儿科手术同意书

PAGEPAGE1合同编号：_______儿科手术同意书甲方（患儿法定代理人）：_______乙方（医疗机构）：_______鉴于甲方之子女（以下简称“患儿”）因_______（疾病名称）需在乙方进行手术治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就手术相关事宜达成如下协议：一、手术信息1.1患儿基本信息患儿姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号：_______家庭住址：_______1.2手术名称：_______1.3手术部位：_______1.4预计手术时间：_______1.5手术医生：_______1.6预计住院时间：_______二、甲方权利与义务2.1甲方应如实向乙方提供患儿的病史、过敏史、家族病史等相关信息，并确保所提供信息的真实性。2.2甲方应按照乙方的要求，配合乙方完成手术前各项检查，并签署相关知情同意书。2.3甲方应按照乙方的要求，支付手术费用及住院期间的相关费用。2.4甲方有权了解手术风险、手术效果、术后注意事项等信息，并要求乙方解答相关问题。2.5甲方有权在手术前随时放弃手术，但需承担因放弃手术而产生的相关费用。2.6甲方应遵守乙方的规章制度，配合医护人员完成患儿的手术治疗及护理工作。三、乙方权利与义务3.1乙方应向甲方详细解释手术风险、手术效果、术后注意事项等信息，并根据患儿的病情制定合理的治疗方案。3.2乙方应确保手术医生具备相应的执业资格和丰富的临床经验。3.3乙方应确保手术设备、器械及药品符合国家标准，保证患儿的安全。3.4乙方应严格执行手术操作规程，确保手术质量。3.5乙方应密切观察患儿的病情变化，及时处理手术并发症。3.6乙方应保证患儿的隐私权，不得泄露患儿的个人信息。四、手术风险及意外处理4.1甲方充分了解并承担手术风险，包括但不限于麻醉风险、手术切口感染、术后出血、术后并发症等。4.2如患儿在手术过程中出现意外情况，乙方应立即采取紧急救治措施，并及时通知甲方。4.3乙方应如实记录手术过程及意外情况，并保存相关病历资料。五、费用结算5.1甲方应按照乙方的收费标准，支付手术费用、住院费用、药品费用等。5.2乙方在手术完成后，向甲方提供详细的费用清单。5.3甲方支付费用后，乙方应开具正规发票。六、违约责任6.1如甲方违反本协议的约定，导致手术无法正常进行或产生其他不良后果，甲方应承担相应责任。6.2如乙方违反本协议的约定，导致患儿受到损害，乙方应承担相应责任。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如甲乙双方就本协议发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（患儿法定代理人）：_______乙方（医疗机构）：_______签字（或盖章）：_______签字（或盖章）：_______签订日期：_______签订日期：_______合同编号：_______2024带目录带附件详细版-儿科手术同意书目录：一、引言二、定义和术语三、手术信息四、甲方权利与义务五、乙方权利与义务六、手术风险及意外处理七、费用结算八、违约责任九、争议解决十、其他约定十一、附件一、引言鉴于甲方之子女（以下简称“患儿”）因_______（疾病名称）需在乙方进行手术治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就手术相关事宜达成如下协议：二、定义和术语2.1“手术”指在乙方进行的，旨在治疗患儿疾病的医疗程序。2.2“甲方”指患儿的法定代理人，具有完全民事行为能力。2.3“乙方”指具备合法医疗资质的医疗机构。三、手术信息3.1患儿基本信息患儿姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号：_______家庭住址：_______3.2手术名称：_______3.3手术部位：_______3.4预计手术时间：_______3.5手术医生：_______3.6预计住院时间：_______四、甲方权利与义务4.1甲方应如实向乙方提供患儿的病史、过敏史、家族病史等相关信息，并确保所提供信息的真实性。4.2甲方应按照乙方的要求，配合乙方完成手术前各项检查，并签署相关知情同意书。4.3甲方应按照乙方的要求，支付手术费用及住院期间的相关费用。4.4甲方有权了解手术风险、手术效果、术后注意事项等信息，并要求乙方解答相关问题。4.5甲方有权在手术前随时放弃手术，但需承担因放弃手术而产生的相关费用。4.6甲方应遵守乙方的规章制度，配合医护人员完成患儿的手术治疗及护理工作。五、乙方权利与义务5.1乙方应向甲方详细解释手术风险、手术效果、术后注意事项等信息，并根据患儿的病情制定合理的治疗方案。5.2乙方应确保手术医生具备相应的执业资格和丰富的临床经验。5.3乙方应确保手术设备、器械及药品符合国家标准，保证患儿的安全。5.4乙方应严格执行手术操作规程，确保手术质量。5.5乙方应密切观察患儿的病情变化，及时处理手术并发症。5.6乙方应保证患儿的隐私权，不得泄露患儿的个人信息。六、手术风险及意外处理6.1甲方充分了解并承担手术风险，包括但不限于麻醉风险、手术切口感染、术后出血、术后并发症等。6.2如患儿在手术过程中出现意外情况，乙方应立即采取紧急救治措施，并及时通知甲方。6.3乙方应如实记录手术过程及意外情况，并保存相关病历资料。七、费用结算7.1甲方应按照乙方的收费标准，支付手术费用、住院费用、药品费用等。7.2乙方在手术完成后，向甲方提供详细的费用清单。7.3甲方支付费用后，乙方应开具正规发票。八、违约责任8.1如甲方违反本协议的约定，导致手术无法正常进行或产生其他不良后果，甲方应承担相应责任。8.2如乙方违反本协议的约定，导致患儿受到损害，乙方应承担相应责任。九、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如甲乙双方就本协议发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。十、其他约定10.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。10.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（患儿法定代理人）：_______乙方（医疗机构）：_______签字（或盖章）：_______签字（或盖章）：_______签订日期：_______签订日期：_______十一、附件附件一：手术风险评估表附件二：手术费用明细表附件三：知情同意书附件四：患儿病历资料附件五：乙方医疗资质证明附件六：手术医生执业资格证书附件列表：1.附件一：手术风险评估表2.附件二：手术费用明细表3.附件三：知情同意书4.附件四：患儿病历资料5.附件五：乙方医疗资质证明6.附件六：手术医生执业资格证书法律名词及解释：1.法定代理人：指依法代理无民事行为能力人或限制民事行为能力人进行民事法律行为的人。2.手术风险：指手术过程中可能出现的麻醉风险、手术切口感染、术后出血、术后并发症等不良后果。3.知情同意：指在医疗过程中，医生向患者或其法定代理人详细解释治疗方案、手术风险等信息，并取得其同意进行治疗的法律行为。4.手术并发症：指手术过程中或手术后出现的与手术直接相关的不良反应或疾病。5.费用结算：指根据乙方的收费标准，甲方支付手术费用、住院费用、药品费用等，乙方提供详细的费用清单，并开具正规发票。6.违约责任：指当一方违反合同约定时，应承担的法律责任。7.争议解决：指当甲乙双方就合同发生争议时，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。实际执行过程中可能遇到的相关问题及注意事项：1.信息提供不真实：甲方应如实向乙方提供患儿的病史、过敏史、家族病史等相关信息，并确保所提供信息的真实性。2.手术风险认识不足：甲方应充分了解并承担手术风险，包括但不限于麻醉风险、手术切口感染、术后出血、术后并发症等。3.费用结算争议：甲乙双方应明确乙方的收费标准，并在手术完成后，乙方向甲方提供详细的费用清单，甲方支付费用后，乙方应开具正规发票。4.违约责任认定：当一方违反合同约定时，应承担相应的法律责任。在实际执行过程中，应明确违约行为的认定标准和责任范围。5.争议解决途径：甲乙双方应友好协商解决争议；协商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。在实际执行过程中，应注意保留相关证据，以便在争