意识障碍常用诊断标准1、植物状态（Vegatative

State,VS）诊断标准我国VS诊断标准（2001.11南京）1）认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令2）能自动睁眼或刺激下睁眼；3）有睡眠一醒觉周期；4）可有无目的性眼球跟踪运动；5）不能理解和表达语言；6）保持自主呼吸和血压；7）丘脑下部及脑干功能基本保存；8）上述状态持续一个月以上。关于植物状态的几个概念持续植物状态（PersistentVegatativestatPVS）为植物状态的时间概念。美国神经病学会1993年规定为植物状态持续1个月以上;日本大多主张以3个月为界限;我国的意识障碍专业组规定:凡植物状态持续1个月以上者为持续植物状态。这个概念仅表示了时间概念，并非预后概念。永久性植物状态(permannentvegetativestate、PTVS)为植物状态的预后概念。美国多学科研究组根据PTVS病人的统计概率得出：外伤性pvs凡病程超过1年者,非外伤性pvs病程超过3个月者即为永久性植物状态。永久性植物状态为预后概念。我国对永久性植物状态的诊断尤为谨慎。脑休克

指脑受到急性病理性损伤时出现脑细胞功能紊乱或无反应状态。脑休克时间不应超过30天。目前一般不作脑休克的诊断，但需与植物状态鉴别。脑死亡诊断标准

脑死亡(Braindeath,BD）脑死亡是指脑的功能完全丧失,大脑、小脑、脑干的神经组织全部处于不可逆状态.且应该具备如下条件:(1).有明确病因,而且为不可逆性;(2).脑干反射消失;(3).对疼痛无运动反应(昏迷);(4).呼吸停止,pco2≥8kpa(60mmHg);(5).证实试验阳性;(6).6小时重复检查无变化.三、意识障碍的评估意识障碍的评估包括：１、意识障碍类型；２、意识障碍程度；３、意识障碍预后。1、意识障碍的临床评估意识障碍的临床评估是重要的定性评估：1）、病程、2）、临床症状、3）、体征、4）、辅助检查结果临床综合进行评估昏迷的分度轻度昏迷：有呻吟，有疼痛防御，反射存在；中度昏迷：眼球无运动，反射减弱，强痛防御深度昏迷：眼球固定，所有反射消失；2、意识障碍的定量评估应用目前公认的量表对意识障碍进行量化评估。3、意识障碍常用量表1）、意识模糊的定量表2）、昏迷程度评定（Glasgow评分表）3）、Glasgow-Pittsberg昏迷量表4）、Edinburgh昏迷量表5）、匹兹堡脑干平分6）、Glasgow-Liege评分7）、Glasgow结局评分意识模糊的定量表内容轻度中度重度呼名和问候语调自发运动自动说话注意力时间定向人物定向地点定向季节定向计算力自己的姓名出生年月日意愿相当的反应活泼性差有目的但不正常简单能追视知道昼夜能识别医生护士知道医院名称知道季节能运算100-7能说出能说出有某些意愿反应减弱断续模糊有动作无目的只能说痛等语能随声音转眼有昼夜概念能识别周围一人知道医院-家区别分不清季节运算有错说不完全说不准确只能点头无反应听不清无动作无目的只有呻吟无不知道不识人全不知道全无季节概念不能运算不能说出不能说出无昏迷程度评定Glasgow评分表检查项目临床表现评分（总分15分）A、睁眼反应自动睁眼呼之睁眼疼痛引起睁眼不睁眼4321B、言语反应言语正常（回答正确）言语不当（回答错误）言语错乱言语难辩不语54321C、运动反应能按吩咐动作对疼痛能定位对刺痛能躲避刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体过伸反应无反应（不能运动）654321Glasgow评分表

应用说明1）、最大得分15分，预后最好；2）、最小得分3分，预后最差；3）、8分或以上恢复机会大；4）、3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射；5）、不能用于5岁以下儿童。Glasgow-Pittsberg昏迷量表1、睁眼动作1.自动睁眼4分2.言语呼唤后睁眼3分3.疼痛刺激后睁眼2分4.疼痛刺激后无睁眼1分2、语言反应1.有定向力5分2.对话混乱4分3.不恰当的用语3分4.不能理解语言2分5.无语言反应1分3、运动反应1.能按吩咐做肢体动作6分2.肢体对疼痛有局限反应5分Glasgow-Pittsberg昏迷量表3、运动反应3.肢体有屈曲逃避反应4分4.肢体有异常屈曲3分5.肢体伸直2分6.肢体无反应1分4、瞳孔对光反应1.正常5分2.迟钝4分3.两侧反应不同3分4.大小不等2分5.上述反射均消失1分Glasgow-Pittsberg昏迷量表5、脑干反射1.全部存在5分2.睫毛反射消失4分3.角膜反射消失3分4.头眼及前庭反射消失2分5.上述反射均消失1分6、抽搐1.无抽搐5分2.局限性抽搐4分3.阵发性大发作3分4.连续性大发作2分5.松弛状态1分Glasgow-Pittsberg昏迷量表6、自主呼吸1.正常5分2.周期性4分3.中枢性过度换气3分4.不规则/低换气2分5.无1分

Glasgow-Pittsberg昏迷量表说明

1、最大得分35分，预后最好

2、最小得分7分，预后最差

3、用于准确评定患者的昏迷程度Edinburgh昏迷量表

（EdinburghComaScale1973、1978修订）症状（刺激）评分最佳反应评分回答简单问题两个问题1、这个月是几月两个均正确回答02、年龄多大0只正确回答一个1两个都不正确2遵循简单的要求两个要求1、将手喝住、张开

两个都正确做到

32、睁眼、闭眼1只正确做一个

4两个都没正确做到5定位肢体的活动

2定位61、对疼痛有回缩反应

3回缩

72、对疼痛刺激伸肌出现反应

4伸展83、没反应5无反应9说明：分值越低，预后越好匹兹堡脑干评分（PBSS）脑干反射表现分数睫毛反射两侧都有2两侧消失1角膜反射两侧都有2两侧消失1玩偶眼反射两侧都有2两侧消失1右侧瞳孔对光反应存在存在2缺乏1左侧瞳孔对光反应存在存在2缺乏1咽反射或和咳嗽反射存在2缺乏1PBSS量表说明1、匹兹堡脑干评分=各反射得分之和2、最小得分：6分3、最大得分：12分4、分数越高越好5、PBSS可以与格拉斯哥昏迷量表联合应用，成为格拉斯哥匹兹堡昏迷评分。经联合应用，PBSS的得分范围可以达到9-27分。Glasgow-Liege评分脑干反射表现分数额-眶反射一侧5垂直眼-脑反射一只眼4瞳孔对光反应一只眼3水平眼-脑反射一只眼2眼心反射存在1眼心反射缺乏0说明：Glasgow-Liege评分是将脑干反射的状态与格拉斯哥昏迷量表结合起来的一种评分。从这个评分可以估计病人结局的概率。最大评分=最大GCS+最大BSRS=15+12=27最小评分=最小GCS+最小BSRS=3+0=3格拉斯哥结局评分

GlasgowOutcomeScale（GOS）说明：严重头外伤有显著的发病率。格拉斯哥结局量表是评定头外伤后结局的数个方法之一。分值越高，结局越好。分级描述1死亡2植物状态无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸允、哈欠等局部运动反应3严重残疾有意识，但认知、语言和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料4中度残疾有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活、家庭与社会活动中尚能勉强独立5恢复良好能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻后遗症四、意识障碍的干预一）、意识障碍的忽略二）、干预时机的选择三）、干预措施的选择四）、意识障碍干预药物选择原则五）、常用意识障碍干预药物的临床分类一）、意识障碍的忽略意识障碍：是一个病理过程，也是一个临床综合征。

意识障碍

神经病理性损伤病因神经病理性损伤意识障碍意识障碍的忽略顺其自然忽略干预时机忽略干预类型忽略干预措施忽略措施选择忽略认识的忽略急性期忽略定位忽略神经保护忽略类型忽略疾病的必然稳定期忽略定性忽略神经促进忽略机制忽略家属的理解康复期忽略预后忽略中枢促醒忽略时机忽略临床被动干预的情况临床主动干预的情况病因不明的意识障碍病因明确的意识障碍（镇静药中毒）高热、抽搐、癫痫机制明确的意识障碍（有机磷中毒）精神、行为异常临床矛盾性现象（病因消除后的意识障碍）危及生命的紧急情况疾病的中后期家属的强烈意愿医务人员的职责所在二）、干预时机的选择

1）、意识障碍的干预应贯穿于疾病救治的全过程；2）、尽早干预意识障碍，打断意识障碍恶性循环；3）、遵循个体化原则，针对不同病因，制定不同时机的干预措施；4）、不同时机干预效果临床评估，决定干预措施强度。三）、干预措施的选择

1、意识障碍的干预包括促醒、神经保护、神经营养、神经促进、镇静、催眠、亚冬眠、神经抑制。。。。。。2、干预措施的选择取决于病因、时机及病人的个体化情况；3、干预措施与病因治疗措施具有良好的协同性；4、干预措施强度取决于临床疗效评估。四）、意识障碍干预药物选择原则

1、依据病理性损伤原则：1）、神经保护性干预（如低温、脱水、降颅压、亚冬眠、神经保护剂等）2）、神经促进剂和促醒剂应选择非病理性损伤途径如：皮质损伤，选择网状激活系统或递质有关促醒途径。2、抑制性障碍选择针对性兴奋性干预剂。如：巴比妥中毒、急性酒精过量、化学毒气中毒、安眠镇静药物中毒、儿童精神迟钝、小儿遗尿等，选择兴奋性促醒剂；3、兴奋性障碍选择针对性抑制性干预剂如：癫痫、惊厥、狂躁、精神异常等，选择抑制性干预剂；4、作用机制和作用途径相同的药物避免重叠使用，但可交替使用；

5、不同作用机制和作用途径相同的干预剂联合应用可增强促醒效果，但可增加毒付作用，应依据临床情况综合考虑；6、在无临床反指针的情况下，应尽早使用干预剂，但干预剂的使用为症状性治疗，决不能代替病因治疗；7、干预剂使用疗程依病因和临床而定。五）、常用意识障碍干预药物的临床分类1、主要兴奋大脑皮质的药物：咖啡因（包括茶碱）Caffeine都属于黄嘌呤类，对大脑皮质有选择性兴奋作用，，使睡意消失；疲劳减轻，精神振奋，思维敏捷，工作效率提高；中毒剂量能兴奋脊髓，引起痉挛性惊厥。哌醋甲脂（利他灵）Methylphendete大脑皮质兴奋药，中枢兴奋（Centrlstimulants）作用较温和，能改善精神活动，解除轻度抑制及疲乏感，对呼吸中枢有较弱的兴奋作用，大剂量也能引起惊厥。除用于中枢抑制药对抗剂外，临床上还常用于小儿遗尿症、儿童多动症等。氯脂醒（遗尿丁）Meclofeneoxine

对中枢抑制状态有兴奋作用。临床上常用于脑外伤昏迷、动脉硬化及中毒所致意识障碍、儿童精神迟钝、小儿遗尿等。甲氯芬脂（美朗宁）能促进脑细胞代谢，增加对糖类的利用，对中枢兴奋作用较温和，常用于血管性认知功能障碍、动脉硬化及卒中意识障碍各种脑病意识障碍、安眠镇静药物中毒、急性酒精中毒。近年来用于轻度痴呆、外伤性早期植物状态等。2、主要兴奋延髓呼吸中枢的药物尼可刹米（可拉明）Nikethamide

Coramine主要直接兴奋延髓呼吸中枢，同时也通过刺激颈动脉窦化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，可使呼吸加深加快，并提高呼吸中枢对CO2的敏感性。作用温和，安全范围较大，但也可引起血压上升、心动过速、肌肉震颤、僵直、咳嗽、呕吐、出汗等。回苏灵（Dimefline）对呼吸中枢有较强的直接兴奋作用，其效力大于尼可刹米和美解眠，能使肺换气量增加，动脉氧饱和度提高，二氧化碳分压降低。美解眠（megimide，Bemegride）中枢兴奋作用迅速，维持时间短，用量过大或注射太快可引起惊厥。主要用于巴比妥类药物中毒的解救。山梗菜碱（洛贝林）Lobeline不直接兴奋延髓，而