乳腺癌的治疗原则

乳腺癌的治疗原则乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。（一）复发转移乳腺癌药物治疗【药物治疗原则】1．复发转移乳腺癌药物治疗需要考虑既往辅助治疗曾用药物、术后无瘤间期、是否存在有症状的内脏转移。要获取病理学诊断和肿瘤组织性激素受体（ER/PR）和人表皮生长因子受体（Her-2）状态，尽可能对复发转移病灶进行活检，重新检测ER、PR和HER-2。2．有影像学明确诊断骨转移的患者，应该首先给予双膦酸盐治疗，可以和其他抗肿瘤药物合用。3．连续3种化疗方案无缓解或ECOG体力状态评分≥3的复发转移乳腺癌，建议给予最佳支持治疗或临床试验。【适应范围和治疗目标】1．内分泌治疗适用于全身疾病的复发转移性乳腺癌，激素受体（ER和/或PR）阳性，骨、软组织、或没有症状的内脏转移。2．化学治疗适用于激素受体阴性、疾病进展迅速、有症状的内脏转移的患者，或即使激素受体阳性但内分泌治疗无效的患者。3．靶向Her-2的曲妥珠单抗适用于HER-2阳性患者，通常联合化疗或内分泌药物治疗。复发转移乳腺癌治疗目标是减轻肿瘤相关症状，改善生活质量，延长生命。【药物临床应用】1．复发转移乳腺癌内分泌治疗可以选择阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制剂(Aromataseinhibitor,AI)，三苯氧胺（Tamoxifen,TAM）、托瑞米芬和氟维司群等抗雌激素药物，醋酸甲地孕酮和甲羟孕酮等孕激素类药物。2．复发转移乳腺癌内分泌药物的临床应用原则：绝经后TAM治疗失败的患者首选AI治疗；AI失败的患者，可选择孕激素或氟维司群；非甾体类AI（阿那曲唑或来曲唑）治疗失败的患者，可选甾体类AI（依西美坦）、孕激素或氟维司群；既往未曾接受过抗雌激素治疗者仍可选择TAM或托瑞米芬。绝经前TAM辅助治疗失败，可以在有效的卵巢功能抑制后参见绝经后患者内分泌治疗原则。3．复发转移乳腺癌化疗可选择蒽环类药物（阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉素）、紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇、纳米白蛋白紫杉醇）、抗代谢药（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、吉西他滨）、长春碱（长春瑞宾）、烷化剂（环磷酰胺、塞替派）和顺铂、卡铂、丝裂霉素、依托泊苷等药物。4．复发转移乳腺癌化疗药物临床应用原则：辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者，首选蒽环类联合紫杉类的AT方案，部分用过但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用；蒽环类辅助治疗失败患者，可选择的方案有XT（卡培他滨联合多西紫杉醇）和GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案；紫杉类治疗失败的患者，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗。5．蒽环类化疗失败的HER-2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇。紫杉类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。HER-2同时激素受体（ER/PR）阳性绝经后转移性乳腺癌，可以用曲妥珠单抗联合AI。（二）可手术乳腺癌术后抗肿瘤药物治疗【药物治疗原则】1．可手术乳腺癌治疗在外科手术后，根据不同情况给予术后预防复发转移的辅助放疗、化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。2．需要辅助化疗的患者应在术后2-4周内开始化疗。按St.Gallen国际专家共识的复发转移风险分低危、中危和高危，给予不同化疗方案。辅助化疗要强调标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗周期数。3．术后辅助内分泌治疗应在完成辅助化疗后开始，TAM可用于绝经前、后患者，但AI必须在明确判定患者绝经后开始使用。4．靶向Her-2辅助治疗的适应证是Her-2阳性，即免疫组化Her-2(+++)或荧光原位杂交（FISH）阳性。【适应范围和治疗目标】1．术后辅助化疗适用于术后腋窝淋巴结阳性的患者；腋淋巴结阴性但至少有以下复发转移危险因素之一的患者，如术后病理（pT）＞2cm、病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、ER和PR阴性、HER-2阳性、年龄小于35岁。2．辅助内分泌治疗适用于那些内分泌反应性（Endocrineresponsive）患者,即肿瘤组织ER和或PR阳性(>1%细胞表现为阳性染色)。3．靶向Her-2辅助治疗的适应证是Her-2阳性患者，即肿瘤组织免疫组化Her-2(+++)或荧光原位杂交（FISH）阳性。辅助治疗目标降低术后复发转移风险，改善无瘤生存期，延长总生存期。【药物临床应用】1．需要化疗的中低危患者可以选择：4个周期AC（EC）或4周期TC化疗。腋结阴性的中危患者可以选择：4周期TC、6周期FAC（FEC）、4周期AC序贯、4周期T(紫杉类)。Her-2阴性的中高危患者可以选择：AC→P1(紫杉醇周疗)或D3（多西紫杉醇三周方案），FEC×3→T×3，TAC；也可以采用每两周一次的剂量密集化疗，即ddAC×4→ddT×4。2．绝经后激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：术后5年AI；已经服用2－3年TAM的患者，可以换用AI用满5年内分泌治疗，或者可以再换用5年AI；已经服用5年TAM的患者,可后续强化使用5年AI;各种原因不能承受AI的患者，仍然可以用5年TAM。3．绝经前激素受体阳性患者可以选择：5年TAM；先用2－3年TAM，进入绝经期改用AI。如果2－3年TAM后依然未绝经，可以继续使用TAM至5年，如5年后进入绝经期，再行后续强化治疗。对部分不适合用TAM治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑有效的卵巢功能抑制后，参见绝经后女性的原则，选择使用AI作为辅助治疗。4．Her-2