肠易激综合征的诊断和治疗

关于肠易激综合征的诊断和治疗肠易激惹综合征(IBS)

功能性疾病?

动力性疾病?第2页,共60页，2024年2月25日，星期天

IBS定义：

是一组以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病。

第3页,共60页，2024年2月25日，星期天存在消化症状缺乏器质性疾病的证据两个概念:

FGID同时存在动力和感觉异常与脑肠轴调节障碍相关FGID并不是一种单一疾病，而是以生物-社会-心理的综合模式引起发病功能性胃肠疾病新概念(FGID)第4页,共60页，2024年2月25日，星期天从单一疾病生物心理社会模式

脑－肠轴研究临床检测技术飞速发展:改良胃肠动力检测法、恒压计的改进、脑功能影像学（PET）及标准化心理诊断法。功能性胃肠疾病新概念(FGID)第5页,共60页，2024年2月25日，星期天功能性胃肠病（FGIDs）分类D.功能性腹痛E.胰管胆管功能紊乱F.肛门直肠功能紊乱C.肠道疾病C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱Ａ.食管疾病B1功能性消化不良B2吞气症B3功能性呕吐B.胃十二脂肠疾病第6页,共60页，2024年2月25日，星期天功能性胃肠病症状之间的交叉IBS功能性便秘功能性腹痛功能性腹泻第7页,共60页，2024年2月25日，星期天胃肠动力疾病（DGIM）

曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。其临床表现为胃肠功能障碍伴有／或不伴有器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）。第8页,共60页，2024年2月25日，星期天胃肠动力疾病（DGIM）新概念：

神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病.新认识：

“神经胃肠病学”动力障碍病理机制症状诊断异常运动模式诊断第9页,共60页，2024年2月25日，星期天功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病

功能性胃肠病

胃肠动力病

无形态结构异常以症状作为诊断依据

有形态结构异常以动力异常为诊断依据

按部位分类非特异性动力异常

按神经损伤部位分类特异性动力异常

炎症、社会心理因素等形态学检测必备

神经胃肠病学动力学检测必备第10页,共60页，2024年2月25日，星期天与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病包括排便习惯改变（腹泻/便秘）、粪便性状异常（稀便、粘液便/硬结便）、腹痛及腹胀等临床表现的症侯群持续存在或间歇发作无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢等异常）证据。功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征第11页,共60页，2024年2月25日，星期天人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。西方国家统计，门诊患者每千人中占10.6人人群总体患病率为5-25%我国IBS流行病学报告:

符合Manning标准IBS检出率为7.01%符合罗马标准IBS检出率为0.82%男女比为1:1.3～2.6多见于18～40岁脑力劳动者患病率高于其他职业城市人群患病率高于郊区临床实践估计，IBS患者占消化门诊量的1/4～1/3

功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，AgreusChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.IBS流行病学第12页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS：一个全球性问题日本25%中国23%新加坡4%新西兰17%澳大利亚12%瑞典13%丹麦15%荷兰9%英国22%尼日利亚30%秘鲁18%美国15%功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，Agreus第13页,共60页，2024年2月25日，星期天

就诊次数比正常人高63%每年的病假天数比正常人多(平均为5.5天：3.1)进行腹部手术人数比正常人多32%（胆囊手术率是正常人的2-3倍）是即感冒之后的第二大的常见疾病美国每年500万人因IBS就诊，花费为80亿USD法国IBS患者每年直接医疗费756欧元=II型糖尿病花费欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析。2001IBS的危害第14页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS(n=877)美国一般人群(n=2474)GERD(n=516)糖尿病患者(n=541)SF-36刻度积分

IBS组与其它组比较p<0.001GralnekIMetal.Gastroenterology2000;119:654.0100躯体躯体功能躯体情绪健康情绪健康精力缺乏社会一般健康功能受限疼痛状态受限疲劳活动问题IBS对生活质量的影响第15页,共60页，2024年2月25日，星期天0 10 20 30 40 50 60 70 80%BasedonLandmarkStudyinUS;n=696其他更早的起床需要更多的时间如厕十分关心厕所的所在避免集体活动IBS对生活方式的影响第16页,共60页，2024年2月25日，星期天直接和间接IBS费用高达：$30亿间接费用$20亿（2000年）1直接费用$10亿（1999年）21.AGABurdenofIllnessStudy,2001.2.Martinetal,AmJManCare2001;S268–75.IBS费用：美国第17页,共60页，2024年2月25日，星期天Northcuttetal.Gastroenterology1999;116:A1036腹痛/腹部不适排便急迫腹胀粘液便l排便次数参数患者数36%28%12%1%22%20016012080400最困扰患者的IBS症状第18页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS症状特点A腹痛96%B胃肠胀气85%

C排便规律85%A+B+C70%

D腹泻和便秘65%

E硬块状76%

Kruisw,ThiemeCH..Weinzierl’M,etal.diagmosisscerefortheirritabieboalelsyndrome.Gastroienterology1984,87:1

第19页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS肠外表现发生率0153045607530-50>5067（%）头痛排尿困难腰背痛食管症状50袁耀宗（2002）：肠易激综合征上海科学技术出版社。第20页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS分型腹泻型(D-IBS)：以腹泻为主便秘型(C-IBS)：以便秘为主交替型(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现第21页,共60页，2024年2月25日，星期天

IBS病人器质性疾病的发病率器质性疾病IBS普通人群炎症性肠病0.51-0.98%0.3-1.2%结直肠癌0-0.51%0-6%腹腔疾病4.67%0.25-0.5%胃肠道感染0-1.5%甲状腺疾病6%5-9%乳糖吸收障碍22-26%25%第22页,共60页，2024年2月25日，星期天肠易激综合征的发病机制第23页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS是一种多因素影响的疾病状态动力因素社会心理因素内脏感觉因素IBS内脏敏感性增加动力异常分泌异常腹痛腹胀大便习惯改变(便秘和腹泻)第24页,共60页，2024年2月25日，星期天按照病理生理机制定义IBS5-HT介导内脏敏感性及肠动力脑-肠轴的作用内脏痛觉过敏动力失调精神失常纤维素缺乏195019601970198019902000第25页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS病理生理机制运动功能障碍：感觉功能障碍：胃肠激素（如：5-HT）的作用心理社会因素其他机制：－脊髓神经信息处理过程变化－炎症－肠道顺应性损伤第26页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS病理生理机制：运动功能障碍假说胃肠动力学异常结肠对食物的时相反应延长、增强结肠运动呈现不协调的异常状态集团性收缩的发生率增加集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999第27页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS中改变的肠动力低动力肠运动高动力便秘型IBS腹泻型IBS便秘腹泻第28页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans第29页,共60页，2024年2月25日，星期天结肠无力患者结肠钡灌相《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans第30页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS病理生理机制：感觉功能障碍假说内脏感觉异常对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著90％IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999第31页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS的病理发生机制:内脏高敏感性改变了的知觉异常的平滑肌活动异常的中枢神经感觉过程异常的胃肠机械性感受器感觉异常的中枢神经运动控制第32页,共60页，2024年2月25日，星期天心理－社会因素与IBS心理社会关键因素生活应激心理状态对应能力社会支持IBS临床表现及结局袁耀宗（2002），肠易激综合征：P50－51，上海科学技术出版社第33页,共60页，2024年2月25日，星期天肠道顺应性异常IBS发病机制小结心理社会因素脊髓信息处理异常腹痛、腹胀、排便习惯改变内脏感觉异常肠道动力异常炎症其他因素HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999CollisSM,etal.Balliere’sClinGastroenterol.1999

袁耀宗（2002），肠易激综合征：P8－48，上海科学技术出版社第34页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS的诊断标准

●

Manning标准（1978年）

●Kruis标准（1984年）

●RomeⅠ标准（1990年）

●

RomeⅡ标准（1999年）

●

RomeⅢ标准（2006年）

(诊断IBS应排除器质性病变)

第35页,共60页，2024年2月25日，星期天国外最常用哪种诊断标准？Rome 临床试验研究者Manning 专科医生ABC 全科医生第36页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS诊断标准

IBSRomeⅠ(1986.12届国际会议)

症状持续或反复发作至少3个月伴腹痛或腹部不适

（1）

排便后消失，和/或

（2）

合并有大便次数的改变，和/或

（3）

合并有大便质地的改变及

排便异常至少在1/4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者

（1）

排便次数改变（此处指每日解便多于3次或每周少于3次

（2）

大便性状改变（块状/硬结或松散状/水样大便）

（3）

排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）

（4）

排粘液便

（5）

饱满或腹胀

X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变

第37页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS诊断标准

IBSRomeⅡ(1999)

症状持续或反复发作在过去12个月内至少存在12周（不一定连续）

腹痛或腹部不适同时伴以下3条中2条者

（1）便后消失，和/或（2）合并有大便次数的改变，和/或（3）合并有大便质地的改变及

排便异常至少在1/4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者（1）排便次数改变（此处指每日解便多于3次或每周少于3次（2）

大便性状改变（块状/硬结或松散状/水样大便）（3）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）（4）排粘液便（5）饱满或腹胀

X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变

第38页,共60页，2024年2月25日，星期天RomeⅢ标准:反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:1.排便后症状缓解。2.发作时伴有排便频率改变。3.发作时伴有大便性状(外观)改变。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。**不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。第39页,共60页，2024年2月25日，星期天腹痛/腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变<40岁;无报警症状治疗，随访>40岁,或无报警症状检查阴性治疗，随访器质性疾病治疗报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能

性疾病解释的症状和体征。中国肠易激综合征诊治共识第40页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS的亚型

D-IBS（腹泻为主）C-IBS（便秘为主）A-IBS（腹痛为主）

(亚型的分类并未在RomeⅡ中得到认可)

第41页,共60页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断乳糖吸收不良膳食引起的小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气肠寄生物和梭菌层所致腹泻消化道肿瘤肠道炎症结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘第42页,共60页，2024年2月25日，星期天伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与IBS鉴别的疾病《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans第43页,共60页，2024年2月25日，星期天从循证医学的角度看肠易激综合征的治疗第44页,共60页，2024年2月25日，星期天

ＩＢＳ的治疗迄今无重大突破性进展,目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效。且病因、病理生理、自然史和临床表现因人而异。故应以个体化治疗为原则,采用因人、因时的综合性治疗措施。对于轻度ＩＢＳ,建立良好的医患关系,对消除应激十分重要。第45页,共60页，2024年2月25日，星期天IBS治疗现状及难度IBS病程反复迁延，反复发作，难以预防发病机制复杂，需发展有效治疗重度IBS需要抗焦虑抑郁治疗需要诊疗指南和合理用药多种症状的治疗疗效的判断第46页,共60页，2024年2月25日，星期天治疗一般治疗饮食治疗心理治疗药物治疗中医中药治疗分型治疗分级治疗第47页,共60页，2024年2月25日，星期天一般治疗认识本病的慢性特点和病人不会完全消除症状的事实，会防止不现实的期望。对表现有躯体化障碍的病人来说，最初关于需减少检查和手术的讨论也是很重要的，这样，可避免因不必要的手术带来的严重病痛。这些最初的交流接触使病人和医师都能明确了解疾病的详细内容。之后，就可通过对症状和体征的详细描述教育病人．提醒他在何时何种情况下会发生。

第48页,共60页，2024年2月25日，星期天饮食治疗饮食治疗明确饮食习惯与症状的关系，避免或减少下列食品：①可能的敏感食品（因人而异）；②产气食品，如奶制品、豆类、卷心菜、洋葱、葡萄干等；③高脂肪食品；④果糖和山梨醇的食物、饮料或药物。高纤维食物（如麦新等）能增加粪量，加速肠道转运，可改善便秘型IBS的便秘症状，但亦有报道认为其可加重症状（如腹胀和腹部不适）；合成的纤维素添加剂（如甲基纤维素和车前草制品），较天然纤维食品有更好的可溶性，可能较少引起腹胀或更有效。第49页,共60页，2024年2月25日，星期天心理治疗对IBS病人的心理社会评价，可以帮助医师获得对病人的社会心理环境、疾病意识和行为的了解，从而对他们的精神状态做出较谨慎的评估。这可以避免在医患关系进展中产生障碍。对有心理障碍的IBS病人应鼓励其建立合理、规律的生活方式，向其介绍有关的胃肠道解剖及生理学知识，使之了解有关IBS的病理生理学科普知识，正确认识自己所患疾病的良性本质，树立对治疗的信心。第50页,共60页，2024年2月25日，星期天

药物治疗

●

纤维素治疗C-IBS

●抗腹泻剂治疗D-IBS

●

解痉剂治疗A-IBS

●5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂

●钙拮抗剂

●抗抑郁治疗●中医中药第51页,共60页，2024年2月25日，星期天药物治疗

5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂

代表药物：替加色罗（泽马可）作用：调节胃肠动力和内脏感觉适应症：A-IBSC-IBS第52页,共60页，2024年2月25日，星期天药物治疗

钙拮抗剂

作用机理：调节胃肠道活动的所有机制的“最后共同途径”是钙通道的激活，故钙拮抗剂可改善平滑肌痉挛，常用于治疗IBS的痉挛性腹痛（A-IBS）。第53页,共60页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂传统钙拮抗剂的局限性：

无选择性，在治疗条件下对心血管系统有影响

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