胆胆石症护理查房实习生

关于胆胆石症护理查房实习生内容1、病例介绍2、护理诊断或问题3、护理目标4、护理措施5、护理效果6、健康教育7、出院指导第2页,共24页，2024年2月25日，星期天1、病例介绍（1）外一科，55床，滕永连，男，76岁，住院号561030，桂林全州人因‘上腹胀痛5天’于2015年06月19日16时03分入院。病例特点：1、老年男性，急性起病。2、患者自诉5天前无明显诱因下出现上腹胀痛，疼痛无加剧，无放射痛，无恶心，无呕吐，无畏寒、发热、乏力、无咳嗽、咳痰、无呼吸困难，无腰痛、血尿等不适，觉小便色黄，未予以治疗，今日腹痛较前加重，今日为进一步治疗至我院，门诊B超提示：1.胆囊结石。2.胆囊壁增厚。3.肝内外胆总管扩张。拟“腹痛查因、胆石症并胆囊炎”收入院。第3页,共24页，2024年2月25日，星期天1、病例介绍（2）自患病以来精神、食欲、睡眠可，大便正常，小便黄，体重未见明显改变。3.既往史：否认心脏病、高血压病、糖尿病史，否认肺结核、伤寒等疾病，否认失误及药物过敏史。4.查体：T:36.9,P：62次/分，R：20次/分，BP：121/65mmHG，其他系统回顾无异常，腹平软，未见肠型及肠蠕动波，无反跳痛，剑突下及右上腹明显，无反跳痛，肝区、双肾区无叩痛。、移动性浊音阴性，肠鸣音正常。5.辅查：2015-06-19我院门诊B超：1.胆囊结石并急性胆囊炎。2.肝内外胆管扩张。第4页,共24页，2024年2月25日，星期天1、病例介绍（3）第5页,共24页，2024年2月25日，星期天第6页,共24页，2024年2月25日，星期天一：病情介绍：55床滕永连，男，76岁，住院号561030，桂林全州人因‘上腹胀痛5天’于2015年06月19日16时03分入院。病例特点：1、老年男性，急性起病。2、患者自诉5天前无明显诱因下出现上腹胀痛，疼痛无加剧，无放射痛，无恶心，无呕吐，无畏寒、发热、乏力、无咳嗽、咳痰、无呼吸困难，无腰痛、血尿等不适，觉小便色黄，未予以治疗，今日腹痛较前加重，今日为进一步治疗至我院，门诊B超提示：1.胆囊结石。2.胆囊壁增厚。3.肝内外胆总管扩张。拟“腹痛查因、胆石症并胆囊炎”收入我科。自患病以来精神、食欲、睡眠可，大便正常，小便黄，体重未见明显改变。3.既往史：否认心脏病、高血压病、糖尿病史，否认肺结核、伤寒等疾病，否认失误及药物过敏史。4.查体：T:36.9,P：62次/分，R：20次/分，BP：121/65mmHG，其他系统回顾无异常，腹平软，未见肠型及肠蠕动波，无反跳痛，剑突下及右上腹明显，无反跳痛，肝区、双肾区无叩痛。、移动性浊音阴性，肠鸣音正常。5.辅查：2015-06-19我院门诊B超：1.胆囊结石并急性胆囊炎。2.肝内外胆管扩张。第7页,共24页，2024年2月25日，星期天拟定手术名称：胆囊切除术+胆总管切开取石术第8页,共24页，2024年2月25日，星期天术前护理诊断1、焦虑、恐惧：与担心术后预后情况有关2、知识缺乏：对疾病的不了解有关第9页,共24页，2024年2月25日，星期天术后护理诊断1.舒适状态改变：与术后切口疼痛及留置多种引流管有关有关2.有引流管异常的危险：管道脱离或堵塞3.有坠床的危险：与术后麻醉未完全苏醒有关4.生命体征改变:与术后机体反应或切口感染有关5.营养失调:与禁食有关6.潜在并发症：感染(口腔、皮肤、尿路)7.潜在并发症：便秘8.潜在并发症：下肢深静脉血栓第10页,共24页，2024年2月25日，星期天护理问题潜在并发症：1、感染2、术后大出血3、胆瘘第11页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施病情观察：1.记录出入量：尤其是T管引流量2.记录患者生命体征，尤其患者体温变化情况。3.观察伤口有无渗血、渗液、胸闷、呼吸困难等。第12页,共24页，2024年2月25日，星期天第13页,共24页，2024年2月25日，星期天第14页,共24页，2024年2月25日，星期天第15页,共24页，2024年2月25日，星期天第16页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施有效缓解疼痛1.采取半卧位，以利于有效引流，降低腹壁张力，减轻患者切口疼痛。2.禁食，防止胃内容物漏出，加重腹痛和病情。3.持续胃肠减压，减少胃内容物的刺激。4.镇痛镇静，嘱深呼吸、听音乐等以分散注意力，剧烈者遵医嘱使用止痛药。最好选用夜间注射，可以止痛的同时又可以令病人好好休息。第17页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施营养失调1.静脉输液，维持水、电解质平衡，可适当给予胶体。2.查看患者是否有低钾表现，包括：A四肢乏力B心率、脉率增快。第18页,共24页，2024年2月25日，星期天T管的护理1.妥善固定2.保持通畅3.注意观察引流量及性状：观察记录量、颜色、性质，及时更换引流袋。正常引流液是墨绿色的，质地清亮。量是300-500ml，术后引流量从少到多再到少，T管一般留置7-14天，先夹管24小时，观察生命体征是否正常有无腹痛，寒战，夹闭后有无再次黄疸，若出现上述症状，立即报告医生处理。同时胆囊造影看是否通畅。如没有上述症状，即可考虑拔管。第19页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施胃管护理1.妥善固定、引流通畅2.每日给病人做口腔护理保持口腔清洁无臭味3.观察记录量、颜色、性质，及时换袋，胃管在肠蠕动恢复，肛门排气以后拔除第20页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施减轻焦虑、恐惧心理1.耐心解释病情，关心安慰病人，加强与病人交流2.介绍治疗全过程，介绍切除治疗的必要性及术后相关性3.理解和同情病人，不谈病情的严重性，鼓励说出心中感受，及时给予帮助4.现身说教法，接受病区同种病人的成功案例第21页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施1.体位：麻醉清醒后取半卧位2.病情观察：生命体征检测；3.防治感染：a.应用抗菌药b.遵循无菌操作原则c.拔除胃管后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食第22页,共24页，2024年2月25日，星期天饮食护理术后3-5天肛门排气后可进食少量的温水，如无不是可过渡到流质饮食即喝些米汤，然后再到半流质饮食，软食面条等，无不适可进