护理不良事件-1课件

2016年2月24日护理不良事件-1

是指患者在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，凡在住院期间发生的跌倒、给药错误、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。一、事件定义护理不良事件-1YOURSITEHEREText2Ⅲ级事件Ⅱ级事件Ⅳ级事件未造成后果的事件不良后果事件二、不良事件等级Ⅰ级事件隐患事件警告事件护理不良事件-1不良事件等级划分Ⅰ级事件——非预期的死亡，或是非疾病自然过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件——虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件——由于及时发现错误，未形成事实。护理不良事件-1护理过程中未能防范的差错或设备故障造成的伤害。不可预防的不良事件可预防的不良事件正确的护理行为造成的不可预防的伤害。三、护理不良事件的分类护理不良事件-1护理不良事件的分类（50项）用药错误：错用药、多用药、漏用药。输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。医嘱错误：执行错误或遗漏。其他：医疗器械或设备、院内感染、门诊、保卫、工务人员等相关事件。不良事件报告跌倒滑倒坠床压疮危急值报告护理不良事件-1四、不良事件发生的原因护理不良事件-1原因分析1查对制度不严不严格执行医嘱3药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程、护理分级制度5不严于职守，责任心不强，缺乏经验护士消极倦怠，与医生、患者缺乏交流62护理不良事件-1护理不良事件上报程序1、严重不良事件（Ⅰ.Ⅱ级），当事人立即报告护士长、科主任，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于12小时内填报《护理不良事件报告单》。2、一般不良事件（Ⅲ.Ⅳ级），当事人及时报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写护理部意见并反馈回科室；每季度将护理不良事件汇总分析后报送医院指定部门护理不良事件-1报告形式口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、护理部口头报告事件情况。

123书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告表》上报护理部。网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告表》电子表格，以电子邮件形式报告。护理不良事件-1护理不良事件的防范及处理1、有护理风险防范管理制度，对护理质量定期进行分析及改进。2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等不得擅自涂改、销毁。

护理不良事件-1护理不良事件的防范及处理4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论、分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。护理不良事件-1护理不良事件报告的意义从错误中学习是患者安全的第一步

通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障患者安全。不良事件是挖掘错误的重要资源

不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。主动报告是错误浮出水面的重要途径