无症状性胰腺囊性肿瘤诊治指南课件

解读2015年美国胃肠病学会无症状性胰腺囊性肿瘤诊治指南概述1指南解读23目录诊治方案4以往对比定义胰腺囊性疾病（pancreaticcysticlesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变。包括胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocysts，PPs）和胰腺囊性肿瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCNs）。近年来，随着现代医学影像学的不断发展与进步，胰腺囊性病变（pancreaticcysticlesions，PCLs）的检出率逐年增高。据统计，在因非特异性指征而行腹部MRI检查的病人中，意外发现PCLs者约占15%。其大多为胰腺假性囊肿，少数为一系列起源不同、生物学行为各异的胰腺囊性肿瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCNs）及更为罕见的非肿瘤性PCLs（如寄生虫性囊肿、先天性囊肿等）。引言2015年4月，基于已完成的大规模循证性系统回顾与分析，美国胃肠病学会（AmericanGastroenterologicalAssociation，AGA）发布了针对无症状性PCNs诊治指南（简称AGA指南）及相应的临床诊治方案，旨在准确地鉴别病变性质和合理、适时地进行监测及干预。引言术前监测现已证实，大部分PCNs为良性病变，且罕有恶变；对于有明显症状、确诊及可疑恶性的PCNs，手术切除仍是最主要的治疗手段。因此，对于意外发现的无症状性PCNs，合理设定术前监测间期及准确把握手术指征尤为重要。

建议１在所有胰腺囊肿监测项目开展之前，患者应当充分理解方案的风险与获益。术前监测在该指南中尤其强调的是随访监测可能不适合部分患者或不是患者所期待的，少数患者还得容忍风险。当向患者解释囊肿可能发生恶变的概率时，他们很可能不选择随访监测。当然，对那些本来生存期有限的患者进行监测不可能获益，还有因高龄或严重疾病无手术指征的患者随访监测也是不合适的。

建议１在所有胰腺囊肿监测项目开展之前，患者应当充分理解方案的风险与获益。术前监测MRI是监测PCNs的首选方式。MRI检查时须明确以下与PCNs恶变相关的危险因素：囊肿直径≥3cm、囊内存在实性成分及伴有胰管扩张，其中最具鉴别诊断价值的是囊内是否存在实性成分。

建议2胰腺囊肿直径<3cm且为非实质性的或胰管无扩张者，１年内行MRI监测，若囊肿大小或形态无改变，以后每２年随访监测１次，共随访监测５年（条件性推荐，证据等级极低）。术前监测AGA指南中对于不伴有MRI危险因素的无症状性PCNs给出了相对于其他共识性指南较为宽松的监测建议，其原因除了考虑此类病人几乎不会发生恶变外，还有节约医疗资源、降低监测病人基数、减少病人医疗费用及身心创伤等因素。

建议2胰腺囊肿直径<3cm且为非实质性的或胰管无扩张者，１年内行MRI监测，若囊肿大小或形态无改变，以后每２年随访监测１次，共随访监测５年（条件性推荐，证据等级极低）。术前监测与囊肿恶变的风险增加有关。囊内存在实性成分者恶性几率是囊内无实性成分者的8倍。EUS-FNA除了可近距离显示PCNs囊壁的局部解剖层次及细节外，还可实现对囊壁、囊液的取材以及肿瘤标记物、淀粉酶和其他分子生物学指标（CEA、CA19-9、k-ras基因突变等）的检测，这些优点均有助于鉴别病变性质。

建议3对于胰腺囊肿存在至少２个高危征象者，如直径≥3cm主胰管扩张或呈实质性改变，应行EUS-FNA检查（条件性推荐，证据等级极低）。术前监测EUS-FNA判断PCNs恶变的准确率为40%~93%。普遍认同EUS-FNA不能作为单独手段用于PCNs诊治方案的制定。

建议４经EUS-FNA检查无阳性结果的患者，应在１年后行MRI监测，随后每年进行监测，确保无恶性倾向的变化（条件性推荐，证据等级极低）。术前监测确保无恶变被遗漏。

建议５当囊肿性质出现明显的变化，包括囊肿出现实质性成分、胰管进行性扩大和（或）囊肿直径≥3cm，是行EUS-FNA检查的指征（条件性推荐，证据等级极低）。术前监测终止的指征文献综述提示胰腺囊肿恶性转变的风险大约每年0.24%。在随访５年期间无明显变化的囊肿发生癌的风险应该更低。

建议６囊肿监测５年后若无临床意义的特征性改变，或患者不再具有外科手术指征，可以停止对胰腺囊肿的随访监测（条件性推荐，证据等级极低）。手术指征与时机EUS-FNA阳性细胞学检查结果对于诊断恶性PCNs的特异度可达85%，在此基础上若存在至少2项MRI危险因素则大大增加了恶性PCNs的风险。与此同时，即便无EUS-FNA阳性细胞学检查结果或其他危险因素，指南仍建议对囊内存在实性成分和伴有胰管扩张的任一大小的PCNs考虑手术治疗。

建议７当患者的囊肿呈实质性变且胰管扩张和（或）EUS和FNA检查为实质性特征时，应当行手术治疗以降低由于癌变引起的死亡风险（条件性推荐，证据等级极低）。手术指征与时机据Wasif等研究显示，胰腺手术的总体手术死亡率为6.6%；而Scheiman等则报道，该指标在高水平胰腺治疗中心仅为2%。确保治疗的安全性及有效性。

建议8若胰腺囊肿患者考虑手术治疗，应转入具有资质的胰腺外科医疗中心（强烈推荐，证据等级极低）。术后随访确保尽早发现复发灶并给予及时干预。据报道，恶性PCNs病人术后5年总体存活率约为28%，略优于胰腺癌的预后，但仍不容乐观。普遍认同的“区域性缺陷”概念：即使病变已被完整切除，术后继续暴露于危险因素（如吸烟、饮酒等）和病人自身的成瘤基因背景均可能导致残余胰腺复发PCNs。

建议９对于存在侵袭性的恶性肿瘤或不典型增生的胰腺囊肿患者，行手术切除后，应每２年进行１次残余胰腺的MRI随访监测（条件性推荐，证据等级极低）。术后随访对于无恶性病变或重度不典型增生的无症状性PCNs，由于其术后5年总体存活率可达80%~100%，且已不再具备常规监测与随访的指征。该推荐意见适合那些不存在混合型导管内黏液性乳头状肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasms,I