胰岛素泵临床使用

关于胰岛素泵临床使用内容胰岛素泵治疗的基本原理胰岛素泵治疗的临床优势胰岛素泵的临床适应症胰岛素泵的剂量设定和调节第2页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵的基本原理第3页,共82页,2024年2月25日，星期天正常生理状态下自身胰岛素分泌模式基础状态:分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时:停止分泌第4页,共82页,2024年2月25日，星期天生理状态下基础胰岛素分泌模式第5页,共82页,2024年2月25日，星期天正常进食后胰岛素分泌模式第6页,共82页,2024年2月25日，星期天糖尿病患者全天血糖图示糖尿病患者全天血糖图示第7页,共82页,2024年2月25日，星期天

胰岛素泵给药特点胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素第8页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵的基本原理模拟胰岛β细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌第9页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素可以很方便地进行个体化设定以契合不同个体的要求胰岛素泵治疗的基本原理图示采用美敦力MiniMed胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大剂量释放胰岛素基础胰岛素释放基础率设定有助于预防黎明现象

双波™

注射以配合早午餐行走时设定临时基础率有助于预防低血糖晚餐大剂量减少基础率预防夜间低血糖胰岛素的单位第10页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵治疗的临床优势第11页,共82页,2024年2月25日，星期天CSII&MDICSII:胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵）MDI:每日多次注射第12页,共82页,2024年2月25日，星期天(短效胰岛素+中效胰岛素)的混合液(30R)在体内的作用模式第13页,共82页,2024年2月25日，星期天NPH胰岛素的作用模式第14页,共82页,2024年2月25日，星期天短效胰岛素在三餐前注射短效胰岛素在三餐前注射第15页,共82页,2024年2月25日，星期天注射注射注射注射胰岛素24小时12小时0小时

速效胰岛素正常胰岛素分泌来得时®超长效胰岛素联合速效胰岛素每天多次注射第16页,共82页,2024年2月25日，星期天

正常生理状态下自身胰岛素分泌模式第17页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵给药方式第18页,共82页,2024年2月25日，星期天普通的胰岛素针注射可能导致皮下蓄积表皮胰岛素皮下蓄积皮下脂肪肌肉层第19页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，很容易的避免由此引发的低血糖现象

严重低血糖的发生率减少85%

能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环第20页,共82页,2024年2月25日，星期天在皮下储备全天所需的胰岛素剂量胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度寄希望于每天都以同样的速度被利用常规注射方法血糖波动大，生活自由度差注射治疗的局限性（一）第21页,共82页,2024年2月25日，星期天中长效胰岛素的吸收差异最大可达52%，导致两天里同一时刻的血糖差异可能高达80%中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素需求量来自行调整剂量注射治疗的局限性（二）第22页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵临床适应症第23页,共82页,2024年2月25日，星期天内容初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用

DKA中胰岛素泵的应用第24页,共82页,2024年2月25日，星期天CSII用于新诊断的2型DM研究结论

短期胰岛素强化治疗可改善胰岛β细胞功能，使血糖很快达到正常水平可重建饮食控制和运动治疗对血糖控制的反应性可获较长的非药物治疗的血糖稳定期第25页,共82页,2024年2月25日，星期天2周的CSII治疗不但使伴明显高血糖的初诊2型糖尿病患者的血糖得到了良好控制，更使其胰岛B细胞功能得到了显著改善胰岛素第一时相分泌的恢复可能是短期CSII治疗能诱导长期血糖控制的原因之一DiabetesCare2004,27:2597-2602,结论（二）第26页,共82页,2024年2月25日，星期天内容初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用

DKA中胰岛素泵的应用第27页,共82页,2024年2月25日，星期天血糖控制不理想的2型糖尿病(HbA1c>8%)严重的胰岛素抵抗的患者发生反复、严重或无症状的夜间低血糖的患者已经开始一天二次以上胰岛素输注的患者，积极接受CSII的患者美敦力中国：已经购买胰岛素泵患者中，1型、2型患者比例各占50％。哪些2型糖尿病患者适合采用长期CSII治疗第28页,共82页,2024年2月25日，星期天内容初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用

DKA中胰岛素泵的应用第29页,共82页,2024年2月25日，星期天1型糖尿病儿童血糖难控制原因饮食运动不规律胰岛素用量小，难精确经常性病毒感染不会表述低血糖第30页,共82页,2024年2月25日，星期天T1DM发病率逐年升高每日多次皮下注射胰岛素（MDI）餐后高血糖夜间低血糖目前CSII国外已广泛用于儿童DM控制不佳第31页,共82页,2024年2月25日，星期天几乎所有的1型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗的指征DCCT研究证实CSII组与常规治疗组相比，HbA1c平均多下降1.7％胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用第32页,共82页,2024年2月25日，星期天结论使用简单，血糖控制好减少低血糖发作减轻痛苦，活动自由提高糖尿病患儿生活质量可作为儿童T1DM常规治疗随着价格下调，将有更多患儿获益中华儿科杂志,2000,38,494-496第33页,共82页,2024年2月25日，星期天内容初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用DKA中胰岛素泵的应用第34页,共82页,2024年2月25日，星期天妊娠孕妇全天胰岛素总量估计

第35页,共82页,2024年2月25日，星期天妊娠期间的血糖目标第36页,共82页,2024年2月25日，星期天孕妇胰岛素泵应用时应特别注意注射部位选择臀上部及上臂外部位输注使用短效胰岛素胰岛素量的计算怀孕期间平稳上升产后需要量急剧减少第37页,共82页,2024年2月25日，星期天结论(1)CSII治疗糖尿病妊娠更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率 减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率第38页,共82页,2024年2月25日，星期天结论(2)糖尿病妊娠必须严格进行血糖监测产后仍需监测血糖来进一步调整胰岛素剂量（由于激素水平的不断变化）使用胰岛素泵来模拟胰腺生理分泌是最快最安全的给药方式，但需密切监控血糖第39页,共82页,2024年2月25日，星期天内容初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用DKA中胰岛素泵的应用第40页,共82页,2024年2月25日，星期天内容初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用DKA中胰岛素泵的应用第41页,共82页,2024年2月25日，星期天CSII治疗DKA临床运用评价CSII治疗DKA能更好地控制血糖和酮症，尿酮转阴后未再出现阳性。CSII治疗DKA缩短了患者的住院时间，减轻了患者的经济负担。CSII治疗DKA，简单、方便、易于严格控制。第42页,共82页,2024年2月25日，星期天

胰岛素泵治疗适应症总结1型糖尿病患者2型糖尿病患者：重症、药物控制差者脆性、难治性糖尿病反复出现低血糖或黎明现象DKA孕前及孕妇择期手术和应激状态第43页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵剂量设定和调节第44页,共82页,2024年2月25日，星期天成年病人的一般控制目标：餐前：4.4-7.8mmol/l

餐后2小时：<10mmol/l

入睡前：5.6-7.8mmol/l

夜间3点：>5mmol/l若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：5.6-8.9mmol/l首先确定血糖控制目标第45页,共82页,2024年2月25日，星期天妊娠期间的血糖目标第46页,共82页,2024年2月25日，星期天监测血糖戴泵前三天建议要求测六－八次血糖：

早餐前BG早餐后2小时BG中餐前BG中餐后2小时BG晚餐前BG晚餐后2小时BG睡前BG凌晨3点BG第47页,共82页,2024年2月25日，星期天准备工作固定的饮食计划：在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食.第48页,共82页,2024年2月25日，星期天准备工作停用中效或混合胰岛素,选用短效或超短效胰岛素对于妊娠患者为保证胎儿健康选用短效胰岛素第49页,共82页,2024年2月25日，星期天准备工作选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少部位的定期更换其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm

第50页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵初始总量设定方法一

(体重法)患者体重低于标准体重10%：T＝体重（Kg）×0.5×80%患者体重是标准体重：T＝体重（Kg）×0.6×80%患者体重超重10%：T＝体重（Kg）×0.7×80%患者体重超重20%以上：T＝体重（Kg）×0.8×80%

同时考虑胰岛素抵抗

根据体重计算：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者;

一日总量(T)＝体重kg×（0.5┄0.8）×80%第51页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵初始总量设定方法二

(用泵前胰岛素用量参考法）根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量(T)＝用泵前胰岛素用量×80%根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳）一日总量(T)＝用泵前胰岛素用量或适当增加第52页,共82页,2024年2月25日，星期天

基础量/大剂量分配原则

50:50原则:

基础量/大剂量各占50%,适用于大多数成人糖尿病患者

40:60原则:

适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要摄入更多热量,40%用于基础率,60%用于餐前量。

对于特殊疾病状态下的糖尿病患者,根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例第53页,共82页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。六段法第54页,共82页,2024年2月25日，星期天

基础率设置分段方法

目前国内常用的一些方法:平均基础率法系数法6段法第55页,共82页,2024年2月25日，星期天

基础率设置方法(一)

平均基础率法第1天:

将基础量平均分配到24小时,设置平均基础率;第2—5天:

根据血糖情况进行基础率分段和剂量调整;一般可以分为3----6段：0:00－3:003:00－7:007:00－22:0022:00－0:00第56页,共82页,2024年2月25日，星期天基础率设置方法(二)

系数法根据正常人基础胰岛素分泌的峰时与谷时；综合考虑:

黎明现象、黄昏现象、夜间低血糖

将基础量直接分段为：六段0:003:009:0012:0016:0020:0024:00第57页,共82页,2024年2月25日，星期天R=24小时基础总量（u）24小时（h）（R表示平均每小时基础率）每日基础率设置方法(二)

系数法步骤一:计算R值第58页,共82页,2024年2月25日，星期天0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.6R1.2R1.0R0.9R1.1R0.8R0:003:009:0012:0016:0020:0024:00基础率设置方法(二)

系数法步骤二:导入系数第59页,共82页,2024年2月25日，星期天24小时六段法参考表（三）第60页,共82页,2024年2月25日，星期天基础率调整方法早餐后BG←午餐前BG午餐后BG←晚餐前BG晚餐后BG←睡前BG凌晨3AM←早餐前BG变化值>2.0mmol/L,调整该段基础量--------基础率调整的2.0原则第61页,共82页,2024年2月25日，星期天CSII调整基础量的原则（一）临床上基础率常从3－6段开始胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键成人初设基础量是胰岛素泵日用量的40-50%第62页,共82页,2024年2月25日，星期天调整基础量的原则（二）基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应以0.1/h的幅度变化（尤其对1型患者）60％患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为前一段基础量的1.5-2倍考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但低于黎明时分的基础率。第63页,共82页,2024年2月25日，星期天以下情况需要调整基础量月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率围手术期：具体情况具体分析合并其他用药：如强的松，需增加基础率第64页,共82页,2024年2月25日，星期天餐前大剂量的设定和调整第65页,共82页,2024年2月25日，星期天餐前大剂量调整原则基础量调整是餐前大剂量调整的基础;餐前大剂量第1天初始剂量三餐分配比例:

早餐:中餐:晚餐可为1/3:1/3:1/3餐前大剂量第2—5天调整方法:ICR法----碳水化合物系数法ISF法----胰岛素敏感系数法第66页,共82页,2024年2月25日，星期天餐前大剂量调整的3.0原则?第67页,共82页,2024年2月25日，星期天餐前大剂量调整---ISF法每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比，调整餐前量:

a.增高:>3mmol/L

增加餐前量

b.平衡:<3mmol/L之内不需调整餐前量

c.

减低:>3mmol/L

减少餐前量

-----餐前大剂量调整的3.0原则第68页,共82页,2024年2月25日，星期天根据碳水化合物的量来调整（一）计算碳水化合物的系数（ICR）（二）根据ICR，按照每餐摄入的碳水化合物的量来计算每餐所需的餐前大剂量。

（三）如需加餐，则根据摄入量CHO给予一个加餐前胰岛素大剂量。

给予睡前大剂量时应特别谨慎。

餐前大剂量调整---ICR法第69页,共82页,2024年2月25日，星期天碳水化合物系数

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)定义:1单位胰岛素涵盖的碳水化合物量ICR=450/500TDDTDD:每日胰岛素总量500法则(速效胰岛素，Lispro/Aspart)450法则(短效胰岛素，RI)第70页,共82页,2024年2月25日，星期天碳水化合物系数（ICR）

——500/450法则第71页,共82页,2024年2月25日，星期天确定ICR，需要比较：

餐前血糖与餐后2小时血糖在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐/碳水化合物含量较为固定的食物

ICR估算正确的表现：血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低，不超过3mmol/L

*请牢记：早、中、晚餐的ICR可能会有所不同确认/调整碳水化合物系数第72页,共82页,2024年2月25日，星期天大剂量调整需要考虑的要点