医学-临床cpc病例讨论泌尿外科肾癌病例

肾细胞癌

——临床CPC病例讨论泌尿和男性生殖系统肿瘤多学科综合治疗组

一、病史汇报张海梁泌尿外科流行病学资料患者男性，42岁住院号：221997门诊号：0588175籍贯：江苏泰兴职业：银行职员家族史：否认家族中类似疾病患者及其他肿瘤患者否认有毒有害物质长期接触及烟酒嗜好病史概述本科检查一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平，肝脾肋下未触及肿大，腹部未触及包块。左上腹轻度肌紧张和深压痛，反跳痛〔-〕。左肾区叩痛〔+〕，右肾区无明显叩痛。外阴无异常，双侧睾丸附睾未触及占位，精索静脉无明显曲张。肛指前列腺无明显增大，质地中等，中央沟稍浅。实验室检查和辅助检查血、尿、粪常规未见明显异常肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能正常心电图、肺功能未见异常2005.02.23腹部CT：左肾中上极占位，75×70mm，肾周渗出性改变2005.02.23胸部X线：未见明显异常——请放射诊断科丁建辉教授介绍肾细胞癌影像诊断二、肾细胞癌的影像诊断丁建辉放射诊断科腹部CT：左肾占位；肺部X线无明显异常肾细胞癌CT、MRI表现主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异,以及肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化CT平扫：与相邻肾实质相差不大，肿瘤内坏死囊变可呈低密度，急性出血和钙化那么呈高密度增强扫描大局部为富血供肿瘤，强化明显，但强化的峰值时间不同，可15秒-90秒不等。少局部为中等或少血供肿瘤。通常动脉期呈不均匀强化，实质期趋均匀。少数始终呈均匀强化。MR表现T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，增强后透明细胞癌，大局部病灶为富血供，皮质期明显强化，实质期呈低信号嫌色细胞癌、乳头状细胞癌，T2WI呈低信号，血供较透明细胞癌少，前后不明显。主要鉴别诊断AML：准确显示脂肪成分是诊断AML的关键。对于多脂肪AML，诊断相对容易，脂肪密度常为-40~-120Hu，这类病灶平扫就能诊断，增强后病灶内软组织成分增强，而脂肪成分不增强含脂肪成分脂肪成分较少三、肾细胞癌的标准化治疗国内外发病情况肾癌约占成人所有恶性肿瘤的2％～3％；2001年全世界因肾癌死亡的病例估计超过100000例；发病率正以每年约3%的速度增长；2005年上海男性肾癌标化发病率为6.21/10万，居男性恶性肿瘤第10位；女性肾癌标化发病率为3.40/10万，居女性恶性肿瘤第14位；男女比例约为1.6~1.8:1；城市地区高于农村地区；高发年龄为50～70岁。与发病相关的危险因素外因〔环境因素〕： 吸烟〔增加2倍危险，2a类证据〕 肥胖〔增加1.4～2倍危险，2a类证据〕 抗高血压药物应用〔2a类证据〕 其他：工业和生活致癌物质〔煤焦油、镉、黄曲霉素、放射线、 等〕内因〔基因改变〕： VHL〔VonHippel-Lindau〕病 遗传性乳头状肾细胞癌综合征 BHD〔Birt-Hogg-Dube〕综合征 结节性硬化症等临床病症和体征60%为偶发性肾癌：没有任何病症，体检或因其他疾病行影像学检查偶然发现；10%出现“肾癌三联症〞：血尿、疼痛和腹部包块出现以上病症大多提示肾癌晚期；肾外表现〔副癌综合征〕：高钙血症、红细胞增多症、高血压、糖尿病、肝功能损害等；25%～30%出现肿瘤转移、压迫或消耗病症：不明原因的发热、乏力、体重减轻、食欲不振、骨痛、贫血、咳嗽、咳血、精索静脉曲张等。临床分期肾细胞癌的TNM分期系统。（2002年AJCC第6版）分期定义（所有的大小都测量最大直径）T－原发肿瘤TX原发肿瘤无法进行评估。T0原发肿瘤未找到或没有原发肿瘤的证据。T1T1a肿瘤长径≤4cm，局限在肾脏内。T1b肿瘤长径＞4cm但≤7cm，局限在肾脏内。T2肿瘤长径＞7cm，局限在肾脏内。T3T3a肿瘤直接侵犯同侧的肾上腺或肾周和/或肾窦脂肪但未超出肾周筋膜。T3b肿瘤大体延伸至肾静脉或横膈以下的下腔静脉。T3c肿瘤大体延伸至横膈以上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁。T4肿瘤侵犯超过肾周筋膜，即侵犯到肾周筋膜外，往往侵犯到临近器官。N－区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估。N0没有区域淋巴结转移。N1单个区域淋巴结转移。N2多个区域淋巴结转移。M－远处转移MX远处转移无法评估。M0没有远处转移。M1有远处转移（肺、骨、肝、脑、皮肤等）。此患者的临床分期？cT3aN0M0此患者首选的治疗方法？四、肾细胞癌的病理诊断王朝夫教授病理科——请病理科王朝夫教授介绍肾细胞癌病理诊断A，化疗B，放疗C，免疫治疗D，靶向治疗E，不用辅助治疗此患者的病理分期？pT2N0M0自体肿瘤疫苗注射可以延长无进展生存时间，长期生存受益有待进一步观察*；操作复杂。干扰素-a、IL-2、孕激素、反响停、化疗药物等均不能减少疾病复发或延长生存；分子靶向治疗药物辅助治疗临床试验在研4项*Lancet.2004Feb21;363(9409):594-599A.R.I.S.E.R. G250单克隆抗体vs抚慰剂；A.S.S.U.R.E.索拉非尼vs舒尼替尼；S.O.R.C.E. 索拉非尼1年vs索拉非尼3年；S.T.A.R. 舒尼替尼vs抚慰剂。五、放疗在肾癌中的治疗作用姚伟强教授放疗科一．地位主要配合外科起辅助治疗或姑息性治疗，不作为根治的手段两组前瞻性随机研究均未发现能提高生存率或降低局部复发，剂量为３０GY放疗能缩小肿块，缓解病症，但目前也缺乏大宗的随机研究五．对骨转移和

脑转移的患者放疗能明显缓解病症，改善生活质量，是放疗的适应症六．放疗的副作用七．第一次疾病进展发现转移后的药物治疗〔一〕2006年7月至2007年1月行6个月免疫化疗。方案为：干扰素-α600MIU隔日皮下注射+白介素-2200MIU隔日皮下注射+希罗达1500mg口服bid。每4周为一个周期，治疗3周，休息1周。治疗后最正确疗效接近完全缓解〔仅有2处可疑残留病灶〕。治疗主要副作用：发热、肝功能损害1度、白细胞下降1度、贫血1度。我科已有治疗经验：报道26例转移性肾癌患者，男性21例，女性5例。客观反响率：CR1例(3.8%)，PR6例(23.1%)，SD9例(34.6%)，PD10例(38.5%)。中位生存时间26个月(3-45个月)，中位无进展生存时间10个月(0-45个月)，1年生存率84.6%。，免疫化疗治疗后6个月双肺结节较前明显退缩，大局部病灶完全消失，仅残留右上肺和左上肺可疑病灶，未经PET-CT检测肿瘤活性。，再次进展2007.05.23免疫化疗结束后4个月2007.01.22免疫化疗第6个月药物治疗〔二〕因免疫化疗结束至疾病进展间隔时间较短，予更换系统治疗方案。靶向治疗2007年7月开始，口服索拉非尼400mgbid至今。治疗期间每2月CT复查，左肺上叶结节逐渐缩小。2021年12月28日PET-CT检查，两肺小结节FDG代谢未见增高。治疗主要副作用：手足皮肤反响、皮疹、脱发、乏力、贫血、一过性肝功能损害。2007.05.23二次进展2007.07.30治疗后2月2007.09.30治疗后4月治疗后近2年肾癌靶向治疗在我科的应用经验1索拉非尼98例转移性肾细胞癌，男性73例，女性25例中位随访时间76周〔2~196周〕客观反响率：CR1例(1%)，PR23例(23.5%)，SD62例(63.3%)，PD12(12.2%)中位PFS60周(95%CI41-79)，OS尚未到达肾癌靶向治疗在我科的应用经验2舒尼替尼20例转移性肾细胞癌，男性16例，女性4例客观反响率：SD15例(75%)，PD5例(25%)主要的副反响为高血压40%，手足反响75%，粘膜溃疡75%——请化疗科胡夕春教授介绍转移性肾细胞癌药物治疗六、转移性肾细胞癌的

分子靶向药物治疗标准胡夕春教授化疗科国外III期临床试验结果1索拉非尼VS抚慰剂，451例vs452例，低危患者PFS明显延长，5.5月vs2.8月，危险比0.44延长OS，19.3月vs15.9个月，危险比0.77客观反响率更高，CR+PR10%vs2%，P<0.01副作用较明显：主要是皮疹、腹泻、手足皮肤反响国外III期临床试验结果2舒尼替尼VS干扰素-a，375例vs360例，低危患者，干扰素失效患者PFS明显延长，11月VS5月，危险比0.42客观反响率更高，CR+PR31%vs6%，P<0.001生活质量更高副作用较明显：主要是骨髓抑制和腹泻国外III期临床试验结果3TemsirolimusvsTemsirolimus+干扰素-avs干扰素-a， 207例vs209例vs210例，高危患者，未经治疗患者Temsirolimus单药治疗组的OS和PFS延长主要副作用：皮疹、外周水肿、乏力、高糖高脂血症、间质性肺炎国外III期临床试验结果4贝伐单抗+干扰素-avs抚慰剂+干扰素-a， 327例vs322例，未经治疗患者PFS明显延长，10.2月VS5.4月，危险比0.63主要副作用：乏力、高血压国外III期临床试验结果5依维莫司vs抚慰剂，272例vs138例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者PFS明显延长，4月VS1.9月，危险比0.3主要副作用：粘膜炎、皮疹、疲劳、肺炎NCCNTreatmentParadigm一线治疗ClinicaltrialSunitinibTemsirolimus (高危患者)4.Bev+IFN

大剂量IL-2Sorafenib*二线治疗ClinicaltrialSorafenibEverolimusSunitini