肾脏疾病总论

肾脏疾病总论

医院肾内科2567101112肾小球旁器

(Juxtaglomerularapparatus)

球旁细胞：即入球动脉的平滑肌在靠近血管极时衍化成的上皮样细胞，具有分泌肾素的功能。致密斑：在远端小管靠近血管极时，其紧靠小球一侧的上皮细胞由立方形转变为高柱状、排列紧密，这些增高的细胞在小管壁上形成一个椭圆形的隆起。球外系膜细胞：是位于血管附近、入球动脉与出球动脉之间的一群细胞。13141234肾脏的生理功能排泄代谢废物调节水、电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能肾脏生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管形成终尿重吸收：100%葡萄糖、氨基酸，90%碳酸氢根，70%H2O、NaCl等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能逆流交换机制、ADH的调节作用

肾分泌16肾脏的内分泌功能肾素-血管紧张素-醛固酮系统（升压）

肾素（本质为蛋白水解酶）血管紧张素转换酶

血管紧张素原ATI(肝脏产生、12肽)(肾小球球旁细胞产生)（十肽）肾、肺等部位中

氨基肽酶

ATⅡATⅢ（八肽）（七肽）

激肽释放酶小动脉扩张激肽原激肽肾内90%在皮质刺激PG释放

肾脏的内分泌功能激肽-前列腺素系统（降压）生成1，25—二羟维生素D3

肝25-羟化酶肾1-羟化酶VitD325-羟胆骨化醇1，25-二羟VitD3销毁和降解多肽类激素如胰岛素、PTH、胰高血糖素、生长激素、降钙素肾脏的内分泌功能[其它]分泌红细胞生成素EPO能刺激骨髓中红细胞集落形成单位分化成熟为红细胞肾脏病的常见临床表现尿量异常：少尿400ml/d、无尿100ml/d；尿色改变（血尿、洗肉水样尿等）排尿异常：尿频、尿急、尿痛、尿潴留浮肿、高血压、腰痛（不适）血尿、蛋白尿20肾炎的常见临床表现血尿：肉眼、镜下（RBC3/HP)蛋白尿：150mg/d；浮肿：颜面、双下肢；高血压：少尿：400ml/d；无尿：100ml/d；夜尿多：正常成人白天尿量：夜尿＝2:1；夜尿大于白天尿量血尿素氮、肌酐升高：21222324肾脏疾病的常见症状及检查血尿hematuria9正常人尿沉渣镜检红细胞0~偶见/HP镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞平均>3个/HP。肾小球源性血尿(多形型血尿)

：

多形性红细胞>70％非肾小球源性血尿(均一型血尿)：

红细胞多形型<50％

蛋白尿正常值尿蛋白定性试验是阴性正常成人尿蛋白定量上限是150～200mg/d正常成人尿白蛋白定量上限是30mg/d26蛋白尿的分类肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿偶然性蛋白尿或假性蛋白尿功能性蛋白尿体位性蛋白尿27肾小管性蛋白尿尿蛋白组分特点:以小分子量蛋白为主，常有尿β2-MG、溶菌酶增多；尿白蛋白正常或轻度增多尿蛋白定量常1g／d以下，很少＞2g／d定性±～++之间临床意义:各种原因所致的肾小管、间质损害28混合性蛋白尿肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿，具有上述两种蛋白尿的特点。29溢出性蛋白尿产生条件：血中有异常蛋白质产生增多，而这些小分子蛋白质可经肾小球滤出，并超过肾小管的重吸收能力。尿蛋白组分特点：尿蛋白定性为+～++。但是轻链（凝溶蛋白）肾病排泌可＞3g/24h。临床意义：浆细胞病急性血管内溶血急性肌肉损伤30尿蛋白成分：

肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质。以T-H蛋白为主要成分。尿蛋白定量：定性试验常为±～+，定量在0.5～1g/24h之间。临床意义：在肾脏疾病如炎症、中毒时排出量增多，易成为管型的基质和结石的核心。组织性蛋白尿31由于尿内混有大量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性肾以下泌尿系疾病如膀胱炎、尿道炎症、出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性偶然性蛋白尿或假性蛋白尿32功能性蛋白尿由剧烈运动、发热、受寒或精神紧张等因素引起肾小球内血流动力学改变而出现，去除这些因素后可消失。尿蛋白定性不超过+，定量不超过0.5g／24h，常为一过性蛋白尿。

体位性蛋白尿长时间保持直立或脊柱前凸位置时出现的蛋白尿多见于青少年生理性蛋白尿33肾脏病常用的检查（1）尿液分析：pH；隐血（血红蛋白）；尿糖；尿蛋白；白细胞；亚硝酸盐；尿酮体尿比重：1.010尿镜检：RBC0-3/HPF；WBC0-5/HPF；尿管型、结晶；24小时尿蛋白定量（150mg/d）34肾脏病常用的检查（2）血BUN、Cr、UA；肾脏的影像检查：B超、CT、DSA肾脏的滤过功能检查：SPECT肾活检：病理诊断35肾脏疾病的常用检查肾功能试验：Scr、Bun、Ccr、eGFR：肾小球滤过功能

对氨马尿酸清除率：肾血浆流量酚红排泄试验：近端小管分泌功能

浓缩稀释试验或尿血渗透浓度比：远端小管重吸收水分的功能

11123738RenalInfarctioninaPatientWithSpontaneousDissectionofSegmentalArteries:Diffusion-WeightedMagneticResonanceImaging39原发性肾小球疾病的临床分型急性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征隐匿性肾小球疾病肾病综合征40原发性肾小球疾病的病理改变和分型(一)微小病变型肾病(二)局灶一节段性病变1.局灶一节段性增殖性肾小球肾炎2.局灶一节段性坏死性肾小球肾炎3.局灶一节段性肾小球硬化41原发性肾小球疾病的病理改变(三)弥慢性肾小球肾炎1.膜性肾病2.弥漫增殖性肾炎(1)系膜增殖性肾炎(2)毛细血管内增殖性肾炎(3)系膜毛细血管性肾炎(膜增殖性肾炎Ⅰ型及Ⅲ型)(4)致密沉积物肾炎(膜增殖性肾炎Ⅱ型)(5)新月体性肾小球肾炎3.硬化性肾炎42434445MN46MS系膜增生47MP膜增生48endocapillaryproliferation毛细血管内增生49cellularcrescent新月体

50急性肾小管坏死，PASM染色51急性过敏性间质性肾炎PASM染色52薄基底膜肾病EM铅-铀双染5354肾脏疾病的诊断应尽可能包括:病因诊断（如原发性或继发性）部位诊断（如小球、小管、间质或血管病变）病理诊断功能诊断（如对慢性肾脏病进行功能分期）慢性肾功能不全的分期肾功能不全代偿期：GFR50-80ml/min,Scr133-177μmol/L肾功能不全失代偿期：GFR50-20ml/min,Scr178-442μmol/L肾功能衰竭期：GFR20-10ml/min,Scr443-707μmol/L尿毒症期或肾衰终末期：GFR<10ml/min,Scr≥707μmol/L

血尿素氮易受多种因素影响，不能作为慢性肾功能不全分期的依据。56慢性肾脏病（CKD）的定义及分期

（2002年美国K/DOQI）CKD的定义：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降。表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤的证据57慢性肾脏病（CKD）的定义及分期

（2002年美国K/DOQI）CKD的分期分期描述肾小球滤过率（ml/min）1肾功能正常≥902肾功能轻度下降60-893肾功能中度下降30-594肾功能重度下降15-295肾衰竭＜1558去除病因抑制免疫性疾病的免疫炎症反应对症处理：如降压、利尿、纠正代谢紊乱控制感染替代治疗肾脏疾病的治疗原则

防治慢性肾脏病进行性发展的

基本策略

一级预防（Primaryprevention）即对已有的肾脏疾病（如慢性肾小球肾炎、狼疮性