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文档简介
护理查房护理查房-肺癌病情简介基本信息:24床张玉宗男性76岁农民安徽砀山人主诉:血痰、胸闷憋喘20天现病史:患者20天前无明显诱因出现胸闷气短,活动后加重,之后症状渐重,出现憋喘,同时痰中带血丝,无声嘶,无发热畏寒。近1月体重下降8kg。当地医院CT提示:右肺肿块,不排除恶性肿瘤,胸腔积液、心包积液。2014.02.04收入我科,入院后积极完善相关检查,于02.05在彩超引导下行心包穿刺引流积液。02.06予胸穿置管引流积液。同时给予保肝、中医中药抗肿瘤、消炎、胸腔、心包内化学药物灌注、抑酸、止吐及营养支持治疗。护理查房-肺癌病情简介查体:T36.9℃
P86次/分
R22次/分
BP120/80mmhg
患者神志清楚,精神状态差,慢性病容,消瘦,诉乏力,胸闷憋喘,咳嗽、咳痰,痰中带血丝,被迫位。右颈部扪及多枚肿大淋巴结,质韧,相互融合。右肺听诊呼吸音低,未闻及干湿罗音。左肺听诊呼吸音正常。听诊心率86次/分,律齐,心浊音界扩大,心音遥远,各瓣膜未闻及病理杂音及心包摩擦音。腹平软,无压痛反跳痛,肠鸣音正常,双下肢无水肿。护理查房-肺癌病情简介辅助检查:*胸部CT提示:肺部恶性肿瘤,心包积液。*肿瘤标志物示:SCCA18.44ng/ml;NSE43.77ng/ml;CEA13.99ng/ml;CYFRA21-150.8ng/ml;CA125235.90ng/ml。*彩超胸水探查示:中到大量积液声像。*穿刺细胞学检查示:胸水及细胞积液均查见癌细胞。结合患者细胞学、影像学及症状可确诊:右肺癌(cT4N3M0ⅢB期)。护理查房-肺癌护理措施2014-02-041.
气体交换受损:与肺部病变广泛呼吸面积减少有关
护理目标:能够维持理想的气体交换
护理措施:提供安静、舒适,温度、湿度适宜的环境,湿度在50%~60%,室温维持在18~22℃,保持空气流通。注意保持呼吸道通畅,遵医嘱给于鼻导管或面罩吸氧,并保持输氧管道通畅,以改善呼吸功能。一般吸氧流量为2~4L/min,应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现,及时调整吸氧流量或浓度。吸入的氧气应加温、加湿,避免呼吸道干燥和寒冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛。根据病情提供舒适体位,减少疲劳。安慰病人,予精神上的安抚和支持,保证情绪平静,以减少耗氧量。
评价:02-08患者诉胸闷憋喘缓解护理查房-肺癌护理措施2.清理呼吸道无效:与痰液粘稠、憋喘致咳痰无力有关护理目标:能够正确的有效咳痰,呼吸道维持通畅护理措施:
1)指导病人掌握合适的方法进行咳嗽,使其有利于痰的排出。
2)定期协助病人翻身、拍背,促使痰液排出。
3)留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验,遵医嘱静脉给予抗生素。
4)镇咳祛痰药,必要时给予酶制剂雾化吸入通过湿润,缓解粘膜刺激,稀释痰液,控制炎症,促进痰液排出。评价:02-10患者自行咳痰
护理查房-肺癌护理措施2014-02-053.疼痛:与留置心包、胸腔引流管有关
护理目标:病人主诉疼痛减轻护理措施:(1)观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。(2)遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。(3)调整舒适的体位。(4)局部处理,如冷敷、针灸、换药等。(5)指导病人和家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。精神安慰和心理疏导。指导病人应用松驰疗法。评价:02-10患者诉疼痛减轻
护理查房-肺癌护理措施
2014-02-054.
有感染的危险:与留置心包、胸腔引流管有关护理目标:病人体温正常,未出现感染症状护理措施:@.保持床褥整洁干燥,勤更换衣物,保持室内空气清新,每日开窗通风2次,每次20-30分钟。@.进行心包或胸腔穿刺、放液时,适当床边隔离,严格无菌技术操作。@.记录各引流管的消毒日期,保持引流管通畅,观察引流液的性质,并定期消毒穿刺部位。@.必要时遵医嘱给予升白细胞药物的应用,指导进食升白细胞的食物,如香菇,牛肉,鱼汤等。@.观察并记录病人的生命体征及有无感染的临床表现,定期复查血常规,及时发现感染灶。评价:02-13患者未发生感染护理查房-肺癌护理措施5.有脱管的危险:与留置心包、胸腔引流管有关
护理目标:病人各引流管通畅在位
护理措施:(1)标志分明,各种管道应标志分清,分别记录,不可混淆。(2)固定牢靠,维持其良好的固定,妥善安全放置,严禁脱出或误拔,病人翻身、排便时应防止引流管脱出,防止污染。病人搬移,卧位改变应注意保持各管道,防止滑脱、折断或污染。(3)保持清洁,经常观察管道有无松离,有无液体外渗,有无被血液污染。特别是侵入性的管道护理,应严格执行无菌操作。皮管留置时间过久或污染、腐蚀应调换皮管,保持清洁。护理查房-肺癌护理措施(4)严密检查各引流管各衔接处,以免漏气及脱出,局部皮肤的变化,有无液体外溢。(5)有效防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症,并积极预防与处理。
评价:02-17各引流管固定牢固,未发生脱管护理查房-肺癌护理措施2014-02-066.
营养失调:低于机体需要量,肿瘤生长大量消耗能量护理目标:病人体重不再下降护理措施:创造安静整洁的进餐环境,在病情允许下尽量满足病人的饮食喜好,指导病人进食易消化的优质蛋白,多吃水果和蔬菜,以补充维生素。保持口腔清洁湿润,增进食欲。定期测体重,查血象,及时掌握数据的变化情况。必要时应给予胃肠外营养,静脉输入氨基酸,脂肪乳,注意补液速度,及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。
评价:02-13患者体重未下降护理查房-肺癌护理措施7.活动无耐力:与氧供应不足有关护理目标:能够胜任日常活动护理措施:1)鼓励病人充分卧床休息。将病人经常使用的日常生活用品(如:卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。2)根据病情或病人的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗。将便器放在床旁,以方便病人拿取。3)病情允许,鼓励病人树立信心,尽可能进行日常生活自理。指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施,以节省体力和避免摔伤。4)鼓励病人在能耐受的活动范围内,逐渐增加身体活动。评价:02-13患者体力恢复
护理查房-肺癌护理措施2014-02-148.有栓塞的危险:与下肢静脉血栓脱落阻塞脏器有关护理目标:护理措施:饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物,以保持大便通畅,尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。患肢体位患肢宜高于心脏平面20~30cm,可促进静脉回流并降低静脉压,减轻疼痛与水肿。鼓励病人下床活动。护理查房-肺癌护理措施抗凝溶栓用药前了解患者有无出血性疾病,在抗凝溶栓期间,要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血,有无黑便、咖啡样或血性呕吐物,有无意识模糊、偏瘫、失语等,并密切注意凝血机制。溶栓后患者不宜过早下床活动,患肢不能过冷、过热,以免部分溶解的血栓脱落至肺栓塞。患肢的保护与保温,下肢深静脉血栓患者要避免劳累、撞伤、砸伤及冻伤;鞋袜要宽松;要保暖防寒。保持患肢清洁卫生,避免刺激损害皮肤。
评价:02-17患者未出现重要脏器的栓塞护理查房-肺癌出院小结
患者张玉宗,因“痰血、胸闷憋喘20天”于2014-02-04收入院,入院后积极完善相关检查,右肺癌诊断明确,经心包穿刺、胸穿置管引流积液,DDP心包、胸腔灌注,VP-16方案化疗,并通过饮食指导,病情观察,用药护理,专科相关护理,心理护理,健康教育等精心护理,患者胸闷憋喘缓解,咳嗽咳痰减轻,于2014-02-18出院。护理查房-肺癌扩展心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。1.感染性心包积液包括结核、病毒(柯萨奇、流感等病毒)、细菌(金葡菌
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